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DESCRIPCION
Abciximab
es el fragmento Fab del anticuerpo monoclonal quimérico 7E3. Está dirigido
contra el receptor de glicoproteína GPIIb/IIIa (aIIb b3) localizado
en la superficie de las plaquetas humanas.
Mecanismo de acción: Abciximab
inhibe la agregación plaquetaria, evitando la unión del fibrinógeno,
del factor von Willebrand y de otras moléculas adhesivas a las zonas
del receptor GPIIb/IIIa en las plaquetas activadas. Abciximab también
se une al receptor de vitronectina (aVb3) encontrado en las plaquetas
y en las células endoteliales. El receptor vitronectina media en las
propiedades procoagulantes plaquetarias y en las propiedades proliferativas
del endotelio de la pared vascular y de las células musculares lisas.
Dada su
especificidad dual, el abciximab bloquea el desencadenamiento de la
generación de trombina que sigue a la activación plaquetaria, de forma
más eficaz que los agentes que inhiben exclusivamente el GPIIb/IIIa.
La administración
intravenosa a humanos de dosis únicas en bolo de abciximab entre 0,15
mg/kg a 0,30 mg/kg produjo una rápida inhibición dosis dependiente de
la función plaquetaria, determinada ex vivo por la agregación plaquetaria
en respuesta a adenosina difosfato (ADP) o por la prolongación del tiempo
de hemorragia. A las dos horas de la inyección de las dosis más altas
(0,25 y 0,30 mg/kg), más del 80% de los receptores GPllb/llla fueron
bloqueados, y la agregación plaquetaria en respuesta a 20 mM de ADP
fue casi abolida. La mediana del tiempo de hemorragia aumentó a más
de 30 minutos con ambas dosis en comparación al valor basal, que era
de aproximadamente 5 minutos. Se seleccionó como objetivo de eficacia
farmacológica un nivel de bloqueo de receptores del 80% debido a que,
en los modelos animales de estenosis coronaria severa, la inhibición
plaquetaria asociada a este grado de bloqueo había mostrado que previene
la trombosis plaquetaria.
La administración
intravenosa en humanos de un bolo único de 0,25 mg seguido de infusión
continua de 10 mg/min. durante periodos de 12 a 96 horas produjo, en
la mayoría de los pacientes, un alto grado de bloqueo mantenido del
receptor GPllb/llla (mayor o igual del 80%) e inhibición de la función
plaquetaria (agregación plaquetaria ex vivo en respuesta a 20 mM de
ADP menor del 20% con respecto al basal, y un tiempo de hemorragia mayor
de 30 minutos) durante la duración de la infusión.
Se obtuvieron
resultados equivalentes cuando se utilizó una dosis de infusión ajustada
al peso (0,125 mg/kg/min. hasta un máximo de 10 mg/min.) en pacientes
con un peso de hasta 80 kg. En los pacientes que recibieron el bolo
de 0,25 mg seguido de una infusión de 5 mg/min. durante 24 horas, los
resultados mostraron un bloqueo inicial de receptores e inhibición de
la agregación plaquetaria similares, pero la respuesta no se mantuvo
a lo largo del periodo de infusión.
Aunque
durante un periodo de hasta 10 días después de la infusión se observan
niveles bajos de bloqueo de los receptores GPllb/llla, la función plaquetaria
se normaliza habitualmente en un periodo de 24 a 48 horas. En ensayos
clínicos, abciximab ha mostrado marcados efectos en la reducción de
complicaciones trombóticas de intervenciones coronarias tales como angioplastia
con balón, aterectomía y colocación de un stent. Estos efectos se observaron
desde las horas siguientes a la intervención y se mantuvieron durante
30 días en los ensayos EPIC, EPILOG y CAPTURE.
En el
ensayo Epic, realizado en pacientes con angioplastia de alto riesgo,
y en los dos ensayos de intervención, principalmente en pacientes con
angioplastia de alto riesgo, Epilog (36% de bajo riesgo y 64% de alto
riesgo) y Epilog Stent (27% de bajo riesgo y 73% de alto riesgo) la
dosis de infusión se continuó durante 12 horas después del procedimiento
y la reducción en la variable principal de valoración combinada de muerte,
infarto de miocardio o intervención repetida (endpoint combinado) se
mantuvo durante el periodo de seguimiento: tres años (Epic), un año
(Epilog) y seis meses (Epilog Stent), respectivamente.
En el
ensayo Epic, la reducción en el endpoint combinado se derivó principalmente
del efecto sobre el infarto de miocardio y las revascularizaciones,
tanto urgentes como no urgentes.
