SINDROME DEL COLON IRRITABLE

Síndrome del intestino irritable [ICD-1: K58.9]
 

INTRODUCCION

El síndrome del intestino irritable (también llamado síndrome del colon irritable) es un problema gastrointestinal que, en los países desarrollados, afecta hasta al 15% de los adultos en algún momento de la vida. Este síndrome es un trastorno funcional, lo que significa que los exámenes practicados no revelan una alteración o lesión en la estructura del intestino, como por ejemplo una obstrucción o un tumor. El síndrome del colon irritable es un trastorno motor cuyas manifestaciones clínicas son la alteración de los hábitos intestinales, la presencia de dolor abdominal y la ausencia de un proceso patológico detectable. Aunque comparte muchos de los síntomas con ella, el síndrome del colon irritable difiere de la enfermedad inflamatoria intestinal en que no se observan procesos inflamatorios en ninguna de las estructuras intestinales.

El síndrome del colon irritable es uno de los trastornos gastrointestinales diagnosticados con mayor frecuencia: se estima que entre el 10 y 15% de la población lo padecen, siendo las mujeres más propensas que los hombres.

ETIOPATOLOGIA

Tradicionalmente, el síndrome del colon irritable ha sido considerada como una condición de hipersensibilidad visceral (con sus correspondientes síntomas de molestias y dolor abdominal) y de alteraciones de la función motora (con la correspondiente diarrea o constipación). Sin embargo, los cambios en la función motora no explican la enfermedad alternante o mixta. Algunos autores sugieren que estas anormalidades son secundarias a un trastorno psicológico.

Algunos de los factores que pueden tener importancia en el desarrollo del síndrome del colon irritable son:

Infecciones: existe una cierta evidencia de que los sujetos que han experimentado una gastroenteritis por Salmonella tienen un mayor riesgo de desarrollar un colon irritable en los siguientes 12 meses

Inflamación: también existe una cierta evidencia de que algunos pacientes clasificados como con síndrome del colon irritable muestran algún sutil componente inflamatorio o pre-inflamatorio. Por ejemplo se ha observado un cambio en los perfiles de citocinas periféricas (en particular una proporción anormal de las interleukinas IL-10/IL-12. Igualmente en algunas biopsias laparoscópicas de espesor total de yeyuno se han detectado infiltraciones de linfocitos en el plexo mientérico y de linfocitos intraepiteliales

Disregulación de la serotonina: este neurotransmisor está presente en abundancia en las células enterocromafines del intestino y es el más importante regulador del peristaltismo intestinal y de la transmisión sensorial. En la actualidad existen dos líneas de evidencia que indican que en el síndrome del colón irritable la regulación serotoninérgica está alterada. En el síndrome del colon irritable con constipación predominante, la liberación de la serotonina en el plasma está reducida.

En el síndrome del colon irritable, la motilidad intestinal en ayunas o en respuesta a una inyección del octapéptido colecistokinina (CCK-8) o a la comida está alterada en comparación con los voluntarios sanos. En particular, en el síndrome del colon irritable las contracciones intestinales son de gran amplitud, aumentando también la presión intraluminal intestinal hasta 550 mm de Hg o más, coincidiendo en el tiempo con el dolor abdominal, a diferencia de los 250 mm de Hg o menos que se miden en los voluntarios sanos

Factores genéticos: algunos estudios realizados en hermanos gemelos y familias parecen indicar una cierta predisposición genética, si bien hasta el momento no se ha logrado identificar ningún gen asociado a esta enfermedad

Factores psicológicos: los factores psicosociológicos parecen tener una gran importancia en el síndrome del colon irritable, aunque se desconoce como estos factores pueden afectar la función gastrointestinal. También es posible que ocurra lo contrario y que sea la disfunción digestiva la que module los procesos centrales. Así, la evidencia señala que los abusos sexuales en niños o adultos están asociados al síndrome del colon irritable y, también suele ser frecuentes la presencia de ansiedad y depresión. Algunos han definido el síndrome del colon irritable como un desórden somático, si bien no existe una evidencia inequívoca de una relación fisiopatológica

 

Criterios de Manning

Criterios de diagnóstico Roma II

Criterios de Roma II

DIAGNÓSTICO

En 1978 Manning y col formularon criterios diagnósticos (*) sobre la base de cuatro síntomas, para diferenciar el síndrome del colon irritable de una enfermedad intestinal orgánica. En la actualidad, se utilizan con mayor frecuencia los criterios de Roma II (*) que son especialmente útiles en la investigación clínica. La especificidad de los criterios de Roma II son del 98% (siempre y cuando se excluyan los llamados "síntomas alarmantes" (anemia, pérdida inexplicable de peso, historia familiar de cáncer)

Desde el punto de vista clínico el síndrome del colon irritable puede ser clasificado en cuatro subtipos según sea el comportamiento del intestino:

