DEFINICION

El síndrome del ojo seco o queratoconjuntivitis crónica es una enfermedad caracterizada por la secreción insuficiente de lágrimas y/o por una evaporación excesiva de las mismas

Anatomía del aparato lagrimal y producción de lágrimas

La conjuntiva está constantemente lubricada por las lágrimas, cuyas funciones son favorecer el deslizamiento de los párpados sobre el globo del ojo y prevenir la evaporación de la mucosa externa expuesta al aire del globo del ojo.

Considerado en conjunto, el aparato lagrimal está formado por las siguientes estructuras: la glándula lagrimal que segrega las lágrimas y las vierte en la conjuntiva a través de los conductos excretorios, y de un conjunto de conductos que recogen las lágrimas y las conducen a las fosas nasales (*)

• Glándula lagrimal: es una glándula arracimada que se divide anatómicamente en dos partes: una porción orbitaria o principal y una porción accesoria o palpebral. La primera, a veces llamada glándula innominada de Galeno se aloja dentro de una fosita que tiene la órbita, la fosita lagrimal. La porción palpebral, (también llamada glándula innominada de Rosenmüller) ocupa la parte externa del párpado superior.
• Conductos excretorios: las lágrimas producidas vierten en la conjuntiva por varios conductos, los conductos principales, en número de 3 a 6 que provienen de la porción orbitaria y que se unen con los conductos accesorios que provienen de la porción orbital. En total, entre 6 y 10 conductos vierten las lágrimas sobre la conjuntiva

Las lágrimas son el humor acuoso segregado por las glándulas lagrimales que aportan el 95% de las mismas, mientras que el resto es producido por las glándulas de Krause y de Wolfring. Las lágrimas están compuestas por un 98% de agua, 1.3% de cloruro de sodio y pequeñas cantidades de albúmina, lípidos y sales. Entre las enzimas, la más importante por sus propiedades antibacterianas es la lisozima (*)

Desde la parte superior y externa del fondo de saco oculoconjuntival donde terminan los conductos excretorios de la glándula lagrimal, las lágrimas se esparcen uniformemente por la superficie de la conjuntiva y se dirigen hacia el ángulo interno del ojo llamado lago lagrimal. En este sitio son drenadas por dos pequeñas aberturas llamadas puntos lagrimales a los que siguen sendos conductos, los conductos lagrimales, que terminan en el saco lagrimal (*). El saco lagrimal está separado del meato nasal medio por el hueso lagrimal y el proceso frontal del maxilar.

Finalmente, las lágrimas al salir del saco lagrimal van a través del conducto nasal al meato nasal. El conducto nasal mide aproximadamente 12 mm y es la continuación del saco lagrimal. La abertura de este conducto está parcialmente cubierta por un pliegue de la mucosa llamada válvula de Hasner.

En el ojo normal existe una película líquida cuyo espesor varía entre 4 mm y 7 mm, siendo más gruesa a lo largo de los bordes de los párpados. Parte de las lágrimas segregadas se pierde por evaporación mientras que el resto drenan de la manera siguiente: las lágrimas fluyen a lo largo de las franjas marginales superior e inferior y entran por capilaridad en los canalículos. Un 70% de las lágrimas que no se han evaporado drenan por el canalículo inferior y el resto por el superior. En cada parpadeo (*) el músculo orbicular pretarsal comprime las ampollas, desplazando medialmente los puntos lagrimales. Seguidamente, la parte lagrimal del músculo orbicular preseptal, que está unido a la fascia del saco lagrimal, se contrae y expande el saco, creando una presión negativa que aspira las lágrimas desde los canalículos hasta dentro del saco. Cuando los ojos se abren, los músculos se relajan y el saco se colapsa forzando a su contenido a salir por el conducto nasolagrimal. Los puntos lagrimales se mueven lateralmente, los canalículos se alargan y llenan de lágrimas.

La secreción de las lágrimas tiene un componente basal y otro, mucho mayor, reflejo. La secreción refleja depende de la estimulación sensorial de la conjuntiva y de la córnea que tiene lugar cuando una parte de estas estructuras se seca, se inflama o es afectada por un agente irritante mecánico o químico. Al derramarse sobre la conjuntiva, las lágrimas forman un película que consta de tres capas (*) : una capa mucínica en contacto con las células conjuntivales, una capa acuosa y una capa lipídica cada una de ellas con una función determinada.

