NIACINA EN VADEMECUM


   

 
  Nota importante

DESCRIPCION

 

La niacina (ácido nicotínico) forma parte del complejo vitamínico B. El ácido nicotínico es abundante en las proteínas animales, vegetables verdes, semillas, frutos secos, setas, maíz y trigo enteros y arroz sin descascarillar. La niacina están también presente en los cereales pero al estar unida a las proteínas de las plantas, se absorbe poco.

 

La niacina también es sintetizada en el organismo a partir del triptófano, de manera que algunos alimentos que no contienen niacina pero sí este aminoácido, pueden ser considerados como pecursores de esta vitamina. Por cada 60 mg de exceso de triptófano, se fabrica un 1 mg de niacina. Esta vía síntética de niacina a partir de aminoácidos suministra la mitad de los requerimientos diarios de niacina. La otra mitad debe ser facilitada por la dieta. Algunas situaciones deficitarias, como la deficiencia en hierro o en vitamina B6, impiden la biotransformación del triptófano en niacina ocasionando una deficiencia de la misma.

 

Clínicamente, la deficiencia en niacina se manifiesta por la pelagra, una condición que afecta el tracto digestivo, la piel y el sistema nervioso central con síntomas de diarrea, dermatitis y demencia. La pelagra puede originarse por una dieta deficiente en ácido nicotínico o proteínas, por un tratamiento con isoniazida o por algunas enfermedades que ocasionan una disfunción del metabolismo del triptófano. La pelagra es poco frecuente en los países industrializados. La nicotinamida, la amida del ácido nicotíco tiene las mismas propiedades vitamínicas. Sin embargo, el ácido nicotínico tiene adicionalmente una serie de propiedades farmacológicas que difieren de sus propiedades vitamínicas. El ácido nicotínico (pero no la nicotinamida) es empleado como fármaco hipolipidémico, reduciendo la incidencia de infarto de miocardio y la mortalidad por esta condición. También ha sido empleado el ácido nicotínico para el tratamiento del tinnitus, pero los datos sobre su eficacia en esta condición son escasos.

 

Mecanismo de acción: como vitaminas, el ácido nicotínico y la nicotinamida cumplen idénticas funciones. Desde el punto de vista farmacológico difieren notablemente. El ácido nicotínico es incorporado en una coenzima conocida como adenina nicotinamida dinucleótido (NAD) en los eritrocitos y en otros tejidos. A partir de la NAD se forma una segunda coenzima la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP). Ambas coenzimas intervienen en más de 200 reacciones de oxidoreducción en diferentes vías metabólicas. La nicotinamida se obtiene por hidrólisis de la NAD en el hígado y los intestinos siendo transportada a otros tejidos donde es reincorporada al NAD. Conjuntamiento con la riboflavina y otros micronutrientes, las coenzimas NAD y NADP intervienen en los procesos que convierten las grasas y las proteínas en glucosa y en los que extráen energía a partir de esta última.

 

Por su parte, la niacina (ácido nicotínico) tiene, además de su función como vitamina, otras acciones farmacológicas. El ácido nicotínico aumenta el flujo sanguíneo periférico produciendo el típico flush por ácido nicotínico, sobre todo en la cara, el cuello y el tórax. Al parecer la vasodilatación producida por el ácido nicotínico puede estar relacionada con la liberación de histamina y/o prostaciclina, y es debida a la presencia de un grupo carboxílico en posición 3 del anillo de piridina. La nicotinamida no tiene estas propiedades.

 

Además, el ácido nicotínico tiene propiedades antilipémicas a diferencia de la nicotinamida que no tiene ninguna acción además de su comportamiento como vitamina.

 

El ácido nicotínico reduce el colesterol sérico total, las LDLs, VLDLs y los triglicéridos y aumenta el colesterol asociado a las HDLs. No se conoce el mecanismo por el cual el ácido nicotínico ejerce su efecto hipolipemiante aunque se cree que no está relacionado con su comportamiento bioquímico. Se han propuesto varios mecanismos como son la inhibición de la liberación de los ácidos grasos del tejido adiposo, un aumento de la actividad de la lipoproteína lipasa, una disminución de la síntesis de triglicéridos, una reducción en el transporte de los triglicéridos asociados a las VLDLs y una inhibición de la lipolisis. Este último efecto puede ser debido a la acción inhibitoria del ácido nicotínico sobre las hormonas lipolíticas.