  • Colon irritable de caracterizado por constipación: supone el 37% de los casos, siendo predominante en las mujeres
  • Colon irritable de componente diarreico: constituye el 25% de los casos, repartiéndose de igual forma entre ambos sexos
  • Colon irritable alternando diarrea y constipación: supone el 27% de los casos, siendo predominante en las mujeres
  • Colon irritable con comportamiento intestinal normal

El diagnóstico del síndrome del colon irritable basado en los criterios de Roma II es lo suficientemente robusto para que no sean necesarias otras pruebas como la detección de sangre oculta en las heces, imágenes abdominales, estudio de las heces o endoscopias. Sin embargo algunos prefieren mantener un procedimiento de diagnóstico más tradicional (*) e incluso para algunos casos raros en los que el síndrome de colon irritable podría confundirse con la enfermedad inflamatoria intestinal se ha desarrollado un procedimiento que implica dos gamagrafias seriadas con factor de necrosis tumoral marcado con Tc99 y con lactoferrina Tc99: el primer marcador es específico de la enfermedad de Crohn, mientras que el segundo lo es de la colitis ulcerativa

Es objeto de controversia si se deben hacer o no pruebas serológicas para la determinación de la enfermedad celíaca que puede presentar los síntomas típicos del síndrome del colon irritable. La prueba de la transglutaminasa tisular parece ser bastante razonable en las áreas en las que la enfermedad celíaca excede el 8%.

Algunas enfermedades que pueden mostrar síntomas análogos de los del síndrome del colon irritable son la intolerancia a la lactosa, a la fructosa o al sorbitol, o la enfermedad celíaca (que tienen un componente diarreico) y la disfunción del suelo pelviano cuyo componente principal es la constipación

 

TRATAMIENTO

A la hora de diseñar un tratamiento para el síndrome del colon irritable, el clínico debe tener en cuenta que aproximadamente el 40% de los casos responde al placebo

Dieta

No se sabe con exactitud como la dieta influye sobre el síndrome del colon irritable, aunque muchos pacientes asocian algunos alimentos a un empeoramiento de la sintomatología. Aunque aumentar la fibra alimentaria en la dieta es la recomendación más, no hay demasiadas evidencias que este medida sea efectiva. De hecho, una abundancia de fibra soluble a menudo empeora al situación exacerbando la distensión abdominal y el dolor. Así, algunos alimentos que pueden exacerbar los síntomas del colon irritable son el cacao, el café y algunos sustitutos del azúcar como el sorbitol o el isomalt. Los preparados comerciales de fibras, que ayudan a evitar la constipación, producen probablemente menos efectos adversos.

Cualquier alimento sospechoso debe ser eliminado de la dieta, siendo aconsejable que esta eliminación se lleva a cabo de uno en uno y por lo menos durante un mes. Sin embargo la exclusión sistemática de alimentos sospechosos es laboriosa y requiere mucho tiempo tanto del paciente como del nutricionista.

Se deben eliminar de la dieta los alimentos que fermentan en el tracto digestivo produciendo gases: algunos de estos alimentos son las judías, los puerros, la coliflor, el bróculi, las bebidas gaseosas

Probióticos

Los probióticos son bacterias vivas que se administran en cápsulas o en polvo, o incorporadas al yogur. Ayudan a restaurar el equilibrio de la flora intestinal y posiblemente tienen efectos positivos sobre el sistema inmunológico. Aunque muchas bacterias se utilizan como probióticos, ninguna de ellas ha demostrado ser plenamente eficaz contra todos los síntomas del colon irritable. El Lactobacillus plantarum y el B. infantis han mostrado aliviar específicamente algunos síntomas como la diarrea, los gases o la distensión abdominal, aunque solo hay estudios clínicos limitados y casos anecdóticos que demuestra la eficacia de estas bacterias

Otros probióticos estudiados que muestran mayor o menor grado de eficacia son mezclas más o menos complejas (p.ej. la mezcla probiótica conteniendo Lactobacillus rhamnosus GG, L. rhamnosus LC705, Bifidobacterium breve Bb99 y Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS). Por el contrario el probiótico Lactobacillus casei GG, es totalmente ineficaz

Fármacos

El tratamiento farmacológico del colon irritable más frecuente consiste en la administración de fármacos para paliar los síntomas de la enfermedad. Tradicionalmente se han utilizado antiespasmódicos y anticolinérgicos. Estos fármacos actúan bloqueando la despolarización del músculo liso intestinal modulada por la acetilcolina. Los más empleados con la hioscina (en dosis de 0.125 mg por vía oral o sublingual) y la diciclomina Monografía de la diciclomina. Sin embargo, estos agentes producen reacciones adversas como retención urinaria, visión borrosa, taquicardia y xerostomía.

