EFECTOS
ADVERSOS DEL EMBARAZO
Introducción
Cuando una mujer diabética queda
embarazada, se dice que tiene diabetes pregestacional. Cuando una mujer
desarrolla diabetes durante el embarazo o se le reconoce la diabetes por
primera vez durante el embarazo, se dice que tiene diabetes gestacional.
Cada año, aproximadamente unos 10.000 niños nacen en USA
con diabetes pregestacional mientras que de 60.000 a 90.000 niños
nacen de madres con diabetes gestacional.
El factor más importante para
el resultado del embarazo es como ha mantenido la madre el control de
la glucosa antes y durante el embarazo. Cuando la mujer con diabetes
recibe el tratamiento óptimo, la mortalidad perinatal es aproximadamente
la misma que en la población en general. Sin embargo, cuando
la mujer embarazada con diabetes no recibe un tratamiento adecuado,
la mortalidad perinatal aumenta en más del doble.
Diabetes Pregestational y Gestacional
Cambios Metabólicos
El embarazo normal está caracterizado
por un aumento de la resistencia a la insulina, probablemente debido al
lactógeno de la placenta humana, un factor parecido al factor de
crecimiento que es excretado por la placenta. Aunque la mujer embarazada
desarrolla una hiperinsulinemia compensatoria, los niveles de glucosa
postprandiales aumentan significativamente durante el embarazo. Al final
del embarazo, los niveles de glucosa en ayunas disminuyen debido al aumento
del consumo de glucosa por la placenta y el feto.
El lactógeno de la placenta humana
alcanza su máximo al final del embarazo. Durante el tercer trimestre,
los requerimientos de insulina aumentan. La diabetes gestacional a menudo
aparece durante este período de máxima resistencia insulínica
y puede verse cetoacidosis, particularmente en enfermas insulino-dependientes
que no aumentan sus dosis de insulina apropiadamente.
Efecto sobre el feto.
Dado que la glucosa cruza la placenta mediante
una difusión facilitada, la hiperglucemia materna produce una hiperglucemia
fetal. En respuesta a este ambiente metabólico anormal, se produce
una hiperinsulinemia fetal. Esta, en combinación con la hiperglucemia,
da origen a un desarrollo fetal excesivo. Puede también contribuir
a una muerte fetal intrauterina, a un retraso en la maduración
pulmonar del feto y a una hipoglucemia neonatal.
La incidencia de malformaciones congénitas
aumenta unas cuatro veces entre las mujeres con diabetes pregestacional.
Aproximadamente el 9% de los embarazos complicados con diabetes pregestacional
ocasionan la muerte de los niños debido a malformaciones del
sistema nervioso central, cardíacas, esqueléticas o de
otro tipo. Se producen malformaciones importantes en el 20 al 25% de
los niños nacidos de mujeres con un muy pobre control de la glucemia
durante la organogénesis, evidenciado por niveles importantes
de la hemoglobina glicosilada durante el primer trimestre.
Otros factores que pueden aumentar el
riesgo de anomalías fetales son la edad a la que la madre comenzó
su diabetes y las lesiones microvasculares. Cuanto mas joven era la
enferma cuando se le declaró la diabetes, peor es la prognosis
de un embarazo con éxito.
Efecto sobre la madre.
El embarazo puede ir acompañado
de una exacerbación de la retinopatía diabética,
en particular en mujeres con retiopatía proliferativa no conocida
o sin tratar. Las mujeres diabéticas con nefropatías e hipertensión
tienen un mayor riesgo de preeclampsia y retraso del crecimiento fetal
que las mujeres sin lesiones renales. Se han presentado incluso casos
de muerte entre mujeres con diabetes y enfermedad coronaria.
Cuidando a la enferma con diabetes
pregestational
Prevención
El resultado del embarazo complicado con
diabetes pregestacional mejora cuando la atención comienza antes
de la concepción. Cada visita de una mujer diabética fértil
deberá ser considerada como una visita preconcepcional. Se discutirán
los planes de familia y se le preguntará a la enferma acerca de
sus ideas sobre un futuro embarazo.
