GLIBURIDE
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DESCRIPCION La gliburida es un potente agente antidiabético, perteneciente a la segunda generación de sulfonilureas utilizado como complemento a la dieta para reducir los niveles elevados de glucosa en sangre en los pacientes con diabetes de tipo 2. La gliburida es, mg a mg unas 100 veces más potente que la tolbutamida y como dos veces más potente que la glipizida, una sulfonilurea de segunda generación Aunque el mecanismo de acción es el mismo, existen diferencias cuantitativas en las propiedades farmacodinámicos que distinguen una sulfonilurea de otra. In vitro, los fármacos que tienen un carácter ácido como la aspirina o la warfarina desplazan las sulfonilureas que se unen a las proteínas mediante un enlace iónico (antiguas sulfonilureas) en una extensión mucho mayor que las sulfonilureas con enlaces no iónico (por ejemplo, la gliburida). Aunque no se ha probado clínicamente, esta menor interacción de la gliburide con la proteínas podría ser el razón del mejor perfil farmacodinámico Mecanismo de acción: la acción hipoglucemiante de la gliburide se debe a la estimulación de las células de los islotes pancreáticos lo que ocasiona un aumento de la secreción de insulina. Las sulfonilureas se unen a los receptores de los canales potásicos ATP-dependientes, reduciendo el paso del potasio y produciendo la despolarización de la membrana. Esta despolarización estimula la entrada de calcio a través de los canales de calcio voltaje-dependientes aumentando las concentraciones de calcio intracelulares, lo que induce, a su vez la secreción y/o exocitosis de la insulina. Para que el fármaco sea efectivo se requiere que exista un número mínimo de células b viables, lo que no ocurre en el caso de la diabetes de tipo 1 o en casos severos de diabetes de tipo 2. en La prolongada administración de gliburide también ocasiona efectos extrapancreáticos que contribuyen a su actividad hipoglucemiante, como son la reducción de la producción de glucosa hepática o la mejora de la sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos, esta última debido a un aumento en el número de receptores insulínicos o a la unión más eficiente de la insulina con su receptor. La importancia relativa de estos efectos extrapancreáticos varía de un paciente a otro. Al igual que la glipizida, la gliburida exhibe un ligero efecto diurético pero sin afectar las concentraciones de ácido úrico. Farmacocinética: la gliburida se administra oralmente y es rápida y completamente absorbida por el tracto digestivo. El comienzo del efecto hipoglucemiante se manifiesta en las dos primeras horas, alcanzándose un máximo a las 3-4 horas. Después de dosis repetidas en pacientes diabéticos, no existe una correlación entre la dosis y las concentraciones plasmáticas. La gliburida se metaboliza completamente en el hígado originando dos metabitos, que son sólo débilmente activos. Los metabolitos y el fármaco sin metabolizar son eliminados por igual en la orina y en las heces. La semi-vida de eliminación es de 10 horas y la duración del efecto hipoglucemiante es de 24 h en pacientes con la función renal normal INDICACIONES Y POSOLOGIA La gliburida está indicada como tratamiento adjunto a la dieta en la diabetes de tipo 2
Las dosis orales de gliburida recomendadas son Adultos: Inicialmente, 2.5-5 mg una vez al día, bien con el desayuno, bien con la comida. Las dosis de mantenimiento oscilan entre 1.25 y 20 mg/día, administrados en una sola dosis en en dosis divididas. Cuando las dosis son > 10 mg/día, se consigue un mejor control si la dosis se administra en dos veces. Si se administra gliburide micronizada, esyas dosis se deben reducir en un 40%. Tercera edad: se iniciará el tratamiento de una forma conservadora para evitar hipoglucemias incrementan las dosis poco a poco. Se recomienda iniciar el tratamiento con 1.25 mg/día (gliburida convencional) o 0.75 mg/día /gliburida micronizada) Niños y adolescentes: no se ha establecido la eficacia y la seguridad de la gliburida en estos pacientes Mujeres embazadas: se ha realizado un estudio en 404 mujeres con diabetes gestacional que fueron