INTRODUCCION

El Lupus Sistémico Eritematoso es una enfermedad de etiología desconocida en la que autoanticuerpos e inmunocomplejos patogénicos ocasionan la destrucción de células y tejidos. La etiología del lupus sistémico eritematoso es desconocida. Aunque esta enfermedad puede ocurrir a todas las edades, es más frecuente entre las mujeres jóvenes. Se estima la prevalencia de esta enfermedad en 20 a 80 casos por cada 100.000 habitantes/año.

Los autoanticuerpos producidos ocasionan la formación de inmunocomplejos que, al acumularse en tejidos y órganos conducen a las lesiones sintomáticas más o menos extensas. Los órganos más afectados por estos depósitos son los glomérulos, la piel, los pulmones, el líquido sinovial y otros muchos otros sitios (*) (*). La respuesta inmunológica anormal incluye una hiperactividad de los linfocitos T y B y una regulación inadecuada de dicha hiperactividad.

Algunos autores proponen un modelo de patogénesis del lupus sistémico eritematoso en cuatro fases:

• La primera fase sería la fase de susceptibilidad en la que se encontrarían implicados algunos genes que producirían una predisposición a la enfermedad: en efecto, la predisposición al lupus es 10 veces mayor entre gemelos homocigóticos que entre gemelos heterocigóticos, lo que indicaría la intervención de al menos 4 genes, entre ellos el que regula la producción de los complejos mayores de histocompatibilidad
• La segunda fase o fase de inducción implica la aparición de células T autoreactivas que muestran una pérdida de autotolerancia. Durante esta fase, en la que intervienen diferentes mecanismos (fallo del timo, expresión aberrante del antígeno HLA-DR, aparición de péptidos crípticos durante la apoptosis), juegan una gran importancia la radiación UV y otros factores ambientales.
• En la tercera fase o fase de expansión, se observa un aumento progresivo de la respuesta autoimnune, siendo detectables serológicamente una serie de anticuerpos producidos por los linfocitos B hiperreactivos, anticuerpos que se dirigen preferencialmente contra el nucleosoma (anticuerpos anti-DNA y anti-histona), el espliceosoma (anticuerpos anti-Sm y anti-RMP) y las moléculas Ro y La (anticuerpos anti-Ro y anti-La)
• La última fase, la más importante desde el punto de vista clínico, es la debida los efectos patogénicos de los complejos de los autoanticuerpos con sus antígenos, que se acumulan en los tejidos ocasionando lesiones debidas a la muerte de algunas células, la activación de otras, la opsonización y el bloqueo de funciones de las células diana.

No se conoce la etiología del lupus sistémico eritematoso, habiéndose considerado factores genéticos, la exposición a la luz UV, el tabaco y algunos fármacos. También se ha especulado sobre la influencia de algunos virus, en particular los virus de la rubeóla y citomegalovirus.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL LUPUS

Inicialmente, el lupus puede afectar un sólo órgano o puede ser multisistémico. La gravedad de la enfermedad varía desde ligera e intermitente a persistente y fulminante. Muchos pacientes experimentan exacerbaciones intermitentes con períodos relativamente tranquilos. En un 20% de los casos se pueden producir remisiones espontáneas, pero la mayor parte de las veces no son permanentes

Efectos sistémicos: aproximadamente el 90% de los pacientes con lupus sistémico eritematoso experimentan fatiga. La artralgia y la mialgia son también muy frecuentes y suelen ir acompañadas de malestar general. La pérdida de peso y la fiebre persistentes son síntomas menos frecuentes pero más graves del lupus

Efectos musculoesqueléticos: casi todos los pacientes muestran artralgias y mialgias, siendo las articulaciones más afectadas la interfalángeas proximales, las metacarpofalángeas, las muñecas y las rodillas. Sin embargo, a diferencia de la artritis reumatoide, el lupus rara vez va acompañado de erosiones articulares. En un 10% de los casos, la artritis es la consecuencia de una inflamación periarticular que ocasiona una artropatía de Jaccoud, con deformaciones de las articulaciones. Son frecuentes las mialgias y que pueden ser secundarias a un tratamiento con corticoides, así como las necrosis isquémicas óseas que tienen lugar más frecuentemente en la cadera, rodilla y hombro en los pacientes tratados con glucocorticoides.

