Recomendaciones del panel 

• Es importante la información acerca de la edad del enfermo, la duración y descripción de los síntomas, el impacto de los síntomas sobre la actividad y la respuesta a tratamientos previos. (fuerza de la evidencia = B.)  
• Se recomiendan preguntas sobre historia de cáncer, pérdida de peso inexplicable, inmunosupresión, uso de fármacos o drogas intravenosas, historia de infecciones urinarias, dolor que aumenta durante el reposo y presencia de fiebre para determinar un posible cáncer o infección. Estas preguntas son especialmente importantes si los pacientes tienen más de 50 años. (fuerza de la evidencia = B.) 
• Se recomiendan inquisiciones sobre signos y síntomas sobre el síndrome de la cauda equina, tales como disfunción de la vegija urinaria y debilidad de las extremidades motoras para determinar los riesgos de una lesion neurológica grave (fuerza de la evidencia = C.)  
• Se recomiendan preguntas acerca de historia de traumas en relación con la edad (por ejemplo caídas o accidentes de automóvil en jóvenes o tropezones y caídas en sujetos mayores potencialmente osteoporóticos) pare evitar retrasos en el diagnóstico de fracturas (fuerza de la evidencia = C.)  
• Debe prestarse una cierta atención a problemas psicológicos o socioeconómicos de cada individuo ya que tales factores no físicos pueden complicar tanto la evaluación como el tratamiento. (fuerza de la evidencia = C.)  
• El uso de instrumentos como dibujos sobre el dolor o una escala visual analógica es una opción para mejorar la historia (fuerza de la evidencia = D.)  
• El registro de los resultados de la prueba de elevación de la pierna estirada (EPE) se recomienda en la evaluación de la ciática en adultos jóvenes. En enfermos más viejos con estenosis espinal, esta prueba puede ser normal (fuerza de la evidencia = B.)  
• Se recomienda un exámen neurológico en particular sobre los reflejos de la rodilla y el tobillo así como pruebas de dorsiflexion de tobillo y dedo gordo del pie para documentar posibles deficiencias neurológicas. (fuerza de la evidencia = B.) 

La evaluación inicial del paciente con intolerancia a la actividad debido a dolor se espalda debe enfocarse hacia la historia médica, el exámen físico y decisiones relacionadas (Véase algoritmo 1). Una historia médica detallada y unos buenos exámenes físicos son críticos. Los objetivos de ambos son el obtener respuestas o hallazgos que sugieran una condición subyacente grave como una fractura, tumoración, infección, o síndrome de la cauda equina. Estas respuestas o hallazgos se refieren como señales de alerta ya que alertan al clínico sobre la posibilidad de que los síntomas de la espalda se encuentren relacionados con una condición peligrosa. Sin embargo, las condiciones serias que se asocian o se presentan como dolor de espalda son relativamente infrecuentes. 

La evaluación inicial categoriza los síntomas de espalda sin señales de alerta como primariamente de espalda (no neurológicos) o como ciática (neurológicos) y define la duración de estos síntomas para precisar qué tipos de estudios especiales deben ser considerados y cuando deben ser considerados. En ausencia de señales de alerta, no se requieren tests especiales en el primer mes de síntomas de dolor de espalda ya que la mayor parte de los pacientes se recuperan de la condición en este tiempo.  

La evaluación inicial también suministra la oportunidad para el clínico de establecer una relación con el enfermo, determinar las espectaciones de este y percatarse de factores psicológicos y socioeconómicos que puedan alterar la respuesta al tratamiento.  