tratadas con gliburida como alternativa a un tratamiento insulínico desde la semana 11 de la gestación (pasada la organogenesis). En las 201 mujeres adscritas a la gliburida el tratamiento se inició con una dosis única de 2.5 mg al día, dosis que fue aumentada en 5 mg/dia cada semana hasta un máximo de 20 mg/día en caso de no conseguirse un buen control glucémico. Los resultados fueron idénticos para ambos grupos, tanto en lo que se refiere a las madres como a los recién nacidos. No se detectó el fármaco en ningún caso en la sangre del cordón umbilical. Pacientes con insuficiencia hepática: se debe iniciar el tratamiento con dosis de 1.25 mg/dia (gliburida convencional) o 0.75 mg/dia (gliburida micronizada), aumentando progresivamente las dosis si fuera necesario. Pacientes con insuficiencia renal (rCl < 50 ml/min): se debe evitar el uso de gliburida. CONTRAINDICACIONES La gliburida está contraindicada en pacientes con una hipersensibilida conocida a las sulfonilureas. Se han descrito reacciones alérgicas como angioedema, artralgia, mialgia y vasculitis. La gliburida no debe ser administrada en monoterapia a pacientes con diabetes de tipo 1, ni en la cetoacidosis diabética, coma diabético, cirugía mayor, infecciones graves o trauma importante. Puede ser necesario el uso temporal de la insulina durante períodos de estrés fisiológico (por ejemplo infección sistémica, trauma o fiebre) en pacientes tratados con antidiabéticos orales: el estrés induce alteracines de la en la regulación de la glucosa que sólo puede ser controlada con la aportación de insulina exógena. La hormonas tiroideas aumenta la absorción gastrointestinal de la glucosa y también estimulan la gluconeogenesis y la glucogenolisis. Los pacientes con enfermedades del tiroides y diabetes mellitus deberán se tratados de ambas patologías La gliburida está clasificada dentro del grupo de riesgo C en lo que se refiere al embarazo. Los estudios en animales han mostrado algunas anomalías fetales después de un tratamiento con sulfonilureas. Sin embargo, el paso de la gliburida a través de la placenta en los animales no es indicativo de que este paso se lleve a cabo en el hombre. No se han llevado a cabo estudios adecuados en el hombre para determinar los efectos de la gliburida sobre los fetos y sobre el paso del fármaco a través de la barrera placentaria. Sobre la base de datos históricos sobre las primeras sulfonilureas, muchos expertos recomiendan la insulina como fármaco de elección durante el embarazo en pacientes con diabetes pregestacional o gestacional no controlada por la dieta. Sin embargo, un estudio clínico ha sugerido que la gliburide puede ser una alternativa a la insulina en pacientes con diabetes gestacional a partir de £ 11 semanas de gestación (período post-organogenesis). En este estudio, los resultados obtenidos en madres y neonatos fueron idénticos en los grupos tratados con gliburida e insulina. Se debe sopesar el beneficio para la madre de un tratamiento con gliburide en el embarazo frente a los posibles riesgos para el feto. Se han observado severas hipoglucemias en neonatos nacidos de mujeres tratadas con sulfonilureas en el momento del parto. Algunos expertos recomiendan que se discontinue el tratamiento con sulfonilureas al menos 2 semanas antes del parto. No se sabe si la gliburide se excreta por la leche materna y por lo tanto no se recomienda el uso del fármaco en las madres durante el período de lactancia No se recomienda la gliburida en la insuficiencia renal con un aclaramiento de creatininal < 50 ml/min) debido al riesgo de una acumulación del fármaco que ocasionaría una severa y prolongada hipoglucemia Existe un desacuerdo en lo que se refiere a los posibles riesgos cardiovasculares de las sulfonilureas. En el "University Group Diabetes Program (UGDP)" se informó que la administración de sulfonilureas aumentada la mortalidad cardiovascular en comparación con un tratamiento a base de dieta y ejercicio o dieta e insulina. Sin embargo, el estudio fué criticado por diversas razones, incluyendose violaciones del protocolo y por haberse terminado prematuramente. Pese a todo este estudio debe ser