Las recomendaciones
y opciones para el diagn�stico de la HBP resumidas a continuaci�n son
analizadas y dicutidas en detalle en los cap�tulos que siguen.
Utilidad
de la Gu�a
La presente
Gu�a Cl�nica Pr�ctica ha sido dise�ada para ser aplicada
a varones de m�s de 50 a�os de edad con s�ntomas de prostatismo pero sin
otras morbilidades severas o que puedan ser objeto de confusi�n (por ejemplo
diabetes o lesiones neurol�gicas) u otras causas causas conocidas de disfunci�n
de la micci�n (por ejemplo constricci�n uretral of vejiga neurog�nica).
Los enfermos con HBP a los cuales esta gu�a se puede aplicar no deber�n
encontrarse en situaciones que impliquen un riesgo derivado de la cirug�a
o de otros tratamientos reconocidos de la HBP. El Panel de la Gu�a Cl�nica
estima que aproximadamente dos tercios de los sujetos con HBP que esperan
ser evaluados de su condici�n se encuentran dentro del grupo para el que
son v�lidas las recomendaciones de diagn�stico y tratamiento de la Gu�a
Sin embargo,
si los resultados de la evaluaci�n inicial del enfermo no son consistentes
con el diagn�stico de la HBP o si revelan hallazgos patol�gicos adicionales,
pueden ser necesarios tests de diagn�stico adicionales. Por ejemplo,
si se identifica una hematuria microsc�pica en la evaluaci�n inicial,
el enfermo ser� autom�ticamente descartado de la Gu�a de diagn�stico
de la HBP, al menos hasta que la hematuria haya sido adecuadamente evaluada.
De igual forma, la identificaci�n de una induraci�n palpable o una nodularidad
de la pr�stata durante el examen rectal digital coloca al paciente fuera
de las recomendaciones de diagn�stico de la HBP debido a una sospecha
fundada de un c�ncer de pr�stata.
Evaluaci�n
inicial
Los pasos siguientes est�n recomendados en la evaluaci�n inicial de
todos los enfermos que presentan prostatismo:
- Historia
m�dica detallada para identificar otras causas de disfunci�n del vaciado
y comorbilidades que pueden complicar el tratamiento
- Ex�men
f�sico incluyendo un ex�men rectal digital (ERD) y un ex�men neurol�gico
- An�lisis
de orina mediante tiras reactivas o ex�men microsc�pico del sedimento
- Medida
de la creatinina s�rica
La determinaci�n
del ant�geno s�rico espec�fico de la pr�stata es opcional.
Debido
a la poca evidencia existente documentando la importancia de los items
individuales que se deben incluir en la evaluaci�n b�sica, no fu� posible
la confecci�n de una lista. Sin embargo, el panel alcanz� un�nimemente
el acuerdo de que estos items, excepto el test del PSA deben ser inclu�dos
en la evaluaci�n inicial. El test del PSA es opcional debido al valor
incierto de su determinaci�n en los varones con HBP, especialmente en
sujetos de m�s de 70 a�os.
Evaluaci�n de los s�ntomas
El Indice de S�ntomas de la American Urological Association
(AUA) est� recomendado como instrumento de puntuaci�n basado en los s�ntomas
para utilizar en la evaluaci�n inicial de los enfermos con s�ntomas de
prostatismo. Cuando se utiliza el sistema de la AUA, los s�ntomas se clasifican
como ligeros (0 a 7). moderados (8 a 19) o severos (20 a 35). Esta puntuaci�n
debe ser el determinante primario de la respuesta a un tratamiento o de
la progresi�n de la enfermedad en el per�odo de seguimiento.
Se recomienda
el uso del �ndice de s�ntomas de la AUA autoevaluado. Esta herramienta
consiste en siete preguntas que se relacionan con los s�ntomas de prostatismo.
Ha demostrado ser v�lido para medir la severidad de los s�ntomas asociados
a la HBP, as� como para determinar la respuesta de los mismos cuando
los enfermos son sometidos a un tratamiento (Barry, Fowler, O'Leary,
et al , 1992a, 1992b). Los s�ntomas evaluados no son, sin embargo, espec�ficos
de la HBP. Aunque se pueden usar otras �ndices cuantitativos de evaluaci�n
de los s�ntomas (Madsen e Iverson, 1983; Boyarsky. Jones, Paulson et
al., 1976), no han sido rigurosamente validados o hechos operacionales
para la autoevaluaci�n por el enfermo.
Muchos
enfermos que solicitan tratamiento para su HBP lo hacen porque las molestias
ocasionadas por estos s�ntomas afectan su calidad de vida. Por tanto
es apropiado conceder la mayor importancia a la cuantificaci�n de estos
s�ntomas, tanto para determinar la severidad de la enfermedad como para
documentar la respuesta a la terapia. El alivio de los s�ntomas es el
resultado m�s importante para los pacientes y no el flujo uretral, la
presi�n del detrusor o los factores de resistencia uretrales.
El Panel
considera que la documentaci�n objetiva de los s�ntomas de un enfermo
es la parte m�s esencial de sus recomendaciones para el diagn�stico,
evaluaci�n, planificaci�n del tratamiento y seguimiento del enfermo
con prostatismo. El Indice de s�ntomas de la AUA es recomendado por
el Panel como el mejor instrumento disponible. Sin embargo, el Panel
tambi�n enfatiza que el tratamiento �ptimo deseable para cada enfermo
tambi�n debe tener en cuenta como un nivel de s�ntomas dado afecta la
calidad de vida de cada enfermo.
Tests
Opcionales
Los tests que se indican a continuación son opcionales despu�s
de la evaluaci�n b�sica para los sujetos que presentan prostatismo:
- Registro
del flujo urinario (uroflujometr�a)
- Medida
del volumen residual de orina post-vaciado (PVR)
- Estudios
de presi�n-flujo
- Uretrocistoscopia,
pero �nicamente durante una evaluaci�n posterior si se ha considerado
un tratamiento invasivo. La uretrocistoscopia est� recomendada si
el enfermo con prostatismo tiene una historia de hematuria visible
o miscrosc�pica, constricci�n uretral (o factores de riesgo como una
historia de uretritis o lesiones uretrales), cancer de vejiga o cirug�a
previa del tracto urinario inferior (especialmente antes de una TURP)
Tests
No recomendados
Los
siguientes tests no son recomendados en la evaluaci�n de un enfermo t�pico
con s�ntomas de prostatismo:
- Cistometrograf�a
- Uretrocistoscopia
no recomendada en una evaluaci�n inicial para determinar la necesidad
de un tratamiento
- La
ultrasonograf�a y la urograf�a intravenosa para obtener im�genes del
tracto urinario inferior no est�n recomendadas a menos que el enfermo
muestre uno o de los siguientes s�ntomas: hematuria, infecci�n del
tracto urinario, insuficiencia renal, historia de urolitiasis, historia
de cirugia del tracto urinario.
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