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AMILORIDA + HIDROCLOROTIAZIDA |
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AMILORIDA + HIDROCLOROTIAZIDA |
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PROPIEDADES
FARMACOLOGICAS
La amilorida es un fármaco ahorrador de potasio que posee unos efectos diuréticos, natriuréticos y antihipertensivos relativamente débiles en comparación con los diuréticos tiazídicos. En algunos estudios clínicos se ha comprobado que sus efectos son aditivos con los de las tiazidas. Cuando se administra con una tiazida, la amilorida incrementa la eliminación urinaria de magnesio producida por estos fármacos. La amilorida muestra una actividad ahorradora de potasio en los pacientes que están tratados con diuréticos kaliuréticos. No es un antagonista de la aldosterona y, por tanto, sus efectos son vistos en ausencia de esta hormona. La amilorida ejerce sus efectos farmacológicos mediante la inhibición de la re absorción del sodio en los túbulos contorneados distales y en los túbulos colectores. Esto produce un potencial eléctrico negativo neto en la luz del túbulo, reduciendo la secreción de iones hidrógeno y potasio y su posterior excreción. La amilorida no tiene prácticamente efectos sobre la filtración glomerular o el flujo renal. Propiedades farmacodinámicas: La amilorida comienza a actuar, por lo general, entre las 2 y las 4 horas siguientes a su administración. Los niveles plasmáticos máximos se obtienen a las 3-4 horas y la semi-vida plasmática oscila entre 6 y 9 horas. Sus efectos diurético y natriurético son máximos hacia la cuarta hora, y existe actividad demostrable hasta, aproximadamente, 24 horas. Sin embargo, la acción diurética eficaz del medicamento persiste sólo durante unas 12 horas. La acción retentiva del potasio del clorhidrato de amilorida aparece dentro de las primeras 2 horas tras la administración oral, y alcanza su máxima actividad hacia aproximadamente la sexta a décima hora. La acción eficaz del medicamento persiste por lo menos doce horas, aunque permanece una actividad antikaliurética demostrable durante 24 horas. Sus efectos sobre los electrolitos aumentan con la dosis hasta llegar a un máximo a los 15 mg aproximadamente. El fármaco no se metaboliza y es eliminado sin alterar por vía renal. Aproximadamente el 50% de la dosis administrada se elimina en la orina y un 40% en las heces en 72 horas Como en toda terapéutica diurética, la dosis debe determinarse de acuerdo con la pérdida de peso y los niveles de electrólitos séricos. Una vez iniciada la diuresis, la pérdida de peso más satisfactoria es, por lo general, de 0,5 a 1 kg diario. INDICACIONES Y POSOLOGIA
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La terapéutica con amilorida se halla contraindicada en las siguientes condiciones:
En las circunstancias descritas a continuación, deben ser observadas las siguientes precauciones: Diabetes mellitus: en el diabético tratado con clorhidrato de amilorida es común la incidencia de hiperkaliemia, particularmente en presencia de nefropatía crónica o de uremia. Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento en el diabético, o en el paciente sospechoso de serlo, se debe conocer el estado de su función renal. Las necesidades de insulina del diabético, debido al componente hidroclorotiazida, tanto pueden verse aumentadas como disminuidas o inalteradas. Durante la administración de tiazidas puede producirse la manifestación de una diabetes mellitus hasta entonces latente. Se ha registrado el caso de un diabético con mal control de la enfermedad que desarrolló una hiperpotasemia grave mientras se estaba tratando con clorhidrato de amilorida y que falleció después de haberse repetido dos veces la prueba intravenosa de tolerancia a la glucosa. Por lo tanto, en todo enfermo tratado con amilorida sospechoso de diabetes se debe suspender la administración cuando deban hacerse pruebas de tolerancia a la glucosa. Acidosis metabólica o respiratoria: el tratamiento antikaliurético debe instituirse con precaución en el paciente gravemente enfermo en quien haya riesgo de desarrollo de acidosis metabólica o respiratoria, por ejemplo, en los casos de enfermedad cardiopulmonar o de diabetes descompensada. Los cambios del equilibrio ácido-básico alteran el equilibrio extracelular/intracelular del potasio, y el desarrollo de la acidosis puede acompañarse de un aumento rápido de los niveles de potasio en suero. Hiperkaliemia: la hiperkaliemia, definida por niveles plasmáticos de potasio de más de 5,5 mEq/litro, ha sido observada en