 

La reducción en las LDLs es posiblemente una consecuencia de la reducción de la producción de las VLDLs o de un aumento del aclaramiento hepático de los precursores de las LDLs. No se sabe cual es el mecanismo por el cual el ácido nicotínico aumenta los niveles de las HDLs, aunque parece estar asociado a un aumento de los niveles sérios de Apo A-I y lipoproteína A-I y a una disminución de los niveles séricos de Apo-B. El ácido nicotínico es eficaz elevando las HDLs en pacientes cuya sola anormalidad es unos bajos niveles de estas lipoproteínas.

 

Los estudios clínicos sugieren que las mujeres muestran una mejor respuesta que los hombres a los efectos hipolipemiantes del ácido nicotínico.

 

Farmacocinética: El ácido nicotínico se puede administrar oral y parenteralmente. La nicotinamida sólo se administra por vía oral. Ambos compuestos se absorben muy bien por vía oral. Después de la administración de una dosis de ácido nicotínico estándar, los niveles máximos en el plasma se alcanzan a los 45 minutos. Las formulaciones de liberación retardada muestra un máximo de absorción entre las 4 y 5 horas. Los alimentos mejoran la biodisponilidad y atenuan los efectos vasodilatadores (flush nicotínico). La ácido nicotínico se distribuye ampliamente por el organismo observándose los mayores niveles en el hígado, bazo y tejido adiposo. Su metabolismo no se conoce por completo. Parte del ácido nicotínico se excreta en la orina en forma de conjugado con glicina formando el ácido nicotinúrico. El resto es reutilizado para formar los NAD y NADP. Aproximadamente el 12% del ácido nicotínico es excretado en la orina sin alterar, aunque esta cantidad puede aumentar si las dosis superan los 1000 mg/día. Las concentraciones plasmáticas de equilibrio son algo más altas en las mujeres que en los hombres. Sin embargo, la absorción, metabolismo y excreción son iguales.

 

La nicotinamida no tiene efectos hipolipemiantes y se metaboliza en el hígado a N-metilnicotinamida y nicotinamida-N-óxido. La primera es posteriormente metilada a dos compuestos conocidos como 2PY y 4PY que se eliminan en la orina.

 

INDICACIONES

 

Tratamiento de las manifestaciones clínicas de la pelagra: (ácido nicotínico o nicotinamida):

 

Adultos: Administrar hasta 500 mg/día por vía oral, dependiendo de la severidad de la deficiencia en niacina. Por vía parenteral, las dosis son 50-100 mg i.m. 5 veces al día o 25-100 mg administrados por infusión i.v. lenta. La dosis máxima recomendada es de 500 mg. Niños: hasta 300 mg administrados diariamente por infusión i.v. lenta.

 

La dosis diaria recomendada en la dieta como suplemente vitamínico es:

 

Mujeres y adolescentes embarazadas: 18 mg por vía oral. Mujeres y adolescentes durante la lactancia: 17 mg por vía oral; mujeres adultas: 14 mg/día; hombres adultos, 16 mg/día. Adolescentes varones de > 13 años de edad: 16 mg/día; adolescentes hembras de > 13 años de edad: 14 mg/dia. Niños de 9-13 años: 12 mg/día; Niños de 4-8 años de edad: 8 mg/día. Niños de 1-3 años: 6 mg/día. Bebés de 6-11 meses: 3 mg/día; menores de 6 meses: 2 mg/día.

 

Para el tratamiento de enfermedades vasculares periféricas (sólo el ácido nicotínico)

 

Adultos: se han utilizado dosis de 100-150 mg por vía oral administrados entre 3 y 5 veces al día.

 

Para el tratamiento del tinnitus:

 

Adultos: la dosis es de 50-100 mg por vía oral cuando se producen los síntomas. Se supone que el efecto supuestamente beneficioso del ácido nicotínico en esta condición se debe a una vasodilatación de los capilares del oído interno.

 

Tratamiento de la hiperlipoproteinemia tipo IIa y III b (con o sin una resina secuestrante), hipetrigliceridemia tipos IV or V en pacientes con riesgo de pancreatitis o para aumentar las HDLs en pacientes con enfermedad coronaria:

 

dosis de 1 a 2 g por vía oral administrados 2 o 3 veces al día con las comidas o después de las comidas. El tratamiento se debe iniciar con una dosis única de 250 mg después de la cena. Esta dosis se debe ir aumentando cada 4 a 7 días hasta conseguir la reducción de los TGs o de las LDLs deseada o hasta un máximo de 1.5 a 2 gramos diarios. Si la hiperlipidemia no es adecuadamente controlada después de 2 meses, las dosis pueden aumentarse gradualmente a intervalos de 3 a 4 semanas hasta llegar a las dosis de 3 g/día (1 g en cada una de las comidas). En algunos pacientes pueden ser necesarias incluso dosis más altas, pero estas no excederán los 6 g/día.