Manifestaciones cutáneas: la nomenclatura y sistema de clasificación de las manifestaciones cutáneas del lupus eritematoso sistémico fueron diseñados por J.N. Gilliam que las divide en dos grandes grupos: las lesiones que muestran cambios histológicos característicos del lupus (enfermedad de la piel específica del lupus) y las que muestran unos cambios histológicos que non son exclusivamente específicos del lupus sino que pueden estar asociados a otras enfermedades. Por su parte, la enfermedad de la piel específica del lupus, se divide en lupus cutáneo eritematoso agudo, lupus cutáneo eritematoso subagudo y lupus cutáneo eritematoso crónico (*)

Es importante distinguir entre los subtipos de la enfermedad de la piel específica del lupus debido a que el grado de afectación de la piel es un reflejo de la actividad de la enfermedad sistémica.

Las manifestaciones dermatológicas del lupus sistémico eritematoso son muy numerosas (*) siendo posible diferenciar las asociadas a los tres tipos antes señalados: lupus cutáneo eritematoso agudo, lupus cutáneo eritematoso subagudo y lupus cutáneo eritematoso crónico

Manifestaciones renales: la mayor parte de los enfermos de lupus sistémico muestran depósitos de inmunoglobulinas en los glomérulos, pero sólo un 50% muestran nefritis, definiendo como tal proteinuria. Sin embargo, la nefropatía lúpica puede presentarse en cualquiera de los componentes anatómicos del riñón (glomérulos, vasos, túbulos, intersticio), si bien las más importantes son las lesiones glomerulares.

Anatomopatológicamente, la nefropatía lúpica se clasifica según la OMS en seis tipos (algunos autores subdividen algunos de estos en varios subtipos:

• tipo I: riñón morfológicamente normal o con cambios mínimos: no se observan alteraciones en la microscopía óptica ni en la microscopía electrónica. Se presenta en el 2-25% de los casos
• tipo II: glomerulonefritis mesangial: se presenta en e 10-20% de los casos de nefropatía lúpica. La microscopía óptica es normal, pero la inmunofluorescencia y la microscopía electrónica muestran depósitos de IgG y complemente en el mesangio
• tipo III: glomerulonefritis focal proliferativa: su prevalencia es del 10-30%. Se presentan áreas de segmentarias de proliferación endocapilar y/o extracapilar en menos del 50% de los glomérulos renales. La inmunofluorescencia y la microscopía electrónica muestran depósitos subendoteliales y mesangiales. La proteinuria y microhematuria son frecuentes y a veces pueden dar lugar a un síndrome nefrótico. La insuficiencia renal, en caso de estar presente, suele ser moderada.
• tipo IV:Tipo IV: glomerulonefritis proliferativa difusa: es la forma más común (30 %) y grave. Las anomalías son semejantes a las del tipo III, pero en este caso afectan a mas del 50 % de los glomérulos. En ambas formas proliferativas, suele observarse la presencia de cuerpos hematoxilinícos, imágenes en «asa de alambre» y trombos hialinos. En caso de que exista esclerosis, el pronostico es grave. El cuadro clínico se caracteriza por proteinuria de intensidad variable y es frecuente la presencia de síndrome nefrótico, hematuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal grave. Suele acompañarse de unos valores elevados de anti-ADN y de una disminución significativa de las cifras de complemento.
• tipo V: glomerulonefritis membranosa: la forma membranosa representa un 10-25% de los casos. Se observa un engrosamiento homogéneo, difuso y generalizado de la membrana basal glomerular con escasa proliferación celular. La inmunofluorescencia y la microscopía electrónica demuestran fundamentalmente la existencia de depósitos subepiteliales. Los enfermos presentan proteinuria importante, en la mayoría de los casos de rango nefrótico.
• Tipo VI: Glomeruloesclerosis: entre los pacientes con lupus eritematosos sistémico es poco frecuente el hallazgo de una nefropatía en estadio final o esclerosis glomerular. No obstante, existen casos de pacientes tratados durante periodos prolongados que presentan lesiones glomerulares crónicas en la autopsia, si bien estas pueden ser difíciles de diferenciar morfológicamente de otras formas de glomerulonefritis crónica o de glomeruloesclerosis senil.