pacientes tratados con clorhidrato de amilorida, solo o en combinación con otros agentes diuréticos. Esto, en particular, ha sido observado en enfermos ancianos, en diabéticos y en pacientes hospitalizados con cirrosis hepática o con edema cardíaco y conocido compromiso renal que estaban graves o que estaban sometidos a un tratamiento diurético intensivo. Estos enfermos deben ser cuidadosamente vigilados clínicamente, con pruebas de laboratorio y electrocardiográficamente (ECG) para detectar evidencias de hiperkaliemia. En estos grupos de pacientes se han comunicado algunos casos de desenlace fatal. Los signos precursores de hiperkaliemia incluyen parestesias, debilidad muscular, fatiga, parálisis flácida de las extremidades, bradicardia, shock y anormalidades del potasio en suero y electrocardiográficos. Es importante realizar un cuidadoso y vigilante control de los niveles plasmáticos de potasio porque la hiperkaliemia no siempre se acompaña de anormalidades del electrocardiograma. Cuando es anormal, el electrocardiograma de la hiperpotasemia se caracteriza principalmente por ondas T altas y picudas o elevación por encima de previos trazados. También puede haber un descenso de la onda R y una profundidad aumentada de la S, ensanchamiento y hasta desaparición de la onda P, ensanchamiento progresivo del complejo QRS y prolongación del intervalo PR y depresión de ST.
Desequilibrios electrolíticos y aumentos reversibles del BUN: durante el tratamiento con tiazidas y otros diuréticos por vía oral puede desarrollarse hiponatremia e hipocloremia, inclusive cuando se coadministra clorhidrato de amilorida. A pesar de que las probabilidades de alcalosis hipoclorémica se ven disminuidas con amilorida, cualquier déficit clorurado se puede corregir con la administración de cloruro de amonio (salvo en los casos de enfermedad hepática), y en gran parte se pueden prevenir con una ingesta casi normal de sal. Se han comunicado casos de aumento reversible de los niveles del BUN, y éstos se han asociado con eliminaciones hídricas copiosas, especialmente cuando las combinaciones diuréticas se emplearon en enfermos muy graves, tales como en casos de cirrosis hepática con ascitis y alcalosis metabólica o con edemas resistentes. Por consiguiente, es importante vigilar cuidadosamente los niveles séricos de los electrólitos y los del BUN cuando se deba administrar amilorida a esta clase de pacientes. La hidroclorotiazida puede aumentar o precipitar la uremia, y, por lo tanto, se debe poner una atención especial en pacientes con disfunción renal, a fin de evitar efectos acumulativos o tóxicos de los componentes. Cuando se observa aumento de la uremia y oliguria se debe suspender el tratamiento con amilorida. Efectos relacionados con la diuresis en los cirróticos: la terapéutica diurética oral se acompaña con más frecuencia de reacciones adversas en pacientes con cirrosis hepáticas y ascitis, porque en tal caso no se toleran cambios agudos del equilibrio electrolítico y porque a menudo estos enfermos padecen de una hipopotasemia preexistente debido al aldosteronismo asociado. De vez en cuando se han comunicado casos de encefalopatía hepática manifestada por temblores, confusión y coma en pacientes tratados solamente con clorhidrato de amilorida. Cuando se administre amilorida a pacientes con enfermedad hepática se debe vigilar y tener en cuenta esta posible complicación. En los cirróticos tratados con clorhidrato de amilorida, solamente en algunos casos limitados se ha agravado el proceso de la enfermedad subyacente, pero su relación con este agente se considera como incierta. Se debe tener en cuenta la posibilidad de reacciones de sensibilidad en pacientes con antecedentes de alergia o de asma bronquial. Ha sido registrada la posibilidad de una exacerbación o activación de un lupus eritematoso sistémico por el uso de tiazidas. Las tiazidas pueden disminuir los niveles de PBI (yodo unido a la proteína) sin signos de alteración tiroidea. La hidroclorotiazida disminuye la excreción del calcio y aumenta la del magnesio. En un reducido número de pacientes bajo tiazidoterapia prolongada se han observado alteraciones patológicas en las glándulas paratiroides con hipercalcemia e hipofosfatemia. No se han visto complicaciones corrientes del hiperparatiroidismo, tales como litiasis renal, reabsorción ósea y ulceración péptica. La administración de tiazidas debe suspenderse antes de proceder a las pruebas de la función paratiroidea. En ciertos pacientes tratados con tiazidas puede producirse hiperuricemia o precipitación de la