Los resultados del test de la hemoglobina
glicosilada suministran una información global sobre el control
de glucemia. El embarazo deberá ser diferido hasta alcanzarse
un excelente control de la glucemia, indicado por una hemoglobina glicosilada
normal o muy próxima a la normalidad. Aconseje entonces a los
pacientes sobre su alimentación y enséñeles a monitorizar
sus niveles de glucosa y a ajustar su tratamiento insulínico.
Para las pacientes que estén
planeando quedarse embarazadas, establecer unos datos basales que serán
utilizados para determinar los riesgos maternales y perinatales, incluyendo
los siguientes:
- Historia de cetoacidosis diabética
e hipoglucemia severa
- Medidas de la presión arterial
- Exámen de ojos
- Evaluación cuantitativa de
la función renal y determinación de la excreción
de proteínas y albúmina en la orina
- Electrocardiograma (en el caso de
estar indicado).
Las pacientes cuyos embarazos están
complicados por la diabetes a menudo experimentan un estrés emocional
y financiero significativos. Evalúe las ayudas emocionales y psicosociales
con el paciente e infórmese de sus recursos económicos con
la paciente y sus familiares.
Enfatice los peligros del tabaco y del
alcohol durante el embarazo
Tratamiento
Equipo de tratamiento
Se requiere un equipo de tratamiento experimentado
para cuidar un enfermo con diabetes pregestacional. El equipo debe incluir
las siguientes personas:
- Un obstetra o un especilista en
medicina materno-fetal.
- Un internista o diabetólogo.
- Un pediatra o neonatólogo.
- Un educador de diabetes.
- Un experto en dietética.
- Un asistente social.
Se deben hacer esfuerzos para referir a
pacientes a los centros médicos que pueden proporcionar una amplia
ayuda. Si tal remisión no fuera posible, los miembros del equipo
del cuidado médico deben consultarse con frecuencia entre sí
por teléfono.
Niveles de glucosa.
El buen control de la diabetes materna
es un objetivo crítico antes y durante de embarazo. Durante el
embarazo normal, los niveles maternos de la glucosa en el plasma exceden
raramente 120 mg/dl y los niveles en ayunas superiores a 60 mg/dl y los
niveles postprandiales a las dos horas de 120 mg/dl. Utilice estos valores
como objetivo terapéutico en las pacientes con embarazos complicados
por la diabetes pregestational.
Dieta.
Durante la segunda mitad del embarazo,
la paciente con diabetes pregestational necesita comer aproximadamente
35 kilocalorias por kilogramo de su peso corporal ideal cada día,
o sea aproximadamente de 2200 a 2400 calorías por día. Se
recomienda un aumento de peso de 10 a 12 kg para la mayoría de
las pacientes; sin embargo, para las pacientes obesas con dibetes mellitus
no-insulina-dependiente, la ingestión dietética diaria preferida
es 25 kilocalorias por kilogramo de su peso corporal ideal, o sea aproximadamente
de 1600 a 1800 calorías por día.
Las calorías deben estar constituídas
como sigue: aproximadamente 50% de carbohidratos complejos, 30% de grasas,
y 20% las proteínas. Los pacientes requerirán tres comidas
y hasta tres bocadillos al día. Un bocadillo a la hora de acostarse
es particularmente importante para disminuir el riesgo de hipoglucemia
nocturna.
Monitorización.
Las pacientes con diabetes tradadas con
insulina deben supervisar sus niveles de la glucosa en sangre por lo menos
cuatro veces al día, antes y 2 horas después de cada comida
y a la hora de acostarse. Antes del desayuno, las pacientes deben comprobar
si tienen acetona en su orina. Pida que las pacientes registren los resultados
en un libro de registro diario, que anoten cualquier cambio en la dieta
o ejercicio y cualquier problema de hipoglucemia.
Mida los niveles de la hemoglobina glicosilada
por lo menos una vez al trimestre para determinar el control glucémico
global.
Terapia con Insulina.
Las pacientes tratadas con agentes hipoglicémicos
orales deben ser cambiadas a insulina antes de que se produzca el embarazo.
La insulina humana debe ser utilizada preferentemente. Las pacientes con
diabetes tratadas con insulina requieren un régimen individualizado
de insulina basado en sus niveles de la glucosa, en el plan dietético
y en el ejercicio.