Independientemente de esta clasificación, en numerosas ocasiones existen formas mixtas, y también es posible la transformación y la evolución de un tipo histológico a otro de forma espontánea o inducida por el tratamiento.

Los vasos renales también pueden estar afectados en parte como consecuencia de hipertensión arterial y/o de vasculitis. La presencia de vasculitis necrotizante comporta un pronóstico grave en los pacientes con nefritis lúpica. Estas lesiones son similares a la arteriolitis necrotizante observada en la hipertensión maligna, en el síndrome hemolitico-urémico o en la arteritis necrotizante genuina. Aparecen en el 10% de las series y se consideran un factor que agrava el pronostico de la nefropatía. La presencia de lesiones arterioscleróticas es un indicador morfológico de la presencia de hipertensión, uno de los principales factores de morbilidad del lupus eritematoso sistémico

Manifestaciones neurológicas

La incidencia de las manifestaciones neurológicas en el lupus eritematoso sistémico varia de forma significativa (46-91%) debido a su gran diversidad y a la variabilidad de su gravedad y duración. En 1999, el American College of Rheumatology (ACR) por medio de un comité de expertos propuso una serie de definiciones de las diferentes manifestaciones neuropsiquiátricas del lupus. Entre las manifestaciones neurológicas centrales destacan la enfermedad cerebrovascular (isquémica o hemorrágica), el síndrome desmielinizante, la cefalea (migraña), crisis comicial y epilepsia, maculopatía, trastornos del movimiento (corea), meningitis aséptica y estado confusional agudo. No es frecuente la afectación del sistema nervioso periférico (SNP), en forma de polineuropatia, síndrome de Guillain-Barre o disfunción autonómica de origen periférico.

Desde el punto de vista psiquiátrico, se definen tres posibilidades: trastornos de ansiedad (20%), del estado de animo(50%) y psicosis (5%), si bien es difícil distinguir si estas manifestaciones son una presentación especifica del lupus o solo una reacción psicológica al hecho de tener una enfermedad crónica.

Manifestaciones cardiovasculares

En el 80 % de los casos de lupus eritematoso sistémico, se detectan manifestaciones cardiovasculares, pudiendo ser afectada cualquiera de las estructuras cardiacas. La lesión más frecuente es la pericarditis (40%) de 1os enfermos, de intensidad leve o moderada, siendo por lo general, la primera manifestación de la enfermedad. El taponamiento cardiaco es excepcional. El miocardio también se puede afectar en forma de miocarditis, caracterizada por taquicardia, cambios no específicos de la onda T o ST en el electrocardiograma y la presencia de alguna de las siguientes alteraciones: ritmo de galope, insuficiencia cardiaca congestiva, y cardiomegalia sin derrame pericardíaca con elevación de las enzimas cardíacas. La endocarditis aséptica (Libman-Sacks) y las alteraciones funcionales valvulares son bastante comunes en los estudios ecocardiográficos, pero suelen ser asintomáticas. Se ha comprobado con frecuencia la asociación de los anticuerpos antifosfolípido con lesiones valvulares cardíacas.

Las alteraciones en el ECG se han descrito en el lupus sistémico eritematoso con una prevalencia del 30-70% de los casos . Lo más frecuente es una taquicardia sinusal debida a la fiebre, anemia, sepsis, hipertiroidismo o disfunción miocárdica. Las arritmias supraventriculares o ventriculares con trastornos de la repolarización se presentan con relativa frecuencia en el curso de pericarditis o miocarditis lupicias En los 10 últimos años se ha reconocido la afectación coronaria en el lupus eritematoso sistémico, caracterizada por isquemia miocárdica, infarto de miocardio o ambos. Los mecanismos de esta lesión coronaria en el lupus incluyen la arteriosclerosis, la arteritis, la trombosis y el embolismo y el espasmo y reserva de flujo coronario anormal.