En el
ensayo Epilog la reducción en el endpoint combinado se derivó principalmente
del efecto sobre el infarto de miocardio sin onda Q (identificado por
el aumento de enzima cardiaca) y las revascularizaciones urgentes.
En el
ensayo Capture en pacientes con angina inestable que no respondían a
la terapia médica, abciximab se administró como un bolo más infusión
comenzando desde 24 horas antes del procedimiento y hasta una hora después
de la finalización del procedimiento. Este régimen demostró una estabilización
de los pacientes antes de ser sometidos a angioplastia, como se observa
por ejemplo en la reducción del infarto de miocardio; la reducción de
las complicaciones trombóticas se mantuvo en el endpoint a los 30 días,
pero no a los seis meses.
Farmacocinética: as concentraciones
plasmáticas libres de abciximab disminuyen muy rápidamente después de
la administración en bolo intravenoso con una vida media inicial de
menos de 10 minutos y una segunda vida media de aproximadamente 30 minutos,
probablemente relacionada con su rápida unión a los receptores plaquetarios
GPllb/llla. En general, la función plaquetaria se recupera a las 48
horas, aunque abciximab, permanece en la circulación, unido a las plaquetas,
durante 15 días o más. La administración intravenosa de un bolo de 0,25
mg/kg de abciximab seguido de la infusión continua de 10 mg/min. (o
una infusión ajustada al peso de 0,125 mg/kg/min. hasta un máximo de
10 mg/min.), se asocia a concentraciones plasmáticas libres relativamente
constantes durante la infusión. Al concluir el periodo de infusión,
la concentración plasmática libre desciende rápidamente durante aproximadamente
seis horas y después disminuye más lentamente.
INDICACIONES
y POSOLOGIA
 Prevención de complicaciones
cardiacas isquémicas en pacientes que son sometidos a intervención coronaria
percutánea (angioplastia con balón, aterectomía y colocación de un stent)
Administración intravenosa
- Adultos: la dosis recomendada de abciximab es de 0,25 mg/kg en el bolo intravenoso, inmediatamente seguido de una infusión intravenosa continua de 0,125 mg/kg/min. (hasta un máximo de 10 mg/min.).
Angina inestable: Reducción a corto plazo (un mes) del riesgo de infarto de miocardio en pacientes con angina inestable sin respuesta a tratamiento médico convencional, programados para una intervención coronaria percutánea.
Administración intravenosa:
- Adultos: la dosis recomendada de abciximab es de 0,25 mg/kg en el bolo intravenoso, inmediatamente seguido de una infusión intravenosa continua de 0,125 mg/kg/min. (hasta un máximo de 10 mg/min.).
Para la
estabilización de pacientes con angina inestable, la dosis en bolo seguida de la infusión debe comenzarse en las 24 horas antes de la posible intervención y se debe suspender 12 horas después de la intervención.
Para la prevención de complicaciones cardiacas isquémicas en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea, y que actualmente no están recibiendo una infusión de abciximab, el bolo debería administrarse de 10 a 60 minutos antes de la intervención seguida de la infusión durante 12 horas.
Instrucciones
para la administración:
- 1.
Los medicamentos parenterales deben ser inspeccionados visualmente
para detectar partículas antes de la administración. No deben ser
utilizadas las preparaciones de abciximab que contengan partículas
opacas visibles.
- 2.
Se debe estar prevenido ante las posibles reacciones de hipersensibilidad
siempre que se administran soluciones proteicas como abciximab. Debe
tenerse disponible para uso inmediato adrenalina, dopamina, teofilina,
antihistamínicos y corticoesteroides. Si aparecen síntomas de reacción
alérgica o anafilaxia, debe interrumpirse la infusión inmediatamente.
La administración subcutánea de 0,3 a 0,5 ml de adrenalina acuosa
(dilución 1:1.000), corticoesteroides, la asistencia respiratoria
y otras medidas de reanimación son esenciales.
- 3.
Como con todos los medicamentos parenterales, deben utilizarse procedimientos
asépticos para la administración de abciximab.
- 4.
Extraer en una jeringa la cantidad necesaria de abciximab para la
inyección en bolo. Filtrar la inyección en bolo utilizando un filtro
de jeringa de 0,2 ó 0,22 mm con baja unión a proteínas, estéril y
apirógeno (Milipore SLGV025LS o equivalente). El bolo debería administrarse
durante más de un minuto.
- 5.