La mayoría de las pacientes requerirán
por lo menos dos inyecciones al día de una mezcla de la insulina
de acción intermedia (NPH o lente) y de acción corta.
Algunas pacientes deberán ser tratados con inyecciones múltiples
(es decir, insulina regular antes de cada comida y una inyección
de insulina de acción lenta o ultralenta a la hora de acostarse).
Para algunas pacientes, la infusión subcutánea continua
de la insulina es una opción, pero esta parece no ofrecer ninguna
ventaja significativa en comparación con inyecciones múltiples.
Las pacientes que prefieren la flexibilidad ofrecida por la bomba de
infusión pueden ser incluídas en esta terapia, y las que
hayan utilizado una bomba antes del embarazo pueden continuar usándola.
Evaluación fetal.
Mantenga un programa del evaluación
fetal a lo largo del embarazo. Mida el nivel maternal de la alfa-fetoproteína
del suero a las 16 semanas de gestación para observar defectos
del tubo neural y otras anomalías fetales. Realice un examen ultrasonográfico
detallado a las 16 o 18 semanas de la gestación. Si estuviera indicado,
determine la estructura cardíaca fetal por el ecocardiografía
a las 20 semanas de gestación. Cuando son realizadas por profesionales
experimentados, tales pruebas permiten la detección de la mayoría
de las malformaciones fetales importantes. Si se encuentra una anomalía,
debe proporcionar al paciente un asesoramiento experto.
Durante el tercer trimestre, el examen
del crecimiento fetal y de situación general son importantes.
El crecimiento fetal se puede evaluar por el examen ultrasonográfico
seriado cada 4 a 6 semanas. El bienestar fetal se puede determinar por
una variedad de técnicas, incluyendo las siguientes:
- Monitorización materna de
la actividad fetal
- Ritmo cardíaco anteparto
- Perfil biofísico que incluye
una evaluación ultrasonográfica de la actividad fetal,
movimientos respiratorios fetales, tono fetal y volumen del líquido
amniótico
Aunque estas pruebas se pueden iniciar
a las 28 semanas de la gestación, se suelen comenzar a las 32 semanas
y se realizan lo más a menudo posible, cada semana o cada dos semanas
hasta el parto.
Parto
Si la paciente mantiene un control excelente
de la glucosa, si su presión arterial es normal, y si la prueba
fetal antepartum no demuestra ninguna evidencia de compromiso fetal, el
parto puede ocurrir a término. Si el parto se planea antes de término,
determine la madurez de la función pulmonar fetal midiendo el cociente
de la lecitina/esfingomielina en líquido amniótico (L/S)
y los niveles de fosfatidilglicerol. Si el ultrasonido sugiere tamaño
fetal excesivo, podrá ser elegida una cesárea.
El parto debe tener lugar donde estén
disponibles cuidados maternos y neonatales expertos. Se debe alentar
el amamantamiento.
Cuidados postparto
En el período del postparto, valore
de nuevo el plan de la dieta de la paciente y ajuste su programa del tratamiento.
Los requisitos maternos de la insulina disminuyen perceptiblemente, a
los niveles preembarazo o incluso inferiores.
Durante la visita del postparto de la
paciente, anímele a que use una dieta, en caso de necesidad,
para alcanzar su peso corporal ideal. La contracepción
debe ser discutida. Los contraceptivos orales a dosis bajas o la píldora
de progestina solamente se pueden ofrecer a las pacientes que
no tengan ninguna evidencia de hipertensión o de enfermedad vascular.
Para las pacientes con hipertensión o enfermedad vascular,
es preferido un método de contracepción de barrera,
tal como un diafragma. Si la paciente no desea tener más
hijos o tiene una enfermedad vascular seria, la esterilización
debe ser discutida.
Cuidados
para la paciente con Diabetes Gestacional
Detección
Cribado
Todas las mujeres embarazas deben ser estudiadas
para determinar la posibilidad de una diabetes gestacional. Si sólo
se investigan aquellas pacientes con factores de riesgo reconocidos, pueden
no detectarse un número significativo de casos con diabetes gestacional.
Fechas
Los ensayos para determinar una diabetes
gestacional se deben realizar entre las 24 a 28 semanas de gestación.