tenido en cuenta para prevenir a los pacientes acerca de un posible riesgo cardiovascular al ser tratados con sulfonilureas. No se conocen los efectos de la gliburida en los niños, entre otras razones porque la diabetes de tipo 2 rara vez es observada en la infancia o adolescencia. la gliburida no es eficaz para el tratamiento de la diabetes juvenil que es insulino-dependiente. Los pacientes de la tercera edad son más suceptibles a los efectos hipoglucemiantes de la gliburida. Además, la hipoglucemia puede ser más difícil de detectar en estos pacientes. Por esta razón, se recomienda iniciar el tratamiento de gliburida de forma muy conservadora, administrando dosis pequeñas del farmaco. Debido a la larga duración del efecto antidiabético de la gliburida y del riesgo de episodios hipoglucémicos en los ancianos, se deben preferir antidiabéticos de menor duración. INTERACCIONES Las sulfonilureas se pueden combinar con otros antidiabéticos (por ejemplo, los inhibidores de la a-glucosidasa, la metformina o la insulina) para mejorar el control de la glucemia. Aunque la combinación de un antidiabético oral con la insulina puede mejorar el control glucémico no existen estudios controlados en los que esta combinaciòn haya sido comparada con una terapia intensiva a base de insulina. Las combinaciones de algunos fármacos antidiabéticos pueden incrementar el riesgo de hipoglucemia de tal forma que al añadir un nuevo fármaco a un tratamiento pre-existente, el paciente debe ser monitorizado cuidadosamente- La cimetidina y la ranitidina han mostrado afectar la farmacocinética de algunas sulfonilureas, en particular la glipizida, la gliburida y la tolbutamida. El mecanismo de esta interacción pueden implicar un aumento de la aborción o una reducción del aclaramiento de la sulfonilurea. Como resultado de esta interacción se ha observado hipoglucemias asintomáticas. No se sabe si esta misma interacción tiene lugar con la famotidina y la nizatidina. Se deberá, por tanto, vigilar la respuesta glucémica de los pacientes tratados con sulfonilureas en los que se instaure o discontinue un tratamiento antiácido con antagonistas H2 Los pacientes bajo tratamiento antidiabético pueden tener hipoglucemias si se administran concomitantemente captopril o enalapril. No se conoce el mecanismo de esta interacción, aunque se cree que se debe a un aumento de la sensibilidad a la insulina. Por lo tanto, la administración de inhibidores de la ECA puede requerir una reducción de las dosis de antidiabéticos La administración de esteroides anabólicos o de andrógenos a pacientes tratados con fármacos antidiabéticos puede aumentar el riesgo de hipoglucemia. Los andrógenos tienen efectos sobre el metabolismo de los carbohidratos y pueden aumentar los niveles de glucosa en ayunas. Estos efectos no son observados en los sujetos normales. Los niveles de glucosa deben ser vigilados para evidenciar una posible hipoglucemia si se administran andrógenos simultáneamente con metformin. El desplazamiento de la gliburida de sus puntos de fijación a las proteínas, puede aumentar sus efectos hipoglucémicos. In vitro, el tipo de fijación de la gliburida a las proteína plasmáticas es de tipo no iónico. Algunos fármacos como el clofibrato, el fenofibrato, la fenilbutazona, los salicilatos y las sulfonamidas, desplazan las sulfonilureas con enlaces iónicos a las proteínas (caso de la clorpropamida, tolbutamida y tolazamida) mucho más de lo que lo hacen con la gliburida. Sin embargo esta diferencia de comportamiento in vitro no ha mostrado resultar clínicamente en un menor numero de interacciones de la gliburida en comparación con otras sulfonilureas. La aspirina ha mostrado reducir tanto la fijación de la gliburida a las proteínas como la AUC. Además, los salicilatos al inhibir la síntesis de la prostaglandina E2, pueden aumentar indirectamente la secreción de insulina. Se esta manera los salicilatos pueden disminuir los niveles de glucosa en sangre. En grandes dosis, los salicilatos desacoplan la fosforilización oxidativa, ocasionando una depleción de glucógeno hepático y muscular y provocando hiperglucemia y glucosuria. Después de una