Manifestaciones del aparato respiratorio

El pulmón es un órgano especialmente vulnerable en las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo debido a su especial estructura anatómica, con abundante superficie serosa y a sus sistemas circulatorios con abundancia de tejido conectivo.

La pleuritis, con o sin derrame asociado, es la manifestación del aparato respiratorio más frecuente en el lupus sistémico eritematoso. La afección parenquimatosa es menos frecuente y se ha descrito en forma de neumonitis lúpica aguda, hemorragia alveolar, enfermedad intersticial difusa crónica y obstrucción de las vías aéreas (bronquiolitis). En el caso de la neumonitis lúpica, producida por la inflamación de los capilares por depósitos de inmunocomplejos, la radiografía de tórax muestra infiltrados alveolares uni o bilaterales, de predominio en lóbulos inferiores. La hemorragia alveolar es probablemente, una forma grave de la neumonitis lúpica aguda, siendo esta una complicación poco común.

El cuadro clínico se caracteriza por hemoptisis y la disminución de la cifra de hemoglobina La afectación de la vasculatura pulmonar puede producir cuadros de hipertensión pulmonar, de tromboembolismo pulmonar, relacionados sobre todo con la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, y de hipoxemia aguda reversible.

La disfunción muscular respiratoria con perdida progresiva de volumen pulmonar (síndrome del pulmón encogido) es un hallazgo bien conocido en los pacientes con lupus. La exploración funcional respiratoria muestra volúmenes pulmonares pequeños, hemidiafragmas elevados y atelectasias basales en la radiografía de tórax. Estos pacientes pueden beneficiarse del uso de fármacos b-adrenérgicos por vía inhalatoria.

Manifestaciones gastrointestinales y hepáticas

Las manifestaciones gastrointestinales del lupus sistémico eritematoso son las menos conocidas, debido sobre todo a su baja frecuencia, Las lesiones orales son principalmente de tres tipos:

• lesiones eritematosas, indoloras y planas que se localizan en el paladar duro;
• lesiones discoides, que pueden ser dolorosas y duras a la palpación,
• úlceras, poco profundas, de presentación dolorosa.

Estas lesiones pueden coexistir en el mismo paciente. Los síntomas gastrointestinales pueden incluir náuseas, vómitos, disfagia, reflujo gastroesofágico y dolor abdominal por peritonitis aséptica. Las complicaciones digestivas mas importantes y potencialmente mas graves ocurren en el intestino delgado y grueso, siendo la vasculitis intestinal la etiología mas frecuente, seguida de la trombosis

En los pacientes con lupus sistémico eritematoso, se observan frecuentemente hepatomegalia (30-50 %) y alteración de las enzimas hepáticas (30-60 %)

Manifestaciones hematológicas

Los criterios del subcomité de la American Rheumatism Society para la clasificación del lupus sistémico eritematoso incluyen la anemia hemolítica, la leucopenia, linfopenia y trombocitopenia para el diagnóstico de esta enfermedad.

En la patogenia de la anemia pueden intervenir múltiples alteraciones: la inflamación, la insuficiencia renal, las perdidas sanguíneas y la hemólisis. La anemia hemolítica y la trombocitopenia autoinmune son frecuentes y, en ocasiones, pueden preceder en varios años al resto de manifestaciones del lupus. Otras alteraciones hematológicas habituales son la linfopenia, que afecta tanto a las células B como T, la anemia normocrómica y las alteraciones de la coagulación, como la presencia del denominado anticoagulante lúpico. La aparición de leucocitosis debe alertar sobre la presencia de una infección intercurrente. El síndrome de Evans consiste en la asociación de una trombocitopenia y de una anemia hemolítica y/o granulocitopenia autoinmunes, que ocurren de manera simultanea o sucesiva en un mismo paciente.

Manifestaciones oculares

Las manifestaciones oculares revisten gran importancia puesto que pueden constituir los primeros signos clínicos de la enfermedad a partir de los cuales se puede llegar al diagnóstico especifico o pueden servir como barómetro de la actividad y del pronóstico de la enfermedad sistémica.