Los estudios pueden estar indicados si la paciente tiene historia de alguna
de las siguientes condiciones:
- Polidipsia o poliuria.
- Infecciones recurentes vaginales
y/o del tracto urinario;
- Glucosuria de 1+ o más en
dos o más ocasiones o de 2+ o más en una ocasión
- Hidramnios.
- Haber tenido ya algún bebé
de un peso superior al normal
- Diabetes gestacional
Métodos para la detección.
Las pacientes no necesitan estar en ayunas
cuando se lleva a cabo el test. Utilizar una carga de 50 gramos de glucosa
oral y mida los niveles de glucosa después de una hora. Si la glucosa
venosa es de 140 mg/dl o más, programe un test de tolerancia a
100 gr. de glucosa oral (véase párrafo siguente)
Métodos para el diagnóstico
Durante el embarazo, el test de tolerancia
a la glucosa oral se debe llevar a cabo de la forma siguiente:
- Realizar el test por la mañana,
después de tres días por lo menos de dieta sin restricciones
(más de 150 gramos de carbohidratos al día) y de actividad
normal, manteniendo a la enferma en ayunas durante 8 horas o más
pero menos de 14 horas
- Pida a la enferma que permanezca
sentada. Si fuma, deberá abstenerse durante el test
- Administrar una carga de 100 gramos
de glucosa oral
- Medir la glucosa venosa antes y
a las 1, 2 y 3 horas de la administración de la glucosa
- Diagnostique una diabetes gestacional
cuando se observen o superen una o más de las siguientes concentraciones
| Tiempo del Test |
Concentración
de Glucosa |
En ayunas
1 hora
2 horas
3 horas |
105 mg/dl
190 mg/dl
165 mg/dl
145 mg/dl |
Si la prueba inicial de la tolerancia
de la glucosa es normal pero se sospecha que la paciente puede tener
alto riesgo para la diabetes gestacional, o si se observan o se exceden
alguna de las concentraciones anteriores, considere el repetir de la
prueba de la tolerancia de la glucosa a las 32 semanas de la gestación.
Aunque las medidas de la glucosa de
la sangre que usan tiras de prueba impregnadas de glucosa-oxidasa son
útiles para supervisar el tratamiento, no son lo suficientemente
exactas con fines de diagnóstico. La glucosuria y las pruebas
de la hemoglobina glicosilada no son tampoco lo suficientemente sensibles
para ser utilizadas para diagnosticar la diabetes gestacional.
Tratamiento
La mayoría de las mujeres con
diabetes gestacional pueden ser tratadas como pacientes no internadas.
La paciente debe ser vista a intervalos de dos semanas para determinar
el control de la glucosa, aumento del peso, y la presión arterial.
La paciente puede necesitar ser hospitalizada si no mantiene un control
aceptable de la glucosa o si desarrolla hipertensión o una complicación
infecciosa tal como pielonefritis.
Dieta.
La terapia dietética es el apoyo
principal del tratamiento para las pacientes con diabetes gestacional.
El plan dietético diario debe contener aproximadamente 2000 a
2400 calorías distribuidas entre tres comidas y un bocadillo
a la hora de acostarse
Monitorización
Idealmente, la eficacia de la dieta
es determinada por la automonitorización diaria de la glucosa
de la sangre. Las medidas semanales de glucosa en ayuna y postprandiales
son también un método aceptable de supervisión.
Tratamiento farmacológico.
Si el nivel de la glucosa del plasma
en ayunas excede 105 mg/dl y/o el valor postprandial a las dos horas
excede 120 mg/dl, el tratamiento con la insulina humana debe ser iniciado.
Los pacientes que requieren la insulina deben ser instruídos
en la automonitorización de la glucosa.
Los agentes hipoglicémicos
orales no se deben utilizar durante el embarazo.
Evaluación fetal.
Las pacientes con diabetes gestacional
insulino-dependiente requieren un programa de vigilancia fetal idéntico
al recomendado para las pacientes con diabetes pregestacional (véase
la discusión anterior). Comience la vigilancia fetal a las 34
semanas de la gestación para los pacientes con diabetes gestacional
no tratada con insulina que desarrollen preeclampsia o tengan una historia
de muerte intrauterina. Comience la vigilancia fetal a las 40 semanas
de gestación para los pacientes con diabetes gestacional no complicada
no tratada con insulina que no hayan parido.