El dolor abdominal es tratado también mediante la administración de antidepresivos tricíclicos administrados en dosis bajas antes de acostarse. Estos fármacos actúa aumentando el umbral del dolor Entre ellos, los más empleados son la imipramina y la amitriptilina

Los fármacos antidiarreicos incluyen la loperamida Monografia de la loperamida, el difenoxilato y el fosfato de codeína. La loperamida es especialmente útil debido a que aumenta el tono del esfínter anal. La codeína es también eficaz, pero su uso continuo puede inducir dependencia.

La simeticona , el carbón activo y la alfa-galactosidasa son eficaces para eliminar los gases y la distensión abdominal.

Entre los laxantes empleados en el síndrome del colon irritable con predominio de la constipación se incluyen el bisacodilo, el polietilenglicol y la senna. Algunos de ellos pueden ocasionar retortijones. Debe evitarse el uso de la lactulosa que produce gases y distensión abdominal.

La cisaprida es un fármaco que actúa como agonista y antagonista de los receptores serotoninérgicos del tracto digestivo Monografía de la cisaprida, siendo un agonista frente a los receptores 5-HT4 y antagonista de los receptores 5-HT3, promoviendo la propulsión intestinal, ya no se utiliza para el tratamiento del síndrome del colon irritable. Otros fármacos que actúan sobre los receptores serotoninérgicos son el Tegaserod con una eficacia modesta sobre la constipación ,(retirado por la FDA en 2007 por sospecharse que produce un aumento del riesgo cardiovascular) y el alosetrón, un bloqueante del receptor 5-HT3, un receptor que produce las contracciones intestinales cuando se une a él la serotonina. El alosetrón Monografía del alosetron, previene las contracciones intestinales y la sensibilidad gastrointestinal de los pacientes con el síndrome del colon irritable. Sin embargo, el uso de esta fármaco ha sido limitado a casos extremos del síndrome del colon irritable de componente diarreico ya que se han descrito casos graves de diarrea isquémica y de constipación que han requerido la hospitalización

La lubiprostona es un activador de los canales de cloro que estimula la secreción de fluidos intestinales reduciendo la consistencia de las heces. Es utilizado en el tratamiento de la constipación idiopática. Una serie limitada de estudios clínicos mostraría que este fármaco sería parcialmente eficaz en dosis de 0.024 mg dos veces al día con las comidas en el tratamiento del síndrome del colon irritable caracterizado por constipación

 

Hipnoterapia

La hipnoterapia es reconocida como un tratamiento valioso para el síndrome de colon irritable hasta el punto de que en el Reino Unido existen desde 2002 unidades especializadas para ello. El 80% de los pacientes muestran una mejoría sostenida de sus síntomas después de varias sesiones de hipnoterapia, en particular en las mujeres. También se ha demostrado que la hipnoterapia alivia los síntomas extracolónicos, mejora la calidad de vida y ayuda a las pacientes a recuperar sus actividades laborales. Los varones con síndrome de colon irritable predominantemente diarreico son menos susceptibles a los beneficios de esta técnica que las mujeres.

 
VideoPodcast: el yoga en el síndrome del colon irritable

Yoga

Algunas de las posturas y movimientos del yoga parecen ser beneficiosas para los pacientes con el síndrome del colon irritable. Algunos estudios clínicos controlados en pacientes jóvenes y adultos con síndrome del colon irritable que practicaron yoga durante 2 meses con 12 asanas (posturas de yoga) han demostrado que esta técnica de relajación es más efectiva que la loperamida en el control de la diarrea. Las posturas empleadas (Vajrasana, Shashankasana, Ushtrasana, Marjariasana, Padhastasana, Dhanurasana, Trikonasana, Pawanmuktasana, y Paschimottanasana) conjuntamente con Surya Nadi pranayama (respiración por la fosa nasal derecha) ayudan a relajar los músculos abdominales, expulsar gases, mejorar el peristaltismo, etc.

 
Monografia de la Menta Piperita

Hierbas medicinales

Aunque existen en el mercado varios preparados de hierbas medicinales para el tratamiento del síndrome del colon irritable, no siempre hay evidencias clínicas que avalen su utilización. Los preparados a base de cúrcuma o de Fumaria officinalis han demostrado ser ineficaces. Por el contrario, una combinación compleja de 11 hierbas o extractos de plantas (STW 5) producida en Alemania ha demostrado una cierta eficacia en comparación con el placebo en el síndrome del colon irritable de componente diarreico y también con predominio de constipación.

En algunos pacientes las infusiones de menta tienen un efecto antiespasmódico significativo. El aceite de pippermint encapsulado ha demostrado ser bastante eficaz en más de 16 estudios clínicos controlados, hasta el punto de que algunos investigadores consideran este producto como fármaco de primera elección cuando el síndrome del colon irritable no va acompañado de diarrea o constipación muy graves.

 

REFERENCIAS

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  Monografia creada el 2 de Octubre de 2007. Equipo de Redacción de IQB