Evaluación de la Literatura Revisada  

De los  214 artículos revisados en relación con este tópico, 34 cumplen los criterios de selección. [20]-[53]  

Los aspectos más importantes de estos artículos están resumidos en los artículos de revisión de Deyo, Rainville y Kent [54] y Waddell, Main, Morris, et al. [55] Ambas revisiones se refieren a la reproducibilidad y exactitud de los hallazgos de las historias médicas específicas (Tabla 1) y de los hallazgos en los exámenes físicos (Tabla 2) a la hora de evaluar los problemas de espalda. Otros artículos que no cumplen los criterios de selección son citados cuando es apropiado ya que contienen informacion utilizadas para formular las recomendaciones. [56-65]  

Evidencia sobre  la eficacia de los métodos de evaluación 

Historia Médica  

Unas pocas preguntas clave sobre la historia médica pueden ayudar a no descartar una seria condición subyacente como cáncer o una infección espinal. [26]  Estas preguntas incluyen edad, historia de cáncer, pérdida de peso inexplicable, inmunosupresión, respuesta a tratamientos previos, si el dolor empeora durante el reposo, historia de drogas intravenosas, infecciones urinarias u otras.  

Los síntomas de ciática (dolor de pierna) o de claudicación neurogénica (limitaciones de la marcha debidas al dolor de la pierna) sugieren una posible implicación neurológica. Un dolor que irradia por debajo de la rodilla probablemente indica una radiculopatía más que un dolor solamente presente en la parte posterior del muslo. Una historia de un entumecimiento o debilidad persistente de la(s) pierna(s) aumenta muy probablemente la posibilidad de una implicación neurológica. Los articulos indican que el síndrome de la cauda equina puede ser descartada si la historia médica no describe una disfunción de la vejiga urinaria (usualmente retención urinaria o incontinencia), anestesia del trasero o dolor y debilidad unilateral o bilateral de las piernas.  

Las informaciones de los síntomas dadas por los pacientes y los resultados de los tratamientos pueden ser influenciados por factores psicológicos o socioeconómicos. Algunos estudios han mostrado varios de estos factores en enfermos con problemas de espalda. Estos factores incluyen la situación laboral, tipo de trabajo, nivel educacional,  litigios pendientes, compensaciones o incapacidades laborales, tratamientos previos ineficaces, abuso de fármacos y depresión. [23], [38], [39], [41], [43], [50], [58]  

Algunos autores recomiendan a los clínicos incrementar la historia médica con dibujos sobre el dolor y con las escalas visuales analógicas par a documentar la distribución del dolor y la intensidad de los síntomas (algoritmo 2). [40], [45], [46], [52], [53]  

Examen Físico  

El exámen físico complementa la información obtenida en la historia médica buscando posibles condiciones subyacentes serias o compromisos neurológicos. Los elementos básicos de un exámen físico son la inspección, palpación, observación incluyendo inspección de movimientos y una evaluación neuromuscular especializada.  
 
Esta evaluación enfatiza los reflejos de la rodilla y del tobillo, y la fuerza a la dorsoflexión del tobillo y del dedo gordo del pie y la distribución de las sensaciones dolorosas. Para los pacientes que se presenta con problemas agudos de dolor de espalda sin dolor en los miembros no es necesaria una evaluación neurológica más elaborada.

El exámen físico es menos útil que la historia para determinar condiciones ubyacentes serias tales como el cáncer, pero puede ser útil para detectar infecciones espinales. Es decir que la evaluación de la capacidad de movimiento espinal ha mostrado ser de valor limitado,  [62] aunque algunos clínicos la consideran útil para planificar y monitorizar el tratamiento.  

Los hallazgos de la historia médica y de la exploración física suministran una información útil para determinar posibles compromisos neurológicos. Por ejemplo, la ciática es una demostración tan clara de una compresión de las raíces nerviosas lumbares que su ausencia hace que sea muy poco probable la presencia de una hernia discal relacionada con una compresión neural.

Adicionalmente, el dolor de la pierna usualmente es más importante que el dolor de espalda cuando está presente una radiculopatía clínicamente significativa. Finalmente, el levantamiento de las piernas cruzadas es un test tan específico que un resultado positivo hace que sea altamente probable un problema neurológico debido a una hernia discal lumbar, pero no es un test sensible ya que el dolor al levantamiento de las piernas cruzadas puede estar ausente en muchos enfermos con compresión neurológica. [31], [34], [61], [63]