Extraer en una jeringa la cantidad necesaria de abciximab para la
infusión continua. Inyectar en un contenedor apropiado con suero estéril
salina al 0,9% o glucosa al 5% e infundir a una velocidad calculada
mediante una bomba de infusión continua. La infusión continua debe
filtrarse a través de una mezcla utilizando un filtro de jeringa de
0,2 ó 0,22 mm con baja unión a proteínas, estéril y apirógeno (Milipore
SLGV025LS o equivalente) o mediante una administración utilizando
un filtro en línea, estéril, apirógeno, con baja unión a proteínas
de 0,2 mm ó 0,22 mm (Abbot 4524 o equivalente). Desechar la porción
no utilizada al final del periodo de infusión.
- 6.
Aunque no se han demostrado incompatibilidades con fluidos de infusión
intravenosa o con medicamentos cardiovasculares comúnmente utilizados,
se recomienda, siempre que sea posible, la administración de abciximab
mediante una vía intravenosa separada y sin mezclarlo con otras medicaciones.
- 7.
No se han observado incompatibilidades con botellas de cristal, bolsas
de cloruro de polivinilo, o equipos de administración.
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES
No debe
administrarse abciximab a pacientes con sensibilidad conocida a abciximab,
a cualquiera de los componentes del producto o a anticuerpos monoclonales
murinos.
Dado que
la inhibición de la agregación plaquetaria aumenta el riesgo de sangrado,
abciximab está contraindicado en las siguientes situaciones clínicas:
sangrado interno activo; historia de accidente cerebrovascular durante
los dos años previos; traumatismo o cirugía intrarraquídea o intracraneal
reciente (dos meses previos); cirugía mayor reciente (dos meses previos);
neoplasia intracraneal; aneurisma o malformación arteriovenosa; diátesis
hemorrágica conocida o hipertensión no controlada severa; trombocitopenia
preexistente; vasculitis; retinopatía diabética o hipertensiva; insuficiencia
renal o hepática severa.
Se debe
valorar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio para cada paciente
individualmente antes de comenzar el tratamiento con abciximab. En pacientes
de bajo riesgo, mayores de 65 años, no se ha establecido una relación
favorable riesgo/beneficio.
Requerimientos
especiales: la administración de abciximab requiere una atención
médica especializada y a cuidados de enfermería exhaustivos. Además
es necesario disponer de pruebas de laboratorio para la valoración de
la función hematológica y contar con la posibilidad de administrar productos
sanguíneos.
Uso
concomitante de heparina y aspirina: El abciximab debe ser administrado
en asociación al tratamiento con heparina y aspirina.
- Aspirina.
La aspirina debe ser administrada, por vía oral, a una dosis de aproximadamente,
aunque no menor, de 300 mg.
- Heparina.
- 1.
Intervención coronaria percutánea: Administración de heparina
en bolo antes de la ACTP (angioplastia coronaria transluminal
percutánea). Si el tiempo de coagulación activado (TCA) de un
paciente es menor de 200 segundos antes del comienzo del procedimiento
de la ACTP, se debe administrar un bolo de heparina inicial cuando
se acceda a la vía arterial utilizando el siguiente algoritmo:
TCA menor de 150 segundos: administrar 70 U/kg; TCA 150-199 segundos:
administrar 50 U/kg. El bolo inicial de heparina no debe exceder
las 7.000 U. El TCA debe ser determinado un mínimo de 2 minutos
después de la administración del bolo de heparina.
Si el TCA es menor de 200 segundos, se debe administrar un bolo
adicional de heparina de 20 U/kg. Si el TCA permanece por debajo
de 200 segundos, se deben administrar bolos adicionales de 20
U/kg hasta que se alcance un TCA igual o superior a 200 segundos.
Si se presentase una situación en la que se considere clínicamente
necesario administrar dosis de heparina más elevadas, a pesar
de existir la posibilidad de que aumente el riesgo de hemorragia,
se recomienda administrar la heparina de forma escalonada, utilizando
bolos ajustados al peso, y que el TCA final no exceda los 300
segundos.
Bolo de heparina durante la ACTP. Durante el procedimiento de
la ACTP, se debe determinar el TCA cada 30 minutos. Si el TCA
es menor de 200 segundos, se pueden administrar bolos adicionales
de heparina de 20 U/kg. Si el TCA permanece por debajo de 200
segundos, se pueden administrar bolos adicionales de 20 U/kg hasta
que se alcance un TCA igual o superior a 200 segundos. El TCA
se debe determinar antes, y un mínimo de 2 minutos después, de
cada bolo de heparina.
Como alternativa a la administración de bolos adicionales descrita
anteriormente, se puede iniciar una infusión continua de heparina
una vez que con la dosis del bolo inicial de heparina se alcance
el TCA deseable igual o superior a 200 segundos, con una velocidad
de infusión de 7 U/kg/hora, manteniéndola durante todo el procedimiento.