 

Estas dosis se deben modificar de forma apropiada si se utilizan formulaciones de ácido nicotínico de liberación sostenida. En general, las dosis iniciales suelen ser mayores (500 g de formulación sostenida) aumentando gradualmente las mismas hasta un máximo de 2 g/día.

 

El uso de la niacina no está indicado en pacientes con disfunción hepática excepto cuando se usa como vitamina. No se conocen directrices para la administración de niacina en enfermos con alteraciones renales o sometidos a hemodiálisis, aunque no parecen necesarias restricciones a las dosis como vitamina.

La formulaciones retardadas de ácido nicotínico tienen menos efectos sobre el flush pero en cambio son más hepatotóxicas que las formulaciones estándar. Por otra parte, las formulaciones estándar y de liberación sostenida no son bioquivalentes y no se deben intercambiar.

 

CONTRAINDICACIONES

 

El ácido nicotínico no se debe administrar a los pacientes con hipersensibilidad conocida a la niacina, ni a pacientes con hepatitis activa o con elevaciones inexplicadas de las transaminasas. Los pacientes que consumen alcohol en grandes cantidades o que tengan algún riesgo de alguna condición hepática, o que tengan historia de ictericia, disfunción hepática o biliar serán tratados bajo estrecha vigilancia médica. Los niveles de enzimas hepáticos se deben monitorizar cada 6 meses y si aumentan más de tres veces por encima del valor normal, el tratamiento será discontinuado.

 

El ácido nicotínico estimula la secreción de histamina, la cual a su vez, estimula la secreción gástrica de ácido. Por este motivo, los pacientes con úlcera de estómago activa no deberán ser tratados con ácido nicotínico ya que este puede exacerbar los síntomas de la úlcera. En los pacientes con historia pasada de úlcera péptica, el ácido nicotínico deberá ser usado con precaución para prevenir la recurrencia de la úlcera.

Debido a sus propiedades vasodilatadoras, el ácido nicotínico debe ser usado con precaución en los pacientes con hipotensión, angina inestable o infarto de miocardio, en particular cuando el paciente esté tratado con medicaciones vasodilatadoras (como los nitratos, antagonistas del calcio o agentes beta-bloqueantes) . Al inicio del tratamiento y hasta que se establezca una respuesta estable, se deberán tomar precauciones al conducir o manejar maquinaria.

 

En grandes dosis, el ácido nicotínico puede ocasionar hipofosfatemia y aunque este anomalía parece ser pasajera, el médico deberá monitorizar el fósforo sérico a intervalos regulares. El ácido nicotínico, en particular en dosis altas, puede producir hiperglucemia y por lo tanto deberá prescrito con precaución en pacientes diabéticos.

 

Dado que la niacina es un nutriente esencial, no es de esperar que a las dosis que tienen un efecto vitamínico el producto represente un riesgo para el embarazo. Desde este punto de vista, la niacina se clasifica dentro de la categoría A de riesgo en el embarazo. Sin embargo, a las dosis a las cuales el ácido nicotínico actúa como hipolipemiante, el ácido nicotínico se clasifica dentro de la categoría C y por lo tanto, no se aconseja su empleo.

 

No se conoce la eficacia y la seguridad de un tratamiento con ácido nicotínico como hipolipemiante en adolescentes y niños. Aunque el ácido nicotínico se ha empleado alguna vez en pediatría para el tratamiento de dislipidemias infantiles, la mayor parte de los expertos están de acuerdo en que este tipo de tratamiento debe ser reservado para casos extremos de hiperlipidemia y siempre bajo la supervisión de una especialista. En general, no se recomienda el tratamiento farmacológico de las dislipidemias en niños hasta que tienen una edad superior a los 10 años.

 

El ácido nicotínico se debe usar con precaución en pacientes en insuficiencia renal ya que sus metabolitos se excretan preferentemente por vía renal, siempre que se utilice a las dosis en que actúa como hipolipemiante.

 

El ácido nicotínico ocasionalmente reduce el número de plaquetas y aumenta el tiempo de protrombina. Se deberá usar con precaución en pacientes con trombocitopenia, coagulopatías o que se encuentren bajo tratamiento anticoagulante.

 

INTERACCIONES

 

Las bebidas alcohólicas o los alimentos y bebidas muy calientes pueden exacerbar la vasodilatación cutánea originada por la niacina y deben ser evitadas en el momento en el que se administra el fármaco. En general esta interacción no es peligrosa pero puede reducir la tolerancia del paciente al fármaco. Además, el etanol y el ácido nicotinico, en particular la formulación de liberación sostenida pueden ocasionar efectos hepatotóxicos aditivos.

