Revisi�n
bibliogr�fica
El
Panel de la Gu�a de la HBP realiz� una extensa revisi�n de la bibliograf�a
utilizando el Index Medicus Acumulativo y la base de datos MEDLINE.
La amplia recopilaci�n de art�culos publicados y material no publicado
de relevancia produjo aproximadamente unos 1200 abstractos para su revisi�n.
De estos, unos 200 manuscritos fueron elegidos para un estudio en profundidad.
El panel utiliz� s�lo articulos publicados en revistas con comit� cientif�co
de revisi�n de manuscritos, la mayor parte en revistas anglosajonas.
Como regla, se excluyeron art�culos publicados sin revisi�n cient�fica,
cap�tulos de libros e informaci�n t�cnica y promocional de fabricantes
de equipos o productos farmace�ticos. Las excepciones a esta regla tuvieron
que ir documentadas de las razones que ocasionaron su elecci�n. Adem�s,
el Panel busc� evidencias de los costes de la HBP y de su tratamiento.
Para ello se localizaron publicaciones especializadas y se pidi� la
opini�n a expertos del ramo.
Metodolog�a
del An�lisis
El Panel
de la Gu�a de la HBP adapt� un dise�o expl�cito para la pol�tica a seguir
tal como resumi� David M. Eddy. MD, PhD (1992). En este dise�o, los datos
espec�ficos, los juicios subjetivos, las preferencias de los enfermos
y las t�cnicas empleadas en la generaci�n de la pol�tica est�n expl�citamente
articuladas.
La principal
limitaci�n de esta pol�tica es el n�mero limitado de estudios cl�nicos
bien dise�ados que existe en la literatura. El peque�o n�mero de estudios
randomizados y la falta de informaci�n sobre la sensibilidad, especificidad
y valor predictivo de los tests de digan�stico limit� sensiblemente
la calidad y valor de las recomendaciones generadas. Sin embargo, el
uso de un dise�o expl�cito tambi�n permiti� establecer una agenda de
investigaciones cl�nicas para resolver este problema.
Las s�ntesis
de los resultados de las revisiones estructuradas de la literatura utiliz�
el m�todo del perfil de probabilidad desarrollado por Eddy y Hasselblad
(1989; Eddy, Hasselblady Shachter, 1990; Eddy y Hasselblad, 1992). Los
an�lisis de los datos combinados procedentes de un cierto n�mero de
estudios fueron realizados empleando el paquete inform�tico FAST*PRO
que permite el c�lculo de los l�mites de confianza (o intervalos de
confianza alrededor de una probabilidad media(Eddy y Hasselblad, 1992)
El m�todo del perfil de confianza est� basado en la teor�a estad�stica
de Bayes. La combinaci�n de la evidencia se lleva a cabo utilizando
bien la f�rmula de Bayes o la f�rmula jer�rquica de Bayer (Critchfield
y Eddy, 1989; Eddy, 1989; Eddy, Hasselblad y Shachter, 1990). A menos
que se indique lo contrario, la f�rmula jer�rquica de Bayes fu� utilizada
para todos los an�lsisis de resultados que se presentan en la Gu�a Cl�nica
Pr�ctica.
El Panel
eligi� utilizar los resultados de una combinaci�n matem�tica de la evidencia
como el 90% del intervalo de confianza para indicar num�ricamente el
rango de incertidumbre acerca de la probabilidad de un determinado resultado.
Por ejemplo, si para un tratamiento particular el porcentaje del intervalo
de confianza del 90% estaba entre el 69 y el 74%, se sabe que para cada
1000 casos de intervalos de confianza constru�dos, aproximadamente el
90% de los mismos contendr�n el valor real del resultado.
Cada
resultado que el Panel consider� importante para los enfermos bajo tratamiento
de la HBP fu� analizado utilizande este m�todo del perfil del l�mite
de confianza y el software FAST*PRO. Las evidencias de todos los estudios
que condujeron a tal resultado fueron combinadas para cada modalidad
de tratamiento. Los datos obtenidos de los an�lisis fueron entonces
utilizados para las encuestas en los pacientes dado que estos datos
representan las mejores estimaciones del Panel sobre la probabilidad
de los mismos
Terminolog�a
de la Gu�a
Un factor
importante en el uso de una Gu�a Cl�nica Pr�ctica es su
grado de flexibilidad (Eddy, 1990a, 1992). Los t�rminos utilizados en
esta Gu�a Cl�nica Pr�ctica que muestran su grado de flexibilidad
en el proceso de toma de decisions se describen seguidamente.
En relaci�n
con los tests de diagn�stico, el Panel utiliz� los t�rminos de recomendado,
opcional y no recomendado para expresar su grado de preferencia
sobre una intervenci�n diagn�stica espec�fica. Si un test era clasificado
como opcional, existe una evidencia clara de su beneficio para algunos
pacientes. Ello no obstante, los datos son insuficientes para demostrar
el valor del test en los enfermos de rutina o para predecir los resultados
del tratamiento y la definici�n de resultados normales o anormales del
test puede ser incierta. La evidencia es, de esta manera, insuficiente
para el uso manadatorio del test antes de la toma de una decisi�n.
Si
el test est� no recomendado, el Panel estima que hay evidencia insuficiente
para indicar que el test tiene alg�n valor o que los riesgos potenciales
exceden sus posibles ventajas en casos de rutina.
En lo que
se refiere a las pol�ticas de tratamiento, el Panel utiliza los t�rminos
de standar, recomendado u opcional para expresar el grado de flexibilidad.
La explicaci�n de estos t�rminos se describe a continuaci�n.
Se considera
una pol�tica de tratamiento como est�ndar si sus consecuencias sanitarias
y econ�micas son suficientemente conocidas para llegar a la conclusi�n
de que tal intervenci�n es superior a las dem�s alternativas. Adem�s,
un tratamiento est�ndar requiere una virtual unanimidad entre los pacientes
sobre su preferencia as� como el conocimiento de los resultados potenciales
del mismo y de los alternativos. Una virtual unanimidad implica que
el 95% de los sujetos preguntrados est�n de acuerdo sobre el tratamiento
definido como est�ndar en comparaci�n con las alternativas.
Un
tratamiento es considerado como recomendado si los resultados del
mismo se conocen lo suficientemente bien como para llegar a la concusi�n
de que el tratamiento es probablemente superior a todas las dem�s
alternativas y de que es preferible para una apreciable (pero no un�nime)
mayor�a de los enfermos (entre el 60 y el 95% de los enfermos aprueban
el mismo). Dependiendo del enfermo, la situaci�n y otros factores,
estas recomendaciones pueden ser ajustadas a la medida de las necesidades
de cada individuo.
Una pol�tica de tratamiento se considera opcional si:
- los
resultados no se conocen con certeza
- se
conocen los resultados pero no la preferencia del enfermo
- la
preferencia del enfermo se encuentra dividida (40 a 60% de los sujetos
a favor de la intervenci�n y el resto a favor de alguna otra alternativa)
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