sobredosis, la aspirina puede provocar pues hipo o hiperglucemia. Se debe evitar la administración de grandes dosis de aspirina a pacientes tratados con fármacos antidiabéticos. La fenfluramina aumenta el efecto hipoglucémico de los fármacos antidiabéticos aumentan la captación de la glucosa por las células del músculo esquelético. La fenfluramine y la dexfenfluramina exhiben una actividad intrínseca hipoglucemiante y son especialmente efectivas en la reducción de los niveles post-prandiales de glucosa. Algunos fármacos, por el contrario, aumentan el azúcar en la sangre como es el caso de las amfetaminas, fenitoína, corticosteroides, corticotropina, ACTH, dextrotiroxina, glucagón, salicilates (en grandes dosis), diuréticos tiazídicos incluyendo la clortalidona, los estrógenos, contraceptivos orales, progestágenos, simpaticomimeticos y la isoniazida. Los pacientes tratados con gliburida u otros antidiabéticos orales, seberán ser vigilados si se instaura un tratamiento con cualquiera de estos fármacos. El cloramfenicol parece inhibir el metabolismo hepático de la tolbutamida y la clorpropamida. Se puede observar una hipoglucemia clínica cuando el antibiótico se utiliza en combinación con la tolbutamida. No se sabe si este efecto del cloramfenicol tiene lugar en el caso de otras sulfonilureas. Sin embargo, si se inicia o se discontinua un tratamiento con cloramfenicol en pacientes tratados con sulfonilureas, inlcuyendo la gliburida, se deberá mantener una estrecha vigilancia sobre el paciente para comprobar que se mantiene el control glucémico. Los beta-bloqueantes ejercen una compleja serie de efectos sobre la regulación de la glucosa, muestran interferencias farmacodinámicas con todos los fármacos antidiabéticos. Los beta-bloqueantes pueden prolongar la hipoglucemia al interferir con la movilización de los depósitos de glucógeno o hiperglucemia inhibiendo la secreción de insulina y reduciendo la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Como la secreción de insulina esta mediatizada por receptores beta-2, los beta-bloqueantes, en particular los no selectivos pueden antagonizar los efectos beneficiosos de las sulfonilureas. Los beta-bloqueantes también pueden enmascarar algunos de los síntomas de la hipoglucemia como la taquicardia y el tremor. Los pacientes bajo tratamiento concomitante de beta-bloqueantes y antidiabéticos deberán ser vigilados por si se produce una respuesta inapropiada. Los beta-bloqueantes cardioselectivos como el acebutolol, el atenolol o el metoprolol ocasionan menos problemas que otros beta-bloqueantes aunque pueden enmascarar los síntomas de una hipoglucemia Los inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAOs) pueden interferir con la respuesta compensatoria adrenérgica a la hipoglucemia. Este efecto puede conducir a un hipoglucemia clínicamente significativa en pacientes tratados con antidiabéticos orales como la gliburida. El diazoxide aumenta la glucosa en sangre. Existe pues una interacción farmacodinámica entre este fármaco y todos los antidiabéticos que puede requerir un reajuste de las dosis de los mismos El miconazol ha demostrado inhibir el metabolismo de algunos antidiabéticos orales. Si se añade miconazol al tratamiento antidiabético, los pacientes deberán ser advertidos de la posibilidad de hipoglucemias. No se sabe si este efecto es compartido por otros antifúngicos de la misma familia. La interacción entre los anticoagulantes orales y las sulfonilureas es muy compleja. Se ha observado una inhibición del metabolismo de la clorpropamida y la tolbutamida por el dicumarol. La warfarina, por el contrario no presenta estos efectos sobre la cinética de la tolbutamida. La gliburida parece aumentar la respuesta hipoprotrombinémica a la warfarina, aunque en otros estudios no se ha observado esta interacción. En cualquier caso, el uso concomitante de warfarina y gliburida debe ser vigilado cuidadosamente. La respuesta hipoglucemiante de la la gliburida no fue afectada por la administración concomitante de 80 mg de orlistat tres veces al día durante 5 días en 12 voluntarios normales. Sin embargo los cambios en los hábitos dietéticos y la