La disfunción de cualquiera de estas capas, puede ocasionar un estado patológico, con producción por exceso de lágrimas (ojo lloroso) o por déficit de las mismas (ojo seco)

Ojo seco

El ojo seco (también llamado queratoconjuntivitis seca) puede deberse a una hiposecreción del componente acuoso de las lágrimas o una excesiva evaporación por un déficit de la secreción de lípidos, aunque ninguno de estos factores es excluyente del otro.

Hiposecreción del componente acuoso:

A su vez, el ojo seco por hiposecreción se clasifica como queratoconjuntivitis seca de Sjögren (incluida en el síndrome de Sjögren) y no-Sjögren. En el primer caso, es un proceso inflamatorio, mediado por citokinas que afecta los ácinos y conductos de las glándulas lagrimales, dando lugar a un hiposecreción grave con una afectación de la superficie ocular.

La queratoconjuntivitis seca no-Sjögren puede deberse a varias causas:

• Hiposecreción lagrimal relacionada con la edad (la más frecuente)
• Ausencia de glándula lagrimal por extirpación quirúrgica
• Obstrucción de los conductos de la glándula lagrimal, generalmente como consecuencia de una cicatrización grave de la conjuntiva
• Lesiones neurológicas como las presentes en el síndrome de Riley-Day
• El ojo seco es muy frecuente después de una cirugía LASIK (*), en particular cuando el colgajo corneal se ha realizado en sentido vertical.
  

Queratoconjuntivitis evaporativa

Puede deberse a una deficiencia de lípidos secundaria a una disfunción de las glándulas de Meibomio o a un recubrimiento defectuoso de la superficie del ojo por la película lagrimal que puede deberse a un ajuste defectuoso entre el párpado y el globo ocular, a un parpadeo defectuoso o a una deficiencia de la secreción de mucina, con lo que la capa interna de la película lagrimal deja de ser continua (*)

Manifestaciones clínicas del ojo seco

Los síntomas más comunes son irritación de la conjuntiva, sensación de "arenilla en los ojos", ardor, presencia de secreciones mucosas fibrosas y visión borrosa. Los pacientes con secreciones filamentosas extensas pueden experimentar intenso dolor al parpadear. Estos síntomas se agravan en ambiente seco (aire acondicionado, calefacción o viento), después de una lectura prolongada o cuando el reflejo del parpadeo está disminuido.

En la película lagrimal se pueden observar anomalías como secreciones mucosas que se tiñen con el rojo de Bengala y que tienden a moverse con cada parpadeo, (*) filamentos corneales (*) que son pequeñas formaciones en forma de coma y erosiones epiteliales puntiformes que afectan a la córnea inferior.

El menisco lateral marginal, cóncavo y que representa una medida del volumen acuoso de la película lagrimal y que en sujetos normales tiene una altura entre 1 y 0.5 mm, está ausente o tiene forma convexa.

Evaluación

Prueba de Schirmer: se trata de una prueba muy sencilla que consiste en colgar del párpado inferior una tira de papel de filtro y medir como progresa la humedad por capilaridad (*). La prueba puede hacerse con o sin anestesia local: en el primer caso la anestesia reduce la secreción refleja, mientras si no se utiliza anestesia, la irritación producida por la tira de papel puede aumentarla.

Prueba del rojo de fenol: es muy similar al anterior, pero en este caso se utiliza una hebra de hilo (*) impregnada de rojo de fenol que se cuelga del párpado inferior. El hilo de algodón es menos irritante que el papel de filtro y el progreso de la humedad puede visualizarse al teñirse de rojo. Esta prueba no requiere anestesia.

Prueba del rosa de Bengala: el rosa de bengala es un colorante que tiñe de rojo las células epiteliales muertas y el moco, por lo que en la queratoconjuntivitis seca muestra un patrón característico. Además también se tiñen los filamentos y las placas corneales. Tiene el inconveniente de que el rosa de Bengala es irritante, pudiendo inducir falsos positivos.

Tiempo de rotura de la película lagrimal: el tiempo de rotura de la película lagrimal representa un índice de la estabilidad de la película precorneal. El test consiste en instilar fluoresceína en el fondo de saco, pedir al paciente que parpadee varias veces y se detenga, y examinar con una lámpara con filtro azul cobalto el tiempo necesario para que aparezcan manchas negras que indican zonas secas.