El lupus sistémico eritematoso puede afectar cualquier estructura del ojo, de manera que las manifestaciones vasculares retinianas son la forma más común de afectación oftalmológica en estos pacientes. En la mayoría de las ocasiones, consisten en exudados algodonosos producidos por la obstrucción de las arteriolas retinianas capilares que por lo general, no suponen una pérdida de agudeza visual.

La enfermedad oclusiva retiniana es una complicación grave que puede producir ceguera transitoria o permanente. Incluye oclusión de la arteria central de la retina y de la vena central de la retina, y cuadros localizados con oclusiones de rama tanto arterial como venosa. En estos casos, el pronóstico visual es malo. En el polo anterior ocular se ha descrito también la aparición de conjuntivitis y epiescleritis en periodos de actividad clínica. La sequedad ocular es frecuente y se debe, en muchas ocasiones, a la coexistencia con el síndrome de Sjögren.

Otras manifestaciones

La elevación de la velocidad de sedimentación es frecuente en las fases de actividad y en el curso de complicaciones infecciosas. En cambio, la proteína C reactiva aumenta solo ligeramente en las reagudizaciones de la enfermedad, mientras que, en los casos de infección sobreañadida, sufre un aumento significativo. Otros hallazgos frecuentes son anemia, leucopenia, linfopenia, hipergammaglobulinemia y elevación de la b-2-microglobulina.

Todos los tipos de citopenias, son muy habituales durante los brotes de agudización, pero pueden observarse también con gran frecuencia en la mayoría de los pacientes sin que presenten otros datos de actividad clínica, por lo que se comportan como elementos de mayor sensibilidad que especificidad para el diagnóstico de la actividad de la enfermedad.

Lupus inducido por fármacos

Numerosos fármacos pueden inducir un síndrome similar al lupus eritematoso sistémico. En todos los casos, excepto con la procainamida y la hidralazina, este tipo de lupus es bastante raro. Existe una cierta propensión genética al desarrollo de este síndrome en parte debido a la capacidad acetiladora del paciente (los acetiladores lentos son más propensos a este tipo de lupus). La procainamida induce la producción de anticuerpos antinucleares al cabo de unos meses en el 50-75% de los pacientes, mientras que la hidralazina lo hace en el 25-30% de los casos.

Este tipo de lupus se caracteriza por artralgias, poliartritis y pleuropericarditis, mientras que son raras las afectaciones renales o neurológicas. Los anticuerpos anti-dsDNA son muy raros, lo cual ayuda a diferenciarlo del lupus idiopático.

La retirada del fármaco causal ocasiona en unas pocas semanas la desaparición de este síndrome. Si los síntomas son muy severos, la administración de corticoides durante 2 a 10 semanas puede aliviar los síntomas, aunque el título elevado de los ANA puede persistir durante años.

DIAGNÓSTICO

En 1977, la American Rheumatism Association publicó una serie de criterios para el diagnóstico del lupus sistémico eritematoso (*). El hallazgo de 4 o más de estos criterios indica la presencia del lupus. El comienzo de la enfermedad, en la que pueden no darse estos criterios es más difícil de diagnosticar, siendo necesarios a veces varios años para que un paciente cumpla dichos criterios (*)

El diagnóstico diferencial incluye la artritis reumatoide, varios tipos de dermatitis, alteraciones neurológicas y algunas enfermedades hematológicas como la púrpura trombocitopénica. Otras enfermedades autoinmune presentan síntomas que se solapan con los del lupus sistémico por lo que el diagnóstico puede ser difícil.

Algunas enfermedades del tejido conjuntivo como el escleroderma o la polimiositis muestran las manifestaciones del lupus acompañadas de títulos elevados de anticuerpos anti-Ro.