Infusión de heparina después de la ACTP. Se recomienda muy especialmente
suspender la heparina inmediatamente después de completar el procedimiento,
retirando el introductor en vía arterial dentro de las 6 horas
siguientes. Sin embargo, en casos concretos, si estuviese clínicamente
indicado prolongar la terapia con heparina después de realizada
la ACTP o retirar el introductor arterial más tarde, se recomienda
una velocidad de infusión inicial de 7 U/kg/hora (ver Precauciones
para evitar hemorragias, retirada del introductor de la arteria
femoral). En cualquier caso, la heparina debe suspenderse al menos
dos horas antes de la retirada del introductor arterial.
- 2.
Estabilización de angina inestable: Debe comenzarse la anticoagulación
con heparina hasta alcanzar un TTPA de 60-85 segundos. Debe mantenerse
la infusión de heparina durante la infusión de abciximab. Después
de la angioplastia, el manejo de heparina se describe en el punto
1 (Intervención coronaria percutánea).
Precauciones para evitar hemorragias. En el lugar de acceso a la arteria
femoral: abciximab se asocia a un aumento de la frecuencia de hemorragias,
particularmente en el lugar de acceso arterial para colocación del introductor
en la arteria femoral. Se deben seguir las siguientes recomendaciones
específicas en el lugar del acceso arterial:
Inserción
del introductor en la arteria femoral: cuando sea posible, colocar únicamente
un introductor arterial para acceso vascular (evitar la colocación de
un introductor venoso);
puncionar únicamente la pared anterior de la arteria o vena cuando se
establezca el acceso vascular; el uso de una técnica muy exhaustiva
para identificar la estructura vascular es fuertemente desaconsejada.
Mientras el introductor en la arterial femoral está colocado: comprobar
el lugar de inserción del introductor y los pulsos distales de la pierna
afectada cada 15 minutos durante 1 hora. Posteriormente, cada hora durante
6 horas.
Mantener reposo absoluto en cama con la cabecera de la cama inclinada
hasta un máximo de 30o.
Mantener la pierna afectada en posición extendida mediante una sábana
o cualquier sujeción suave. Administrar medicación para el dolor lumbar
o inguinal según necesidades. Instruir verbalmente al paciente sobre
los cuidados post-ACTP. Retirada del introductor de la arteria femoral:
se debe interrumpir la administración de heparina al menos 2 horas antes
de retirar el introductor arterial.
Comprobar el TTPA o TCA antes de retirar el introductor femoral: no
retirar el introductor a no ser que el TTPA sea menor o igual de 50
segundos o el TCA menor o igual de 175 segundos.
Presionar en el lugar de acceso durante al menos 30 minutos después
de retirar el introductor, mediante compresión manual o dispositivo
mecánico.
Colocar un vendaje compresivo después de haberse logrado la hemostasia.
Después de la retirada del introductor arterial femoral: inspeccionar
la zona inguinal para descartar la existencia de hematoma o sangrado,
y comprobar los pulsos distales cada 15 minutos durante la primera hora
o hasta que la situación se estabilice; posteriormente, realizar las
comprobaciones cada hora, durante las 6 horas posteriores a la retirada
del introductor.
Mantener el reposo completo en cama con la cabecera de la cama hasta
un máximo de 30o y con la pierna afectada en posición extendida durante
las 6-8 horas siguientes a la retirada del introductor arterial femoral,
las 6-8 horas siguientes a la interrupción del tratamiento con abciximab
o las 4 horas siguientes a la interrupción de la heparina, eligiendo
el periodo que sea más largo. Retirar el vendaje compresivo antes de
iniciar la deambulación.
Mantener la medicación destinada al alivio de las molestias.
Control de la formación de hematomas o del sangrado en la zona de acceso
femoral: en el caso de sangrado inguinal con o sin formación de hematoma,
se recomiendan los siguientes procedimientos: descender la posición
de la cabecera de la cama hasta 0o; aplicar presión manual o compresión
mediante dispositivo hasta que se logre la hemostasia; cualquier hematoma
debe ser medido y vigilado para detectar posibles aumentos; cambiar
el vendaje compresivo según se necesite; si se está administrando heparina,
comprobar el TTPA y ajustar la dosis de heparina según necesidades;
mantener un acceso intravenoso si se ha retirado el introductor.