gota. Aumentos en los niveles de colesterol y triglicéridos pueden estar asociados con la terapia con tiazidas. Al igual que con cualquier medicación nueva, el paciente debe ser regularmente observado en cuanto a posible incidencia de disfunción hepática, de reacciones idiosincrásicas o de discrasias sanguíneas. Esta especialidad contiene lactosa. Se han descrito casos de intolerancia a este componente en niños y adolescentes. Aunque la cantidad presente en el preparado no es, probablemente, suficiente para desencadenar los síntomas de intolerancia, en caso de que aparecieran diarreas debe consultar a su médico. Niños: todavía no se ha establecido la seguridad del uso del clorhidrato de amilorida en el niño y, por lo tanto, amilorida no se recomienda en los casos pediátricos. Se informa a los deportistas que este medicamento contiene un componente que puede establecer un resultado analítico de control del dopaje como positivo. Debido a que la experiencia clínica todavía es limitada, el uso de amilorida no se recomienda durante el embarazo. Las tiazidas aparecen en la leche materna, y debido a ello amilorida está contraindicado durante la lactancia, y, si su empleo se considera esencial, la madre debe dejar de dar el pecho al niño. Las tiazidas atraviesan la barrera placentaria y aparecen en la sangre del cordón umbilical. Por consiguiente, ante un embarazo real o dudoso, los posibles beneficios para la paciente deben sopesarse a la luz de los también posibles riesgos para el feto, los cuales incluyen ictericia fetal, trombocitopenia y posiblemente otros efectos secundarios observados en los adultos. INTERACCIONES Cuando se administra conjuntamente amilorida con un inhibidor de la ECA, el riesgo de hiperkaliemia puede estar aumentado. Por tanto, si el uso concomitante de estos agentes estuviera indicado debido a hipokaliemia demostrada, deben ser utilizados con precaución y con una monitorización frecuente del potasio sérico. La administración conjunta con otros agentes antihipertensivos produce un efecto aditivo. La terapia diurética debe ser suspendida durante 2-3 días antes de la iniciación de la terapia de un inhibidor de la ECA para reducir la posibilidad de una hipotensión al administrar la primera dosis. Si se administra conjuntamente con corticosteroides ACTH se intensifica la depleción de electrólitos, particularmente la hipokaliemia. Al administrarse con aminas presoras (p. ej. norepinefrina) es posible que se produzca una respuesta disminuida a estas últimas, pero no suficiente como para evitar su uso. Al administrarse conjuntamente con relajantes musculares no despolarizantes (como por ejemplo la tubocurarina) es posible que se produzca una respuesta mayor del relajante muscular. La administración de amilorida 2 horas antes de una dosis de amoxicilina oral en suspensión redujo la biodisponibilidad de la amoxicilina en un 27% y la concentración máxima en un 25%. No se observaron cambios en el aclaramiento renal de la amoxicilina. Aunque la significancia clínica de este hallazgo es incierta, se aconseja evitar la administración conjunta de estos dos fármacos, dejando transcurrir una dos horas entre una administración y la otra Si se administra conjuntamente con fármacos antiinflamatorios no esteroideos, los efectos diurético, natriurético y antihipertensivo del amilorida pueden verse disminuidos. La administración conjunta de amilorida e indometacina puede aumentar el riesgo de hiperpotasemia El uso concomitante de ciclosporina o tacrolimus con diuréticos ahorradores de potasio como la amilorida, puede aumentar el riesgo de hiperkaliemia y, por tanto, no se recomienda. La amilorida puede alterar la respuesta a la terapia con digoxina si ambos fármacos se administran concomitantemente. Por regla general, las concentraciones de digoxina son ligeramente aumentadas por la amilorida y se ha observado una reducción en la respuesta inotrópica positiva de la digoxina cuando se administró amilorida simultáneamente. Por lo tanto se recomienda vigilar las respuestas a la digoxina de los pacientes tratados con ambos fármacos. Siete de 10 pacientes con taquicardia ventricular desarrollaron reacciones adversas incluyendo taquicardia ventricular sostenida y otras molestias somáticas cuando recibieron al mismo tiempo quinidina y amilorida. Hasta que se disponga de más datos se recomienda evitar esta combinación de fármacos en la medida en que ello sea posible Por lo general, no debe administrarse litio a pacientes sometidos a tratamiento diurético porque el riesgo de intoxicación lítica es muy elevado en tales