DISCUSION

En pacientes que van a ser sometidos a cirugía programada de cadera la incidencia de trombosis venosa profunda post- operatoria es aproximadamente del 50% cuando no se emplea la profilaxis. Entre el 20-30% de tales trombosis inciden sobre las venas proximales, y la frecuencia de embolismo pulmonar fatal se sitúa entre el 1-5% (15, 16). Se ha publicado que enoxaparína reduce la frecuencia de trombosis del 48% al 11 % en estudios randomízados controlados con placebo en pacientes sometidos a cirugía de cadera (1). Aunque en una serie de estudios se ha comunicado que la heparina no fraccionada reduce la incidencia de trombosis venosa post-operatoria (4-9), no se ha empleado ampliamente debido a la posibilidad del sangrado y la controversia sobre su eficacia.

En nuestro estudio randomizado doble-ciego, hemos comparado una dosis única diaria de enoxaparina con tres dosis diarias de heparina no fraccionada. El diagnóstico de trombosis fue realizado mediante flebografía rutinaria llevada a cabo en los días 12-14 o más precozmente si el paciente presentaba síntomas o trombosis. La incidencia de trombosis fue signíficativamente menor en el grupo tratado con enoxaparina que en el de heparína no fraccionada. Esta diferencia se hizo evidente en todos los episodios de trombosis y en las trombosis proximales. Los índices de sangrado y de hematomas en la zona intervenida fueron bajos en ambos grupos, no siendo estadisticamente diferentes. Sin embargo, la caída en los niveles de hemoglobina y las necesidades de transfusiones de hematies fueron significativamen te superiores en el grupo tratado con heparina no fraccionada.

Dado que la incidencia observada de sangrado clínicamente relevante fue pequeña en ambos grupos no detectándose diferencias entre ambos, es probable que sean precisos nuevos estudios que engloben un mayor número de pacientes que permitan detectar diferencias en cuanto a los eventos hemorrágicos entre pacientes que fueron tratados con heparina no fraccionada comparado con heparínas de bajo peso molecular No obstante, tanto la diferencia en las necesidades transfusionales como los niveles diarios de hemoglobina entre los grupos de este estudio, sugieren que enoxaparina, heparina de bajo peso molecular, fue menos hemorrágíca que la heparina no fraccionada estandard cuando se empleó como profilaxis en pacientes que van a ser sometidos a cirugía electiva de cadera.

La incidencia de trombosis observada con enoxaparina se compara favorablemente con los resultados de una profilaxis pre/post-operatoria con anticoagulación oral (17,18) y con heparina a dosis ajustadas (19). La heparina de bajo peso molecular presenta ventajas sobre estos métodos de profilaxis, debido a que parece que puede ser administrada a dosis fijas sin necesidad de controles biológicos. Aunque la incidencia de trombosis en el grupo con enoxaparina observada en nuestro estudio fue similar al reportado por Turpie et al (1), los esquemas posológicos empleados en estos estudios fueron diferentes. Turpíe comenzó la profilaxis en el postoperatorio y se administró a la dosis única diaria de 40 rng. Hemos seleccionado esta pauta de una dosis única diaria de enoxaparina debido a que estudios farmacocínéticos (20, 22, 23, 24) y otros ensayos clínicos (2, 3) han sugerido que sería más eficaz administrada de esta forma. Además, nuestros resultados no confirmaron un estudio previo (25) que encontró una menor incidencia de TPV en pacientes a los que se les implantó una prótesis no cementada.

Finalmente, nuestro estudio apoya los resultados tanto experimentales como clínicos con heparina de bajo peso molecular que indican que enoxaparina es un agente antitrombótico eficaz para un grupo de pacientes de alto riesgo, tanto de trombosis como de sangrado.

Agradecimientos Agradecemos a los Drs. J. Hirsh, M. Levine, Universidad MacMaster, Hamilton, Ontario, su ayuda en la revisión de datos y en la preparación de manuscritos.