Si la hemorragia inguinal continúa o el hematoma aumenta durante la
infusión de abciximab, a pesar de las medidas anteriormente enunciadas,
se debe interrumpir inmediatamente la infusión de abciximab y retirar
el introductor arterial siguiendo las instrucciones enunciadas con anterioridad.
Después de la retirada del introductor, se debe mantener una vía venosa
hasta que la hemorragia sea controlada (ver Sobredosificación y su tratamiento,
Hemorragia no controlada).
Zonas potenciales de hemorragia: se debe prestar especial atención a
todas las zonas potenciales de hemorragia, incluyendo las zonas de punción
arterial y venosa, los lugares de inserción de catéteres, áreas de incisión
y las zonas puncionadas con agujas.
Hemorragia retroperitoneal: abciximab se asocia a un incremento de hemorragias
retroperitoneales asociado a la punción vascular femoral. Se debe minimizar
el uso de introductores venosos y, cuando se establezca el acceso vascular,
solamente se debería puncionar la pared anterior de la arteria o vena
(ver Advertencias y precauciones especiales de empleo, Precauciones
para evitar hemorragias en el lugar de acceso a la arteria femoral).
Profilaxis de hemorragia gastrointestinal: se recomienda que los pacientes
sean antes tratados con antagonistas de los receptores H2-histamínicos
o antiácidos líquidos para prevenir hemorragias gastrointestinales espontáneas.
Los antieméticos deben administrarse según necesidades para prevenir
el vómito.
Cuidados generales de enfermería: a no ser que sea necesario, se deben
evitar las punciones venosas y arteriales, las inyecciones intramusculares,
el uso rutinario de sondas urinarias, la intubación nasotraqueal, las
sondas nasogástricas y los manguitos de presión arterial automáticos.
Cuando se vaya a obtener una vía venosa, se deberían evitar las no compresibles
(p. ej., la subclavia o yugular). Considerar el cierre de la conexión
de salino o heparina para la extracción de sangre. Documentar y controlar
los lugares de punción vascular. Cambiar los apósitos con sumo cuidado.
Monitorización del paciente: antes de administrar abciximab, se debe
determinar el recuento plaquetario, el TCA, el tiempo de protrombina
(TP) y el TTPA para identificar posibles anomalías preexistentes de
la coagulación.
Las determinaciones de hemoglobina y del hematócrito se deben obtener
antes de la infusión de abciximab, 12 horas después de la administración
en bolo de abciximab, y otra vez a las 24 horas de la inyección en bolo.
Se debe realizar un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones antes
de la inyección de abciximab en bolo y repetirse cuando el paciente
vuelva a la sala desde el laboratorio de cateterismos, y a las 24 horas
de la administración en bolo de abciximab. Los signos vitales (incluyendo
presión arterial y pulso) deben obtenerse cada hora durante las 4 primeras
horas después de la inyección en bolo de abciximab y, posteriormente,
a las 6, 12, 18 y 24 horas siguientes a la administración en bolo de
abciximab.
Restauración de la función plaquetaria: la transfusión de plaquetas
de donantes ha mostrado restaurar la función plaquetaria después de
la administración de abciximab en estudios con animales, y se han administrado
transfusiones de plaquetas frescas de donantes aleatorios de forma empírica
para restaurar la función plaquetaria en humanos. Si se produce una
hemorragia grave incontrolada o se precisa de intervención quirúrgica
de urgencia, se debe abandonar el tratamiento con abciximab. En la mayoría
de los pacientes el tiempo de hemorragia vuelve a ser de 12 minutos
en 12 horas. Se determinará el tiempo de hemorragia por el método de
Ivy (ver más adelante). Si el tiempo de hemorragia es mayor de 12 minutos,
se pueden administrar 10 unidades de plaquetas. abciximab puede ser
desplazado de los receptores plaquetarios endógenos y unirse a las plaquetas
que han sido transfundidas. No obstante, una sola transfusión puede
ser suficiente para reducir el bloqueo de los receptores hasta niveles
del 60-70%, en los que se restaura la función plaquetaria.
Pueden ser necesarias transfusiones plaquetarias repetidas para mantener
un tiempo de hemorragia de 12 minutos o inferior.
Método de Ivy para determinar el tiempo de hemorragia: practicar una
pequeña incisión en la superficie anterolateral del antebrazo con una
plantilla automática, manteniendo una presión de 40 mm Hg con el manguito
del esfigmomanómetro. Determinar el tiempo que tarda en detenerse la
hemorragia con el cronómetro. Cada 15 a 30 segundos se utilizará un
papel de filtro para recoger la sangre de la incisión pero sin entrar
en contacto con ella.
