Variaciones
de la Pr�ctica
Los porcentajes
de prostatectom�as realizadas por unidad de poblaci�n var�an notablemente
entre los diferentes pa�ses debido a las diferencias en los sistemas de
polit�cas sanitarias. Los porcentajes de prostatectom�as realizadas tambi�n
var�an grandemente incluso en peque�as �reas geogr�ficas dentro de los
EE.UU (McPherson, Wennberg, Hovind et al. 1982; Wennberg, Mulley, Hanley
et al, 1988). Estos porcentajes pueden variar hasta cuatro veces dentro
de un �rea geogr�fica peque�a. (Barry, 1991)
Estas variaciones no son probablemente debidas a diferencias geogr�ficas
de la severidad o prevalencia de la enfermedad sino que pueden ser atribu�das
a la variabilidad de las decisiones tomadas individualmente por los
facultativos
La variaci�n
en la toma de decisi�n del m�dico es importante en lo que respecta a
la indicaci�n de un tratamiento de la HBP. Como se ha observado anteriormente,
esta variaci�n es debida a la incertidumbre de la literatura m�dica
sobre la historia natural de la HBP y los resultados de los tratamientos.
De igual forma, las actuales pol�ticas de tratamiento de la HBP desarrolladas
por los organismos que financian la salud p�blica son tambi�n diferentes
en los diferentes estados.
En conjunto,
el n�mero de intervenciones que se llevan a cabo es bastante alto. Se
estima que uno de cada cuatro varones estadounienses ser� tratado para
el alivio sintom�tico de la HBP a la edad de 80 a�os (Barry, 1990, 1991).
En 1990, fueron realizadas en los EE.UU aproximadamente 335.000 intervenciones
quir�rgicas de HBP - en su mayor parte resecciones transuretrales de
la pr�stata -TURPs-. La TURP es la segunda intervenci�n en cuanto a
n�mero de casos que se lleva a cabo en Medicare, siendo sobrepasada
s�lo por la operaci�n de cataratas. Los costes resultantes se estiman
en 2.000 a 3.000 millones de US$ por a�o (Holtgreve, Mebust, Dowd, et
al., 1989)
Una encuesta
entre ur�logos americanos revel� que la TURP representa el 38% de todos
las intervenciones quir�rgicas de importancia que realizan y el 24%
de su actividad total (Holtgrewe, Mebust, Dowd et al, 1989). El coste
de una resecci�n transuretral de la pr�stata oscila entre 998 y 1.829
d�lares. El n�mero de TURPs realizadas por cada ur�logo descendi�, sin
embargo, desde 101 en 1962 (n�mero de respuestas = 266) a 67 en 1986
(n�mero de respuestas = 219).
Las tendencias
demogr�ficas pueden afectar estas cifras. La poblaci�n de varones americanos
de m�s de 65 a�os de edad aumentar� significativamente hacia el a�o
2000. El impacto del envejecimiento de la poblaci�n sobre los costes
de la HBP es obvio. El porcentaje de prostatectom�as aumenta dram�ticamente
con la edad (Glynn, Campion, Bouchard, et al., 1985; Arrighi, Guess,
Metter et al., 1990)
Aunque
los costes quir�rgicos son significativos, el creciente n�mero de tratamientos
no quir�rgicos para la HBP puede indirectamente incrementar estos costes
debido a los costes adiciones de retratamiebto. Algunos pacientes elegir�n
inicialmente tratamientos no quir�rgicos, pero algunos continuar�n experimentando
eventualmente una TURP. M�s a�n, la disponibilidad de nuevos tratamientos
con menos efectos secundarios har� que muchos m�s sujetos se decanten
hacia este tipo de tratamiento. Esta tendencia ha sido fomentada por
la campa�as publicitarias dise�adas para aumentar el n�mero de enfermos
que pidan tratamiento. Un grupo inversor (Shearson, Lehman and Hutton)
predice que el porcentaje de poblaci�n que eligir� ser tratada de HBP
aumentar� del 15 al 75% entre los a�os 1990 y 1995, incrementando el
n�mero total de enfermos tratados al a�o desde 450.000 a 2.1 millones
(McCarthy y Willard, 1990). Sin embargo, el mismo grupo ha sugerido
que el porcentaje de enfermos tratados quir�rgicamente caer� en un 40%,
mientras que el porcentaje de enfermos tratados con f�rmacos y otros
sistemas presumiblemente menos caros aumentar� proporcionalmente. Esta
proyecci�n puede o no ser exacta, pero demuestra claramente que los
intereses industriales pueden intentar influir sobre la decisi�n del
enfermo y del m�dico.
La alta
prevalencia de la HBP en la poblaci�n de Medicare, las variaciones geogr�ficas
inexplicables en los tipos de tratamiento y el elevado coste del mismo
hacen de esta enfermedad una candidata apropiada para la redacci�n de
una gu�a cl�nica basada en la evidencia.
Al desarrollar
las recomendaciones para el diagn�stico y tratamiento de la HBP en esta
gu�a, los miembros del panel fueron guiados ellos mismos a lo largo
de sus deliberaciones por la idea de que el principal objetivo de cualquier
facultativo deb�a ser el inter�s por el enfermo. La adagio b�sico "
Primum non nocere" (sobre todo no hacer da�o) es especialmente relevante
para la evaluaci�n y el tratamiento de una enfermedad que raramente
es letal y que tiene una amplia variedad de efectos sobre la calidad
de la vida de los sujetos que afectados por ella.
Metodolog�a
del desarrollo de la Gu�a
El Panel
de la Gu�a sobre la HBP desarroll� sus recomendaciones sobre la base de:
- una
evaluaci�n estructurada de los beneficios y riesgos cl�nicos de las
t�cnicas de diagn�stico y tratamiento y
- un
an�lisis de las preferencias de los enfermos
La evaluaci�n
de los beneficios cl�nicos y de sus riesgos tuvo por objeto determinar
que pr�ctica produce los mejores resultados para la salud del enfermo.
El an�lisis de las preferencias de los enfermos tuvo por objeto estratificar
los tratamientos en virtud de su elecci�n por los enfermos.
Los miembros del panel fueron convocados por la AHCPR despu�s de que
esta hiciera una encuesta entre los profesionales y organizaciones de
salud. Finalmente ur�logos acad�micos y con consulta privada, internistas,
un m�dico de familia, un radi�logo y una enfermera de urolog�a fueron
convocados como expertos en tratamientos quir�rgicos y no quir�rgicos,
epidemiolog�a e historia natural, investigaciones, urodin�mica y detecci�n
del c�ncer. Adem�s, una cierta variedad de consultores asesoraron al
panel sobre an�lisis estad�stico, desarrollo de la gu�a y an�lisis de
costes. Los enfermos con HBP tambi�n fueron consultados mediante un
formulario que fu� utilizado para el an�lisis de preferencias. Tambi�n
se obtuvieron testimonios escritos de un cierto n�mero de enfermos y
de grupos m�dicos e industriales. Los objetivos planteados por el Panel
fueron:
- Llevar
a cabo una revisi�n de toda la literatura disponible sobre el diagn�stico
y tratamiento de la HBP
- Describir
expl�citamente los resultados de cada opci�n de tratamiento, as� como
el comportamiento de los test de diagn�stico
- Determinar
el valor neto de los tests de diagn�stico y tratamiento de la HBP.
- Evaluar
las preferencias sobre tratamientos de los pacientes individuales
con s�ntomas variados de HBP
- Desarollar
recomendaciones cl�nicas relevantes para asistir a los enfermos y
a los m�dicos en la toma compartida de decisiones
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