 

El ácido nicotínico induce la liberación de prostaciclina, lo cual podría explicar el flush nicotínico. La aspirina inhibe esta reacción en particular cuando de administra 30 minutos antes del ácido nicotínico. Sin embargo, la administración continua de aspirina, diminuye el aclaramiento plasmático de la niacina, aunque se desconoce la significancia clínica de este hallazgo. En general, puede decirse que la interacción entre aspirina y ácido nicotínico es beneficiosa, aunque ambos fármacos si se administran en dosis elevadas pueden potenciar la hepatotoxicidad del ácido nicotínico. El ibuprofeno también reduce el flush nicotínico.

La clonidina ha mostrado, igualmente, inhibir el flush nicotínico. Esta interacción no es peligrosa a menos que el ácido nicotínico aumente los efectos hipotensores de la clonidina.

 

La vasodilatación inducida por el ácido nicotínico puede representar un problema en pacientes que se encuentran bajo tratamiento con vasodilatadores periféricos como los nitratos, los antagonistas del calcio, el epoprostol u otros, en particular si existe infarto de miocardio, angina inestable y otros desórdenes hemodinámicos.

 

Se han observado algunos casos raros de rabdomiólisis en pacientes tratados con dosis > 1 g de ácido nicotínico y estatinas simultáneamente. Los pacientes que se sometan a un tratamiento combinado con ambos tipos de fármacos deberán ser vigilados los primeros meses de tratamiento por si apareciera una miopatía y/o rabdomiólisis.

 

Estudios in vitro han mostrado que los secuestrantes de los ácidos biliares se unen a la niacina. Aproximadamente el 98% de la niacina se une al colestipol, mientras que un 10-30% lo hace a la colestiramina. Estos datos sugieren que se debe dejar un período de 4 a 6 horas entre la ingestión de un secuestrante de los ácidos biliares y la administración terapeútica de niacina.

 

El ácido nicotínico ha sido asociado a un pequeño pero significativo aumento (4%) del tiempo de protrombina. Aunque rara, existe una posibilidad de interacción en los pacientes que se encuentren estabilizados con warfarina. Por lo tanto se aconseja que se monitorice frecuentemente el INR en los pacientes anticoagulados que inicien o discontinuen un tratamiento con ácido nicotínico. Se desaconseja el uso del ácido nicotínico como suplemento vitamínico en estos pacientes.

 

El ácido nicotínico interfiere con el metabolismo de la glucosa y puede producir hiperglucemia. Si se añade niacina a un tratamiento antidiabético, se recomienda vigilar los niveles plasmáticos de glucosa para comprobar si se ha modificado el control glucémico.

 

Se ha comunicado que el ácido nicotínico ocasiona unos falsos positivos en los tests de glucosa en orina cuando se utilizan las tiras reactivas a base de sulfato de cobre (por ejemplo, reactivo de Benedict, Clinitest®)

 

   

El hongo Monascus purpureus contiene algunos productos que son farmacológicamente similares a los inhibidores de la HMG-CoA reductasa. Los pacientes que usen este suplemento dietético con niacina, deberá tener precauciones, en particular si consumen la niacina sin prescripción facultativa.

 

 
   

REACCIONES ADVERSAS

 

Cuando se administra la niacina en dosis equivalentes a los requerimientos diarios, el producto es esencialmente atóxico. La nicotinamida, tampoco suele producir reacciones adversas.

 

Las dosis elevadas de ácido nicotínico (> 1 g/día por vía oral), pueden ocasionar más frecuentemente reacciones secundarias. La vasodilación periférica es una de las propiedades adversas más conocidas del ácido nicotínico y se caracteriza por sofocos, sensación de ardor en la piel sobre todo de la cara, cuello y tórax y hipotensión postural. Los efectos secundarios asociados a esta vasodilatación son más frecuentes y severos en las formulaciones estándar que en los preparados de liberación gradual y son dosis-dependientes. Estas reacciones suelen mejorar espontáneamente después de dos semanas de tratamiento. Algunos pacientes desarrollan prurito como consecuencia de estos continuos flushes. Las bebidas calientes y el alcohol pueden exacerbar estos efectos secundarios. El flush puede ser minimizado administrando el fármaco con los alimentos, comenzando con dosis pequeñas y aumentándolas progresivamente.

 

La administración de aspirina (por ejemplo una dosis de 325 mg) 30 minutos antes de cada comida minimiza el flush nicotínico.