Uso de trombolíticos, anticoagulantes y otros medicamentos antiplaquetarios:
dado que abciximab inhibe la agregación plaquetaria, se debe tener precaución
siempre que se administren otros medicamentos que afecten la hemostasia
como heparina, anticoagulantes orales como warfarina, trombolíticos
y antiagregantes plaquetarios diferentes a la aspirina, como el dipiridamol,
ticlopidina o dextranos de bajo peso molecular (ver Interacción con
otros medicamentos y otras formas de interacción).
Los datos limitados sobre pacientes tratados con agentes trombolíticos
sugieren un aumento del riesgo de hemorragia cuando se administra abciximab
a pacientes tratados con trombolíticos a dosis suficientes para producir
un estado de fibrinólisis sistémico. Cuando se requiera una intervención
urgente por síntomas refractarios en un paciente en tratamiento con
abciximab (o que haya recibido el medicamento durante las 48 h. previas),
se recomienda realizar primero la ACTP para intentar salvar la situación.
Antes de intervenciones quirúrgicas posteriores, se determinará el tiempo
de hemorragia por el método de Ivy (descrito anteriormente), que debe
ser igual o inferior a 12 minutos. Si la ACTP y otros procedimientos
apropiados fallan, y la imagen angiográfica sugiere como etiología una
trombosis, se puede considerar la administración de tratamiento trombolítico
adyuvante por vía intracoronaria. Siempre que sea posible, debe evitarse
el estado fibrinolítico sistémico.
Trombocitopenia: para reducir la posibilidad de trombocitopenia, es
necesario realizar un recuento de plaquetas antes del tratamiento, 2
a 4 horas después de administrar el bolo de abciximab y a las 24 horas.
Si un paciente experimenta una disminución aguda del número de plaquetas,
se realizarán contajes plaquetarios adicionales. El recuento de plaquetas
se medirá en tubos separados que contengan ácido etilendiaminotetracético
(EDTA), citrato y heparina, respectivamente, para descartar la pseudotrombocitopenia
debida a una interacción del anticoagulante in vitro. Si se confirma
trombocitopenia verdadera, se suspenderá de inmediato la administración
de abciximab y se procederá a la monitorización y tratamiento adecuados.
El recuento plaquetario se medirá diariamente hasta su normalización.
Si el recuento de plaquetas desciende hasta 60.000 células/ml, se debería
suspender la administración de heparina y aspirina. Si el recuento plaquetario
disminuye por debajo de 50.000 células/ml, se procederá a la transfusión
plaquetaria.
Re administración: existen datos limitados sobre la re administración
de abciximab. En aproximadamente del 5% al 6% de los pacientes aparecen
anticuerpos antiquiméricos humanos (AACH), generalmente a títulos bajos,
después de la administración única de abciximab (ver Reacciones adversas).
La evidencia disponible sugiere que los anticuerpos monoclonales frente
a otros anticuerpos humanos no reaccionan de forma cruzada con abciximab.
La re administración de abciximab a 29 pacientes AACH negativos no ha
supuesto ningún cambio en la farmacocinética de abciximab ni reducción
alguna de la potencia antiplaquetaria. Sin embargo, no se puede excluir
la posibilidad de reacciones alérgicas o de hipersensibilidad, o de
un menor beneficio, cuando se administre abciximab a pacientes que hayan
recibido con anterioridad tratamientos con anticuerpo monoclonal.
Enfermedad
vascular periférica y enfermedad renal: los efectos beneficiosos pueden
disminuir en pacientes con enfermedad renal o enfermedad vascular periférica.
Niños y pacientes con edad superior a 80 años: no se han realizado estudios
en niños o en pacientes con edad superior a 80 años.
No se han realizado estudios de reproducción en animales con abciximab. Tampoco se conoce si abciximab puede producir daño fetal cuando se administra a mujeres gestantes o si puede afectar la capacidad de reproducción. Sólo se debería administrar abciximab a mujeres embarazadas si es claramente necesario. Se debe interrumpir la lactancia dado que no se ha investigado la excreción de abciximab en la leche animal y humana.
INTERACCIONES
CON OTROS MEDICAMENTOS
El abciximab
se ha investigado formalmente como asociación al tratamiento con heparina
y aspirina. En presencia de abciximab, la heparina se asocia a un incremento
en la frecuencia de hemorragias. La limitada experiencia con abciximab
en pacientes tratados con agentes trombolíticos sugiere un aumento del
riesgo de hemorragia
Aunque
no se han realizado estudios formales con abciximab asociado a otros
medicamentos cardiovasculares comúnmente utilizados, en los estudios
clínicos no se han observado reacciones farmacológicas adversas asociadas
al uso concomitante de otros medicamentos utilizados en el tratamiento
de la angina, infarto de miocardio o hipertensión ni con los fluidos
habituales de infusión intravenosa. Entre estos medicamentos se encuentran
la warfarina (antes y después, pero no durante la ACTP), los betabloqueantes,
los antagonistas del calcio, los inhibidores del enzima convertidora
de la angiotensina (ECA) y los nitratos intravenosos y orales.