pérdida de peso asociada a un tratamiento con orlistat, puede mejorar el control metabólico en pacientes diabéticos obesos, efecto que puede ser aditivo a los efectos antidiabéticos del metformin y de otros fármacos antidiabéticos por lo que puede ser necesario un ajuste de la dosis. Las hormonas tiroídeas juegan un papel muy importante en la regulación del metabolismo de los carbohidratos, en la gluconeogenesis, movilización de los depósitos de carbohidratos y de la síntesis de proteínas. Puede ser necesario un reajuste de las dosis de agentes antidiabéticos si se añade o discontinua un tratamiento a base de hormonas tiroideas La rifampina reduce las concentraciones séricas de clorpropamida, gliburida y tolbutamida como resultado de sus efectos sobre el metabolismo hepáticos. Las mismas interacciones pueden producirse con la rifabutina o la rifapentina y las sulfonilureas. Los médicos deben ser advertidos acerca de la posibilidad de una disminución de la eficacia hipoglucemiante si se administras rifamicinas a diabéticos tratados con sulfonilureas. El cromo, que forma parte de la molécula del factor de tolerancia a la glucosa (GTF) parece facilitar la unión de la insulina a los receptores insulínicos tisulares y favorecer el metabolismo de la glucosa. Dado que el uso del cromo puede ocasionar una reducción de la glucosa en sangre, los pacientes tratados con fármacos antidiabéticos (insulina, metformina, sulfonilureas, tiazolidinonas, etc) pueden necesitar un reajuste de las dosis. Se recomienda una cuidadosa vigilancia de los niveles de glucosa en sangre. Se han observado alteraciones de la glucosa sanguínea. incluyendo hipoglucemia e hiperglucemia en pacientes tratados concomitantemente con quinolonas y con fármacos antidiabéticos. Se recomienda un cuidados control de la glucemia si se administran quinolonas a pacientes diabéticos. La niacina interfiere con el metabolismo de la glucosa y puede ocasionar hiperglucemia. Si se instaura un tratamiento con niacina, los pacientes deben ser vigilados para corregir una eventual pérdida del control glucémico La pentamidina puede ser tóxica para las células pancreáticas. El tratamiento con pentamidina puede conducir en primer lugar a un hipoglucemia seguida de hiperglucemia si se prolonga el tratamiento. Los pacientes bajo tratamiento antidiabético podrán necesitar reajustes de dosis si se inicia un tratamiento con pentamidina. La administración de octreotide en pacientes tratados con antidiabéticos orales o insulina puede producir hipoglucemia debido a la disminución de la motilidad intestinal que ocasiona una reducción de los niveles de glucosa post-prandiales. Los pacientes deberán ser cuidadosamente monitorizados si se administran ambas medicaciones concomitantemente Dado que la metoclopramida y el cisapride aumentan la velocidad del vaciado gástrico, pueden afectar la absorción de la glucosa en los pacientes diabéticos, lo cual puede a su vez, afectar la respuesta clínica a los hipoglucemiantes. Las dosis de antidiabéticos pueden requerir reajustes si los pacientes reciben simulatáneamente medicación procinética. Se ha observado un aumento en las concentraciones de sulfonilureas con algunos AINES que inhiben el metabolismo del citocromo P450 que desplazan a las sulfonilureas de su unión a las proteínas del plasma. Sin embargo, la mayoría de los AINES no han provocado hipoglucemias cuando se han combinado a los antidiabéticos orales. En cualquier caso, se recomienda la monitorización de los niveles de glucosa si se inicia un tratamiento anti-inflamotorio. El celecoxib no parece producir importantes interacciones farmacodinámicos o farmacocinéticas con las sulfonilureas. Se han observado reacciones de fotosensibilización aditivas cuando se administran concomitantemente sulfonilureas y otros fotosensibilizantes como la griseofulvina, fenotiazinas, sulfonamidas, tetraciclinas, algunos diurético, análogos de la vitamina y fármacos fotosensibilizadores empleados en la terapia fotodinámica Las fenotiazinas, en particular la clorpromazina y los diuréticos tiazídicos pueden también aumentar la glucosa en sangre. El bexaroteno, un análogo de la