ESTANDARES SOBRE LOS CUIDADOS MEDICOS A LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DE TRATAMIENTO

Diabetes de tipo 1


La definición de los objetivos glucémicos individuales debe tener en cuenta las conclusiones extraídas de los estudios clínicos prospectivos y aleatorizados, en particular el Estudio Clínico sobre el Control de la Diabetes y de sus Complicaciones "Diabetes Control and Complications Trial" (DCCT). Este estudio demostró, de forma concluyente que en los pacientes con diabetes de tipo 1 el riesgo del desarrollo o progresión de retinopatía, nefropatía o neuropatía se reducía en un 50-75% mediante tratamientos intensivos en comparación con los tratamientos convencionales. Estos beneficios fueron observados con un valor medio de la hemoglobina glicosilada de 7.2% en comparación con el valor de 9.0% en los grupo tratado de forma convencional. La reducción en el riesgo de esta complicaciones estuvieron correlacionadas de forma continua con la reducción de la HbA1c conseguida con el tratamiento intensivo.

Esta relación implica que la casi normalización de los niveles de glucosa en sangre puede prevenir las complicaciones. El rango de referencia de la HbA1c en el DCCT fué de 4.06.0%. Debido a que las diferentes técnicas analíticas pueden dar diferentes valores de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) es importante que los laboratorios utilicen sólo métodos que estén certificados y que se correspondan con el método de referencia usado en el DCCT

Los objetivos para los niveles de glucosa en el DCCT fueron de 70 a 120 mg/dl (3.9 a 6.7 mmol/l) antes de las comidas y a la hora de acostarse y d <180 mg/dl (<10.0 mmol/l) al medirse 1.52.0 h postprandialmente. Sin embargo, estos objetivos estuvieron asociados con un riesgo multiplicado por tres de severas hipoglucemias. Por lo tanto, puede ser apropiado ampliar estos márgenes a 80120 mg/dl [4.46.7 mmol/l] antes de las comidas y a 100140 mg/dl [5.67.8 mmol/l] al la hora de acostarse (Tabla 1, arriba). Estos objetivos se ajustarán más hacia arriba en pacientes que tenga una historia de hipoglucemias severas recurrentes.

Los valores de la glucosa en sangre entera a conseguir en el DCCT fueron valores medidos por el propio paciente. Debido a los métodos de medida de los laboratorios utilizan el plasma, muchos de los medidores domésticos de de glucosa están calibrados para referir los niveles de glucosa en sangre a valores de glucosa en plasma. Los valores de la glucosa en plasma son 10-15% más altos que los la glucosa en la sangre entera y es muy importante que los pacientes sepan si los resultados que obtienen se refieren a plasma o a sangre entera.

Los objetivos de tratamiento individuales deben tener en cuenta la capacidad del paciente para entender y llevar un régimen de tratamiento, el riesgo de una hipoglucemia grave u otros factores que puedan aumentar el riesgo o disminuir los beneficios (por ejemplo sujetos muy jóvenes o muy mayores, pacientes con enfermedad renal terminal, con enfermedad cerebrales o cardiovasculares avanzadas u otras condiciones coexistente que puedan acortar la expectativa de vida)

La finalidad deseada del control glucémico en la diabetes de tipo 1 es reducir la hemoglobina glicosilada HbA1c (o una medida equivalente representativa de la glucemia crónica) para conseguir la máxima prevención de las complicaciones de la diabetes, siempre y cuando se tenga en cuanta la seguridad del paciente. Para conseguir esta finalidad con un tratamiento intensivo, puede ser necesario establecer las siguientes condiciones:

  • Frecuentes medidas de los niveles de glucosa en sangre por el propio paciente (al menos 3 o 4 veces al día)
  • Dieta adecuada
  • Educación del paciente en lo que refiere a auto-tratamiento y solución de problemas
  • Posible hospitalización para el comienzo del tratamiento

En los casos en que estos recursos no existan o sean insuficientes, se recomenda referir el paciente para consulta o/y tratamiento a un equipo para el cuidado de la diabetes

Diabetes de tipo 2

El estudio clínico más extenso y de mayor duración en los pacientes con diabetes de tipo 2, el Estudio Prospectivo sobre Diabetes del Reino Unido
"United Kingdom Prospective Diabetes Study" (UKPDS), demostró de forma concluyente que la mejora del control de la glucemia en estos pacientes reducía el riesgo de desarrollar retinopatía, nefropatía y que posiblemente reducía también la neuropatía. La incidencia de complicaciones microvasculares en general se redujo en un 25% en los pacientes bajo un tratamiento intensivo en comparación con los pacientes bajo tratamiento convencional-

El análisis epidemiológico de los datos del UKPDS mostró una relación continua entre el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares y la glucemia de tal manera que cada punto porcentual de reducción en la HbA1c (por ejemplo pasar de 9 to 8%) había una reducción del 35% en el riesgo de complicaciones microvasculares. Estos resultados confirman que reducir los niveles de glucosa en la diabetes de tipo 2 es beneficioso para los pacientes. El UKPDS también demostró que el control agresivo de la presión arterial, consistente con las recomendaciones de la American Diabetes Association, reducía de forma significativa los ictus, muertes relaciones con la diabetes, insuficiencia cardíaca, complicaciones microvasculares y pérdida de la visión.

Varios estudios, incluyendo los resultados del análisis epidemiológico de los datos del UKPDS, han mostrado que existe una fuerte correlación entre el control de la glucosa sanguínea y el riesgo de mortalidad y morbilidad por enfermedad cardiovascular. El UKPDS mostró un 16% de reducción (no estadísticamente significativa, P = 0.052) en el riesgo combinado de un infarto de miocardio fatal o no fatal y de muerte súbita en el grupo tratado de forma intensiva (Véase también "Implicaciones del United Kingdom Prospective Diabetes Study.")

Al establecer los objetivos de tratamiento en la diabetes de tipo 2 (Tabla 1), se deben considerar las mismas características de los pacientes que en la diabetes de tipo 1: capacidad del paciente para entender y ejecutar un régimen de tratamiento, riesgo de hipoglucemias severas y otros factores que pueden aumentar el riesgo o reducir el beneficio (edad avanzada, enfermedad renal terminal, enfermedades cerebrales o cardiovasculares avanzadas u otras condiciones que pueden reducir las expectativas de vida).

La automonitorización diaria de los niveles de glucosa en sangre es de especial interés en los pacientes tratados con insulina o con sulfonilureas para observar y prevenir hipoglucemias asintomáticas. No se sabe cual es la frecuencia óptima con la que se deben practicar estos análisis en la diabetes de tipo 2, pero debe ser la suficiente para determinar si se consiguen los objetivos terapéuticos.

Se desconoce el papel de la automonitorización diaria de los niveles de glucosa en una diabetes estable controlada por dieta

Los métodos de tratamiento de la diabetes de tipo 2 deben hacer hincapié en que se trata de una combinación de factores entre los que se incluyen la dieta, el ejercicio, la reducción del peso cuando esté indicada y el uso de insulina y/o de agentes antidiabéticos orales, prestando especial atención a los factores de riesgo cardiovasculares entre los que se incluyen la hipertensión, el tabaquismo, la dislipidemia o la historia familiar. Ya sea con insulina, con antidiabéticos orales o con una combinación de ambos, los objetivos del tratamiento son los que se resumen en la tabla 1