pacientes. La hidroclorotiazida potencia la acción de otros agentes antihipertensivos. Por tanto, la dosificación de estos medicamentos, en especial los gangliopléjicos, debe reducirse como mínimo hasta el 50% cuando se añade amilorida al tratamiento. La hipotensión ortostática que puede presentarse puede ser potenciada por el alcohol, los barbitúricos o los narcóticos. Los fármacos que se excretan activamente mediante una secreción tubular catiónica (por ejemplo la amilorida) deben ser administrados con precaución con la dofetilida ya que pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de esta última a través de una competición hacia la secreción renal. El aumento de las concentraciones plasmáticas de dofetilida puede estar asociada a proarritmias Algunas medicaciones como la amilorida, usadas simultáneamente con la metformina pueden aumentar el riesgo de una acidosis láctica. Los fármacos catiónicos que son eliminados por secreción tubular pueden reducir la excreción de la metformina. Se recomienda una estrecha vigilancia y ajuste de las dosis de amilorida y/o metformina cuando se administran ambas medicaciones Investigaciones en animales de laboratorio sugieren que la amilorida, además de prevenir la pérdida de potasio, también previene la pérdida de magnesio. Se desconoce si el mismo efecto tiene lugar en el hombre. En cualquier caso no se recomienda el consumo de suplementos minerales que contengan magnesio cuando el paciente se encuentra bajo un tratamiento con amilorida |
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El espino blanco (Crataegus laevigata) reduce la resistencia vascular periférica y su uso en combinación con fármacos antihipertensivos puede ocasionar reducciones adicionales de la presión arterial en algunos individuos. Los pacientes bajo tratamiento antihipertensivo que consuman esta hierba medicinal deberán monitorizar frecuentemente su presión arterial. |
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La escina, una saponina activa del castaño de la indias (Aesculus hippocastanum) tiene una moderada acción diurética, aunque se desconoce el mecanismo de su acción. Su efecto puede ser aditivo al de los diuréticos tradicionales. |
En pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal tratados solamente con clorhidrato de amilorida se han reportado casos aislados de hemorragia gastrointestinal, mas no se ha establecido relación de causa a efecto con el fármaco. Se han observado raramente alteraciones reversibles de las pruebas de la función hepática. Los efectos colaterales asociados con la tiazidoterapia consisten en dolores de cabeza, desasosiego, ictericia (ictericia intrahepática colestática), pancreatitis, xantopsia, hiperglucemia, glucosuria e hiperuricemia. Se conoce el caso de un paciente con bloqueo cardíaco parcial que evolucionó a bloqueo cardíaco total subsiguientemente al empleo del clorhidrato de amilorida. Siempre que los efectos secundarios sean de moderados a severos se deben reducir las dosis o suspender el tratamiento con amilorida. No existe antídoto específico en casos de sobredosificación. El paciente debe ser hospitalizado. El tratamiento es sintomático y de sostén, e incluye la provocación del vómito y/o lavado gástrico. La hiperkaliuremia debe tratarse con administración intravenosa de solución molar de lactato sódico, o la administración oral o parenteral de glucosa con insulina de acción rápida. En caso necesario puede también administrarse, por vía oral o por enema, una resina de intercambio catiónico como el sulfonato sódico de poliestireno. Los pacientes con hiperkaliemia persistente pueden requerir diálisis. PRESENTACIONES
(*) Asociada a Hidroclorotiazida; No existe en España ninguna especialidad que contenga sólo amiloride. En los EE.UU Midamor® |
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REFERENCIAS
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Monografía revisada el 23 diciembre de 2004. Equipo de Redacción de IQB |
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Edema
de origen cardíaco: puede comenzarse el tratamiento con amilorida/hidroclorotiazida
a la dosificación de 50/5 mg o 100/10 mg al día. Las dosis pueden aumentarse
en caso necesario, pero no debe excederse la dosificación de 200/20
mg al día. La dosificación óptima se determina por la respuesta diurética
y el nivel de potasio, en el suero. Una vez conseguida una diuresis
inicial, se debe proceder a una reducción hasta llegar al tratamiento
de mantenimiento. La terapéutica de mantenimiento puede hacerse mediante
posología intermitente.