Cuidados Postparto
Todas las pacientes con diabetes
gestacional deberán ser sometidas a un test de tolerancia a 75
g de glucosa por vía oral a las 6 a 8 semanas postpartum para
determinar si persiste un metabolismo anormal a los carbohidratos.
El test de tolerancia a la glucosa debe
ser realizado de la forma siguiente:
| Hora
del Test |
Tolerancia
normal |
Mala
tolerancia |
Diabetes
Mellitus |
| Ayunas |
<115
mg/dL |
<140
mg/dL |
>140 mg/dL |
| Después
de la glucosa (30, 60, 90 min) |
<200
mg/dL |
un valor
> 200 mg/dL |
> 200
mg/dL |
| 120 minutos |
<140
mg/dL |
>140 pero
< 200 mg/dl |
> 200
mg/dL |
Recomiende
a sus enfermos que recuperen su peso ideal para reducir la probabilidad
de desarrollar diabetes mellitus no-insulino dependiente. Los enfermos
que tengan una historia de diabetes gestacional deberán ser anualmente
evaluados para determinar si aparece o no diabetes.
Para la contracepción,
los pacientes utilizarán contraceptivos orales a bajas dosis,
pastillas de progestina sólo o métodos físicos
(preservativo o dispositivos intrauterinos).
Principios de Educación de
los Pacientes
-
Para los pacientes con diabetes
pregestacional
- Ponga énfasis sobre la importancia
de los cuidades pregestacionales.
- Trabaje con la paciente, su marido,
su familia, y otros profesionales de la salud para mejorar la nutrición
de la paciente, el programa del ejercicio y el control de la glucosa
.
- Recomiende retrasar la concepción
hasta que el control de la glucosa de la sangre del paciente sea
excelente y el nivel de la hemoglobina glicosilada sea normal o
casi normal.
- Explique los riesgos de defectos
del nacimiento y de los resultados perinatales adversos y la necesidad
de la vigilancia fetal.
- Recomiende que se evalúe
a fondo la situación vascular antes de que ella quede embarazada.
Explique que el embarazo puede exacerbar la retinopatía diabética
avanzada pero no empeora generalmente la nefropatía diabética.
- Explique que, en general, el embarazo
no acorta la esperanza de vida de una mujer con diabetes pero aumenta
su riesgo para las hipoglucemias y las cetoacidosis y para la mortalidad
asociada.
- Informe a los pacientes con arteriosclerosis
coronaria que sus riesgos de morbilidad o mortalidad pueden ser
mayores durante embarazo.
- Discuta los problemas emocionales
y financieros del embarazo con el paciente, su marido, y su familia.
- Informe a los pacientes sobre algunos
hábitos y forma de vida -- tales como beber las bebidas alcohólicas
y fumar -- aumentan el riesgo de un resultado pobre en el embarazo.
Acentúe que los pacientes necesitarán modificar tales
comportamientos antes de quedar embarazadas.
-
Para las pacientes con diabetes
gestacional
- Trabaje con la paciente, su marido,
su familia, y otros profesionales de la salud para mejorar la nutrición
de la paciente, el programa del ejercicio, y el control de la glucosa.
- Explique los riesgos de resultados
perinatales adversos y la necesidad vigilancia fetal.
- Informe a los pacientes que tienen
un riesgo creciente de diabetes gestacional que compromete los embarazos
futuros y que puede convertirse en diabetes permanente más
adelante en vida.
- Anime la práctica de actividad
física y una reducción del peso en el postparto que
disminuya la probabilidad de desarrollar la diabetes más
adelante en vida.
- Recomiende una evaluación
en el postparto a las 6 a 8 semanas, y anualmente después
de eso, para detectar el desarrollo de la diabetes.
Para los pacientes con una historia
de diabetes gestacional
- Recomiende un screening de diabetes
declarada para embarazos sucesivos
- Recomiende un screening sobre
el inicio de intolerancia los carbohidratos durante los embarazos
sucesivos
REFERENCIAS
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