TRATAMIENTO

El tratamiento del enfermo con lupus eritematoso sistémicos es difícil por ser la enfermedad todavía de causa desconocida, de mecanismo etiopatogénico complejo y de manifestaciones clínicas múltiples. Es una enfermedad sin tratamiento específico y en la que las pautas terapéuticas actuales son
todavía empíricas, siendo imposible establecer pautas únicas de tratamiento. Pese a todo, el
pronóstico del lupus ha cambiado de forma favorable en los últimos años, ya que, en general, se diagnostica y se trata mejor (*)

Actualmente, no existe ningún tratamiento etiológico del lupus eritematoso sistémico ni puede establecerse una guía terapéutica, por ser una enfermedad de curso variable, con manifestaciones clínicas cuya gravedad depende del órgano afectado y de la intensidad de tal afección y, al mismo
tiempo, porque los diversos fármacos empleados no están exentos de efectos secundarios. Por otra parte, algunos pacientes presentan remisiones clínicas espontáneas y otros muestran un curso
tan benigno de la enfermedad que apenas requiere tratamiento.

Medidas de soporte general

Antes de iniciar cualquier tratamiento terapéutico hay que explicar de forma asequible la naturaleza y el pronóstico actual de la enfermedad al paciente ya su familia.

En cualquier brote clínico son medidas imprescindibles el reposo, guardar suficientes horas de sueño y evitar las situaciones de estrés. Una vez superado el brote, el paciente debe reanudar de forma progresiva su vida normal e incluso puede practicar ejercicio moderado con regularidad.

En algunos pacientes, los síntomas empeoran con la exposición a los rayos ultravioletas del sol, mientras que a otros no les influye, o bien solo les afecta ocasionalmente. En cualquier caso, es aconsejable evitar la exposición al sol y, en caso de hacerlo, utilizar una crema con un alto factor de protección.

Es muy importante no prescribir fármacos que puedan desencadenar nuevos brotes (como los anticonceptivos) y prestar una adecuada atención a las situaciones que pueden reactivar la enfermedad (embarazo, infecciones, aborto o intervenciones quirúrgicas).

En los pacientes con lupus es aconsejable administrar las vacunas contra los patógenos más comunes (gripe, neumococo, H. influenza). Sin embargo se desaconseja la administración de vacunas de virus vivos atenuados en los pacientes que estén recibiendo inmunosupresores o glucocorticoides a dosis elevadas. Por otra parte, la seguridad de la vacuna del virus de la hepatitis B en el lupus está aún por determinar.

Tratamientos farmacológicos

Los fármacos más utilizados en el lupus eritematoso sistémico son los anti-inflamatorios no esteroídicos, los antipalúdicos, los corticoides y diversos citostáticos, como la ciclofosfamida, el micofenolato mofetilo, el metotrexato y la azatioprina.

• Anti-inflamatorios no esteroídeos(AINEs) : se usan ampliamente por sus efectos antitérmicos, analgésicos y antiinflamatorios. Las manifestaciones articulares (artralgias y artritis) y de las serositis (pleuritis y/o pericarditis) responden con frecuencia a estos fármacos. La elección del anti-inflamatorio depende de sus propiedades farmacinéticas y sus efectos adversos, en particular los que afectan a la mucosa gástrica.
• Antipalúdicos: la cloroquina y la hidroxicloroquina son útiles en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas y articulares, aunque hay que tener en cuenta que los efectos de estos fármacos solo se observan pasadas 3 o 4 semanas. Ambos fármacos pueden ocasionar retinopatías y miocardiopatías si se sobrepasan las dosis recomendadas

• Glucocorticoides: los glucocorticoides más usados son la prednisona, prednisolona y deflazacort, por tener un semi-vida corta que permite cambios en su dosificacion. Estan indicados en los pacientes con enfermedad cutaneoarticular activa que no han respondido a los AINEs y antipalúdicos, en casos de intensa alteracion del estado general, y en las manifestaciones sistémicas graves (nefropatia, anemia hemolitica, trombocitopenia importante, miocarditis y vasculitis). En las dos primeras situaciones la dosis de inicio es de 0,5 mg/kg/ dia por via oral. En los casos mas graves, se inician a dosis mas altas (1 mg/kg/dia) en dosis unica diaria matutina. En los casos que requieren dosis elevadas durante un periodo prolongado se aconseja su asociacion con inmunodepresores. Desgraciadamente, los corticoides muestran múltiples efectos secundario (osteoporosis, hipertension, úlceras gástricas, hiperglucemia, dislipemia, etc.) lo que obliga a buscar la minima dosis eficaz

• Los inmunodepresores están indicados en la nefropatia proliferativa difusa (tipo IV de la clasificacion de la OMS) o en la focal con proliferacion extracapilar, así como en casos de afectacion del SNC, hemrragia pulmonar, citopenias graves y en aquellos pacientes que requieran dosis altas de corticoides para controlar la actividad de la enfermedad.