Grandes
dosis de salicilato (< 6 g/día) pueden provocar hipoprotrombinemia,
un riesgo adicional de hemorragias. Este riesgo de hemorragias
puede ocurrir cuando el abciximab es empleado con agentes que causan
una trombocitopenia significativa.
Puede
haber notables interacciones con agentes antineoplásicos, globulina
antitimocito y cloruro de estroncio-89.
Los fármacos
que afectan la coagulación, como los inhibidores plaquetarios
pueden afectar la eficacia fotodinámica de los porfímeros
utilizados en la terapia fotodinámica (porfímero y verteporfina)
Pueden
producirse efectos aditivos sobre las plaquetas si se administra abciximab
en combinación con jengibre (zingiber officinale), o ajo (allium sativum).
El jengibre inhibe la tromboxano sintetasa (inductor de la agregación
plaquetaria) y es un agonista de las prostaciclina. El ajo produce efectos
antiplaquetarios clínicamente significativos |
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REACCIONES ADVERSAS
En el ensayo EPIC, en el que se utilizó un régimen de heparina estándar y no ajustado al peso, la complicación más frecuente durante el tratamiento con abciximab fue la hemorragia durante las primeras 36 horas. La incidencia de hemorragia mayor (descenso de la hemoglobina mayor de 5 g/dl), menor (hematuria o hematemesis macroscópicas espontáneas o pérdidas hemáticas asociadas a un descenso de la hemoglobina mayor de 3 g/dl o un descenso de la hemoglobina mayor o igual de 4 g/dl sin pérdidas hemáticas observadas), y de transfusión de productos sanguíneos fue de aproximadamente el doble En los pacientes que presentaron sangrado mayor, el 67% presentaron la hemorragia asociada al lugar de acceso arterial inguinal.
En un ensayo clínico subsiguiente, EPILOG, utilizando las pautas terapéuticas indicadas en el apartado sobre el régimen de heparina, la retirada del introductor y el acceso femoral (Advertencias y precauciones especiales de empleo), la incidencia de sangrado mayor no asociado con cirugía de bypass aortocoronaria en pacientes tratados con abciximab (1,1%) no resultó significativamente diferente de la de los pacientes tratados con placebo (1,1%) y no se produjo ningún aumento significativo en la incidencia de hemorragia intracraneal. La reducción de hemorragias importantes observada en el ensayo Epilog se logró sin pérdida de eficacia.
Asimismo, en el ensayo EPILOG STENT, la incidencia de sangrado mayor no relacionado con cirugía de bypass aortocoronario en pacientes tratados con abciximab y sometidos a angioplastia con balón (0,6%) o en pacientes tratados con abciximab y colocación de stent (0,8%), no fue significativamente diferente de la de los pacientes que recibieron placebo y colocación de stent (1,0%).
En el ensayo CAPTURE, donde no se utilizó el régimen de baja dosis de heparina, la incidencia de hemorragia mayor, no asociada a intervención quirúrgica de bypass aortocoronario, fue mayor en pacientes tratados con abciximab (3,8%) que en pacientes tratados con placebo (1,9%). Aunque los datos son limitados, el tratamiento con abciximab no se asoció con un exceso de hemorragia mayor en pacientes sometidos a una intervención quirúrgica de bypass aortocoronario. Algunos pacientes con tiempos de hemorragia prolongados recibieron transfusiones plaquetarias para corregir el tiempo de hemorragia antes de la intervención. (Ver Advertencias y precauciones especiales de empleo, Precauciones para evitar hemorragias, Restauración de la función plaquetaria).
La incidencia total de hemorragia intracraneal y de ictus no hemorrágico en los cuatro ensayos fundamentales fue similar, 9/3023 (0,30%) en los pacientes tratados con placebo y 15/4680 (0,32%) en los pacientes tratados con abciximab. La incidencia de hemorragia intracraneal fue de 0,10% en pacientes tratados con placebo y 0,15% en pacientes tratados con abciximab. Los pacientes tratados con abciximab fueron más propensos a sufrir trombocitopenia (recuentos de plaquetas inferiores a 100.000 células/ml) que los pacientes tratados con placebo. La incidencia en los ensayos Epilog y Epilog Stent utilizando abciximab en las dosis bajas recomendadas y un régimen de heparina ajustado al peso fue del 2,8% y del 1,1% en los pacientes tratados con placebo.