vitamina A, pueden incrementar los efectos de las sulfonilureas, con el consiguiente riesgo de hipoglucemia El Aesculus hippocastanum (castaño de las Indias) puede interaccionar con los fármacos antidiabéticos aumentando su efecto hipoglucémico. El mecanismo de esta interacción no es bien conocido y no existe documentación clínica sobre esta interacción. La Cimicifuga racemosa, (Cohost negro), una planta utilizada para el tratamiento de la dismenorrea, ha demostrado potenciar las medicaciones hipoglucémicas en animales. Por lo tanto, se debe usar esta hierba con precaución si se utiliza en pacientes diabéticos, determinándose frecuentemente los niveles de glucemia. No existe, por el momento, documentación clínica que avale esta interacción. El ajo (Allium sativum) aumenta los niveles de insulina en sangre, aumentando el riesgo de hipoglucemia en pacientes tratados con antidiabéticos orales o insulina. Se requiere una vigilancia adicional si se utiliza esta planta de forma regular. REACCIONES ADVERSAS La capacidad de muchos fármacos antidiabéticos orales, incluyendo la gliburida de reducir eficazmente la glucosa en sangre disminuye con el tiempo. Este proceso se denomina fracaso secundatio. No se conoce con exactitud ek mecanismo de este proceso, pero puede ser debido a la progresión de la enfermedad o a una disminución de la respuesta al fármaco. El fracaso secundario, que sobreviene por producirse taquifilaxia, ni debe ser confundida con el fracaso primario que tiene lugar cuando el fármaco no consigue reducir adecuadamente la glucosa en sangre cuando es administrado por primera vez al pacientes Las sulfonilureas son fármacos bien tolerados por regla general. Las reacciones adversas a la gliburida son usualmente pasajeras y relacionadas con la dosis. Las más frecuentes son las gastrointestinales como la nausea, vómito y pirosis que se observa en el 1.8% de los pacientes. Estos síntomas suelen ceder al reducir las dosis Raras veces han sido descritos episodios de colestasis con ictericia. Si esto ocurre, el fármaco debe ser discontinuado. Las reacciones alérgicas descritas incluyen rash maculopapular, urticaria, pruriro y eritema. Estas reacciones suelen ser por regla general ligeras, pero si persisten o se agravan, se debe discontinuar el tratamiento. Se han observado ocasionalmente con las sulfonilureas porfiria cutánea y fotosensibilización, pero estas reacciones no han aparecido con la gliburida. Otras reacciones alérgicas más raras incluyen leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitosis, anemia aplástica y hemolisis, que puede ocasisonar una anemia hemolítica. Estos efectos son ligeros y suelen desaparecer al retirar la medicación Durante el tratamiento con gliburida puede aparecer hipoglucemia que puede ser severa, y se manifiesta por palpitaciones, fatiga, sudoración, hipotermina, debilidad muscular, tremor, visión borrosa, confusión mental y pérdida de conciencia. La hipoglucemia puede ser el resultados de una dosis excesivas y requiere una revaluación inmediata con reajuste de las dosis de gliburida y de la dieta. Como la gliburida atraviesa la barrera placentaria, pueden presentarse hipoglucemias severas en neonatos que en ocasiones han requerido la infusión de suero glucosado durante varios días En algunos pacientes tratados con sulfonilureas, se ha producido hiponatremia y el síndrome de una inadecuada secreción de la hormina antidiurética, lo que se manifiesta por los síntomas de una diúresis osmótica (confusión mental, nausea, anorexia, mareos, disminución del sodio, aumento de la osmolalidad urinaria). Aunque se ha observado algún caso de hiponatremia en pacientes tratados con gliburida, en todos los casos existían otras variables por lo que es dudosa la participación del fármaco en esta reacción. Como ocurre con otras sulfonilureas, se han descrito casos de visión borrosa con la gliburide. Esto puede ser debido a los cambios en las concentraciones de glucosa en la sangre y/o humor acuoso PRESENTACION La Gliburida no está disponible en España. En los EE.UU: DiaBeta®, GlynaseT, Micronase® REFERENCIAS
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