• La ciclofosfamida se considera el tratamiento de eleccion en la nefropatía lúpica tipo IV. administrándose según las pautas del National Institute of Health (0.75 g/m2/mes) durante 6 meses o las del European Lupus Nephritis Trial que aconseja 0,5 mg/m2/dia en 6 bolos quincenales, pasando luego a azatioprina + corticoides.

• La azatioprina se administra por via oral a dosis de 2-3 mg/kg/dia. Las indicaciones son las mismas que para la ciclofosfamida, cuando el uso de esta se encuentra contraindicado. Su efecto inmunodepresor es menor y se manifiesta mas tardiamente, pero por el contrario posee mejor tolerancia y menor toxicidad, y ademas puede utilizarse durante el embarazo.

• Metotrexato: sus principales indicaciones son los casos de afectacion articular grave con escasa respuesta a otras terapiass y el tratamiento de lesiones cutaneas, serositis o fiebre. La dosis inicial es de 2,5 mg/12 h tres veces ai la semana aumentando a intervalos mensuales hasta los 15 mg semanales. Sus principales efectos secundarios on la toxicidad medular y hepática. Está contraindicado en el embarazo.

• La talidomida se utiliza para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico cuando las terapeúticas clásicas con antipalúdicos y corticoides no son eficaces. La dosis inicial es de 50-100 mg/dia y la de mantenimiento de 25-50 mg/dia. Se han publicado remisiones completas hasta en el 60 % de los casos, aunque se produce muy frecuentemente una recaída cuando el tratamiento es discontinuado.

• La ciclosporina A puede ser util en casos de afectacion cutanea del lupus. Su maxima utilidad reside en el hecho de que permite reducir la dosis de corticoides. Sin embargo, parece que su efectividad desaparece al suspender el fármaco.

• El micofenolato de mofetilo, fármaco usado en el trasplante renal, tambien se ha empleado en casos de glomerulonefritis proliferativa difusa con buenos resultados, aunque el número de pacientes tratados es aun muy pequeño. La dosis utilizada en estos pacientes es de 750 mg- 1 g dos veces al dia.

• La administración intravenosa de inmunoglobulinas, del danazol por via oral y la plasmaferesis pueden estar indicados si existe trombocitopenia importante que no ha respondido a otros tratamientos. En este caso, cabe contemplar la posibilidad de realizar una esplenectomía. Las inmunoglobulinas (123) y la plasmaferesis (124) tambien se han utilizado en el tratamiento de la afectacion renal del lupus eritematoso sistémico.

• Otros tratamientos: el rituximab, un anticuerpo monoclonal sintético que ocasiona la depleción selectiva de los linfocitos B está siendo utilizado en el tratamiento del lupus eritematoso sistémico. El belimumab produce una disminución de los síntomas después de un año en el 43,2% de los pacientes a los que se suministró el medicamento frente al 33,8% que mejoró tras suministrársele un placebo.

• La prasterona se ha utilizado como adyuvante: se han administrado 200 mg de prasterona (DHEA) una vez al día durante 3 meses con una importante reducción de los síntomas de LES en 28 pacientes de sexo femenino. A las pacientes se les permitió continuar con corticosteroides y un tratamiento con hidroxicloroquina. Se observó una menor incidencia de las "llamaradas" el grupo tratado con DHEA versus placebo. En otro estudio, los pacientes con LES tenían nefritis, serositis, o anormalidades hematológicas en el ingreso al estudio, y fueron tratados con DHEA 200 mg/día o placebo durante 6 meses, seguidas de un periodo abierto de 6 meses.

REFERENCIAS

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