NEFROPATIA DIABETICA

DETECCION DE LA MICROALBUMINURIA

Se debe practicar un análisis de orina de rutina al diagnosticar diabetes tipo 2. Si el análisis es positivo, se deben hacer determinaciones cuantitativas para desarrollar un plan de tratamiento adecuado. Si el análisis de orina es negativo, es necesario un test para detectar la presencia de microalbuminuria. La microalbuminuria rara vez está presente poco después del comienzo de la diabetes tipo 1 o antes de la pubertad. Por lo tanto, el screening en los individuos con diabetes tipo 1 debe comenzar con la pubertad y después de los primeros 5 años del comienzo de la enfermedad. Sin embargo alguna evidencia sugiere que la duración propubertal de la diabetes puede ser importante en el desarrollo de las complicaciones microvasculares; por lo tanto el clínico deberá juzgar cuando estas recomendaciones deberán ser individualizadas. Debido a la dificultad en precisar el inicio de la diabetes tipo 2, este screening debe realizarse en el momento de diagnosticar la diabetes tipo 2. Después del primer screening, en ausencia de microalbuminuria, el test para esta detección debe repetirse una vez al año

La detección de microalbuminuria puede llevarse a cabo de 3 maneras:

  • mediante la medida de la razón albúmina/creatinina en una muestra de orina recogida al azar
  • en la orina de 24-h determinando creatinina al mismo tiempo que el aclaramiento de creatinina
  • recogiendo orina de un período determinado (p.e durante 4 h o de toda la noche)

El primer método es el más fácil de llevar a cabo en la consulta general y suministra una información adecuada. La orina del primer vaciado u otras muestras de orina recogidas por la mañana son mejores debido a las variaciones de la excrección de orina durante el día. Pero si esto no fuera posible son válidas muestras de cualquier momento del día siempre que se obtengan a la misma hora en el mismo individuo.

Se necesitan métodos de ensayo específicos para detectar la microalbuminuria ya que los análisis rutinarios de los hospitales no son lo suficientemente sensibles para medir estos niveles. Se dice que está presente microalbuminuria, si la excreción urinaria es >30 mg/24 h (equivalente to 20 g/min en una muestra cronometrada o a 30 mg/g creatinina en una muestra al azar (Tabla 1). La hiperglucemia aguda, el ejercicio, las infecciones del tracto urinario, una hipertension acentuada, el fallo cardíaco y una enfermedad febril aguda pueden ocasionar aumentos transitorios en la excreción de albúmica. Si no hay posibilidad de realizar un analísis de microalbuminuria, se puede realizar el screening con tabletas o tiras reactivas para microalbúmina ya que muestran una sensibilidad (95%) y especificidad (93%) aceptables cuando se lleva a cabo por personal entrenado. Dado que las tiras reactivas solo indican concentraciones y no hacen la corrección para la creatinina como occure en los métodos más específicos, puede haber posibles errores por alteraciones de su concentración en la orina. Todos los tests positivos con las tiras o tabletas reactivas deben ser confirmados por métodos más específicos.

También existe una marcada variabilidad entre dias en la excreción de albúmina de tal forma que por lo menos deben estudiarse dos o tres recogidas de orina en un plazo de 3 a 6 meses antes de considerar que un paciente padece de microalbuminuria. La figura 1 muestra un algoritmo para el screening de microalbuminuria.

La utilidad de unos análisis anuales de orina con tiras reactivas y la evaluación de la microalbuminuria es menos clara una vez que esta ha sido diagnosticada y se ha instaurado un tratamiento con inhibidores de la ECA (enzima de conversión de la angiotensina) y un control de la presión arterial. Sin embargo, muchos expertos recomiendan la vigilancia continua tanto de la excreción de albúmina urinaria como de la función renal en pacientes con nefropatía diabética.