Las reacciones adversas más frecuentes fueron dolor lumbar, hipotensión, náuseas, dolor torácico, vómitos, cefalea, bradicardia, fiebre, dolor en el lugar de punción y trombocitopenia. En raras ocasiones se ha notificado taponamiento cardiaco y síndrome de distrés respiratorio en adultos. Los anticuerpos antiquiméricos humanos (AACH) aparecen, generalmente en baja concentración, en aproximadamente un 5 a un 6% de los pacientes después de 2 a 4 semanas. Raramente se han observado reacciones alérgicas o de hipersensibilidad después del tratamiento con abciximab. Sin embargo, la anafilaxia puede ocurrir, en principio, en cualquier momento durante el tratamiento (ver Posología y forma de administración, Instrucciones para la administración).
SOBREDOSIFICACION Y SU TRATAMIENTO
No existe ninguna experiencia de acontecimientos adversos asociados a sobredosificación. Sin embargo, en el caso de que ocurran reacciones alérgicas agudas, trombocitopenia o hemorragia no controlada, se suspenderá de inmediato la administración de abciximab. En el caso de trombocitopenia o hemorragia no controlada, se recomienda la transfusión de plaquetas.
- Reacciones alérgicas: (ver Posología y forma de administración, Instrucciones para la administración).
- Trombocitopenia: para reducir la posibilidad de trombocitopenia, es necesario realizar un recuento de plaquetas antes del tratamiento, 2 a 4 horas después de la dosis en bolo de abciximab y a las 24 horas. Si un paciente experimenta una disminución aguda del número de plaquetas, se realizarán contajes plaquetarios adicionales. El recuento de plaquetas se medirá en tubos separados que contengan ácido etilendiaminotetracético (EDTA), citrato y heparina, respectivamente, para descartar la pseudotrombocitopenia debida a una interacción del anticoagulante in vitro. Si se confirma trombocitopenia verdadera, se suspenderá de inmediato la administración de abciximab y se procederá a la monitorización y tratamiento adecuados. El recuento plaquetario se medirá diariamente hasta su normalización. Si el recuento de plaquetas desciende hasta 60.000 células/ml, se debería suspender la administración de heparina y aspirina. Si el recuento plaquetario disminuye por debajo de 50.000 células/ml, se procederá a la transfusión plaquetaria.
- Hemorragia no controlada: (ver instrucciones específicas en el apartado Advertencias y precauciones especiales de empleo, Precauciones para evitar hemorragias en el lugar de acceso a la arteria femoral). Siempre que se piense transfundir al paciente, se debe valorar el volumen intravascular. En caso de hipovolemia, el volumen intravascular se debería restaurar adecuadamente con cristaloides. Los pacientes asintomáticos pueden tolerar bien la anemia normovolémica (hemoglobina: 7-10 g/dl); no está indicada la transfusión a menos que se observe un deterioro de las constantes vitales o el paciente desarrolle signos o síntomas. En los pacientes con síntomas (p. ej., síncope, disnea, hipotensión postural, taquicardia), se deben administrar cristaloides para reemplazar el volumen intravascular. Si persisten los síntomas, el paciente debe recibir transfusiones con concentrados de hematíes o con sangre total sobre la base de incrementos unitarios para aliviar los síntomas; una unidad puede ser suficiente. La transfusión de plaquetas de donantes ha mostrado restaurar la función plaquetaria después de la administración de abciximab en estudios con animales y se han administrado transfusiones de plaquetas frescas de donantes aleatorios de forma empírica para restaurar la función plaquetaria en humanos. Si se produce una hemorragia grave incontrolada o se precisa de intervención quirúrgica de urgencia, se debe abandonar el tratamiento con abciximab. En la mayoría de los pacientes el tiempo de hemorragia vuelve a ser de 12 minutos en 12 horas. Si el tiempo de hemorragia se mantiene superior a 12 minutos, se pueden administrar 10 unidades de plaquetas. El abciximab puede ser desplazado de los receptores plaquetarios endógenos y unirse a las plaquetas que han sido transfundidas. No obstante, una sola transfusión puede ser suficiente para reducir el bloqueo de los receptores hasta niveles del 60-70%, en los que se restaura la función plaquetaria. Pueden ser necesarias transfusiones plaquetarias repetidas para mantener el tiempo de hemorragia de 12 minutos o inferior.
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