Lagrimascopio: es un instrumento (*) que utiliza los principios de la interferometría para visualizar la superficie lipídica de las lágrimas. Las imágenes son capturadas en vídeo para su análisis posterior. Este instrumento dispone también de varios accesorios que permiten la determinación del tiempo de rotura de lágrima, la medida del flujo lagrimal y la velocidad de evaporación.

Tratamiento

El objetivo de las diferentes modalidades de tratamiento es reducir los síntomas y molestias asociadas al ojo seco y prevenir las lesiones corneales

• Reducción de la evaporación: se puede conseguir aumentando la humedad ambiental mediante el uso de evaporadores y reduciendo la temperatura de habitación. También es conveniente evitar las corrientes de aire. En algunos casos puede ser útil una pequeña tarsorrafia lateral con objeto de reducir la superficie de la hendidura interpalpebral
• Sustitutos de las lágrimas: son numerosos los preparados comerciales que se utilizan como lágrimas artificiales. Tienen el inconveniente de que se deben aplicar muy frecuentemente y de que, los que llevan preservativos, pueden producir irritaciones y reacciones de hipersensibilidad. Los geles son preferibles a las soluciones ya que evaporan más lentamente. Por la noche, pueden ser útiles las pomadas que contienen aceites lubricantes.
• Agentes mucolíticos: la aplicación de gotas de acetil-cisteína al 5% puede ser útil para reducir las placas mucosas. Sin embargo, la acetil-cisteína puede también causar irritación.
• Medicaciones: la ciclosporina en colirio al 0.05-0.1% es un nuevo medicamento que es perfectamente tolerado y que reduce la inflamación del tejido lagrimal. Muchos de los pacientes con ojo seco experimentan una mejoría al aplicarse colirios conteniendo metil-prednisolona al 0.5-1%. Sin embargo esta medicación solo puede emplearse temporalmente. Los anticolinérgicos orales como la pilocarpina son eficaces en la xerostomía y un 40% de los pacientes con queratoconjuntivitis seca también mejoran con su empleo
• Reducción del drenaje lagrimal: consiste en la oclusión de los puntos lagrimales por donde drenan las lágrimas. De esta manera se evita que se pierdan las lágrimas naturales o artificiales. La oclusión puede se temporal o permanente. En el primer caso se emplean pequeños tapones de colágeno u otro material (*) que se insertan en los puntos lagrimales. Inicialmente se colocan los tapones inferiores y superiores y se comprueba si el paciente desarrolla epífora. En caso positivo, se retiran los tapones superiores y se comprueba de nuevo si se producen derrames. Si el paciente es asintomático, puede ser interesante proceder a una oclusión permanente con tapones de silicona (que pueden ser removidos en caso necesario) o practicando un termocauterio en los puntos lagrimales.
• Trasplante de una glándula salival: recientemente se han descrito trasplantes de la glándula salivar submandibular, que se han implantado en sustitución de la glandula lagrimal. Por el momento, sólo representan casos anecdóticos
  

REFERENCIAS

• Sullivan. Lagrimal gland, Tear Film and Dry Eye Sindrome. 3 volúmenes. 2003. Kluwer Academic Publishers. 1400 páginas

• S. Plugfelder. Dry eye and Ocular Surface Disorders. 2004. Marcel Dekker. 428 páginas

• Stonecipher K , Perry HD , Gross RH , Kerney DL . The impact of topical cyclosporine A emulsion 0.05% on the outcomes of patients with keratoconjunctivitis sicca. Current Medical Research and Opinion , Volume 21, Number 7, July 2005, pp. 1057-1064(8)
• Samarkos M , Moutsopoulos HM. Recent advances in the management of ocular complications of Sjogren's syndrome. Curr Allergy Asthma Rep. 2005 Jul;5(4):327-32.
• Yokoi N , Komuro A , Maruyama K , Kinoshita S . New instruments for dry eye diagnosis. Semin Ophthalmol. 2005 Apr-Jun;20(2):63-70.
• Smith RE. The tear film complex: pathogenesis and emerging therapies for dry eyes.
  Cornea. 2005 Jan;24(1):1-7.