 

En raras ocasiones el flush nicotínico puede ir acompañado de taquicardia sinusal, palpitaciones, jadeos, diaforesis, edema y exacerbación de una angina existente. Muy raramente se han presentado arritmias.

El ácido nicotínico puede producir una serie de reacciones adversas gastrointestinales: nausea/vómitos, dolor abdominal, diarrea, dispepsia y flatulencia siempre que se utilice en grandes dosis. Estos efectos se han atribuído a un aumento de la motilidad intestinal y suelen desaparecer a las dos semanas de tratamiento. La administración del ácido nicotínico con las comidas reduce la incidencia de estas reacciones adversas.

 

Puede producirse ictericia como consecuencia de la hepatotoxidad de las altas dosis de ácido nicotínico. La elevación de las enzimas hepáticas es más frecuente con las formas de liberación retardada y, se deberá monitorizar la función hepáticas en los pacientes tratados con estas formulaciones o con dosis altas de la formulación estándar. Los cambios de las transaminasas suelen revertir cuando se discontinua el tratamiento. Sin embargo, existen comunicaciones de casos de necrosis hepática fulminante acompañada de insuficiencia hepática.

 

En grandos dosis, el ácido nicotínico puede ocasionar hiperuricemia, por lo que los pacientes con predisposición para la gota deberán tratados con precaución.

 

Se han observado algunos casos de rabdomiólisis en pacientes tratados con ácido nicotínico en dosis > 1 g/día simultáneamente con alguna estatina. Esta condición se presentana como miopatía (mialgia, calambres musculares, debilidad muscular y fatiga) con elevación de la creatinina fosfokinasa o disfunción renal. Estos efectos adversos son reversibles cuando se discontinúal el tratamiento.

 

El ácido nicotínico también puede ocasionar algunas reacciones adversas oftálmicas: visión borrosa, edema macular quistoide, ambliopía, proptosis y escotomas.

 

 
   

PRESENTACION

El ácido nicotínico no se comercializa en España. En los EE.UU existen presentaciones de ácido nicotínico estándar y de liberación retardada:

 

Niacin, Niacinamide Niacor®, Niaspan®, Nicobid®, Nicolar®, Nicotenex®, Slo-Niacin®, Niacin by Sundown, Niacin by Target | Niacor®, Niaspan®, Nicobid®, Nicolar®, Slo-Niacin®, Niacin by Sundown, Niacin by Target | Nicotinex®

 

 
   

REFERENCIAS

  • Guyton JR, Capuzzi DM . Treatment of hyperlipidemia with combined niacin-statin regimens. Am J Cardiol 1998 Dec 17 82:12A 82U-84U
  • Knopp RH. Clinical profiles of plain versus sustained-release niacin (Niaspan) and the physiologic rationale for nighttime dosing. Am J Cardiol 1998 Dec 17 82:12A 24U-28U;
  • Guyton JR. Effect of niacin on atherosclerotic cardiovascular disease. Am J Cardiol 1998 Dec 17 82:12A 18U-23U
  • Brown BG, Zambon A, Poulin D, Rocha A, Maher VM, Davis JW, Albers JJ, Brunzell JD . Use of niacin, statins, and resins in patients with combined hyperlipidemia. Am J Cardiol 1998 Feb 26 81:4A 52B-59B
  • van den Berg H. Bioavailability of niacin. Eur J Clin Nutr 1997 Jan 51 Suppl 1: S64-5
  • Crouse JR 3rd New developments in the use of niacin for treatment of hyperlipidemia: new considerations in the use of an old drug. Coron Artery Dis 1996 Apr 7:4 321-6
  • Holvoet P, Collen D . Lipid lowering and enhancement of fibrinolysis with niacin. Circulation 1995 Aug 15 92:4 698-9
  • Brown WV. Niacin for lipid disorders. Indications, effectiveness, and safety. Postgrad Med 1995 Aug 98:2 185-9, 192-3
  • Expert Panel: National Cholesterol Education Program. Report of the expert panel on blood cholesterol levels in children and adolescents. Pediatrics 1992;89(suppl 2):525-84.
  • Colletti RB, Neufeld EJ, Roff NK, et al. Niacin treatment of hypercholesterolemia in children. Pediatrics 1993;92:78-82.
  • McKenney JM et al. A comparison of the efficacy and toxic effects of sustained- vs immediate-release niacin in hypercholesterolemic patients. JAMA 1994;271:672-7.
 
Buscar en Internet  

Monografía revisada el 14 de noviembre de 2011. Equipo de Redacción de IQB