ALENDRONATO EN VADEMECUM

Vademecum

Nota importante

PROPIEDADES FARMACOLOGICAS

El alendronato es un bisfosfonato de segunda generación, primer fármaco que no sólo previene la pérdida de hueso sino que origina su endurecimiento. Se trata de un potente inhibidor de la resorción ósea, pero a diferencia del etidronato (bisfosfonato de la primera generación) no inhibe la mineralización ósea.

En en hombre, una dosis oral de 10 mg es tan eficaz como la dosis de 1500 mg de etidronato reduciendo la hipercalcemia en las enfermedades óseas tumorales. El alendronato está indicado en el tratamiento y la prevención de la osteoporosis en las mujeres post-menopáusicas y para el tratamiento de la enfermedad de Paget. También está indicado en el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides y se está investigando su utilidad en la hipercalcemia asociada como la osificación maligna y heterotópica.

Mecanismo de acción: como otros bisfosfonatos, el alendronato inhibe la actividad de los osteoclastos y la resorción ósea. Al unirse a las sales de calcio, el alendronato bloquea la transformación de fosfato cálcico a hidroxiapatita y, por lo tanto, inhibe la formación, agregación y disolución de cristales de hidroxiapatita en el hueso. Mientras que la inhibición de los cristales de hidroxiapatita puede explicar los efectos del fármaco sobre la inhibición de la mineralización ósea observada en dosis altas, no explica sus efectos sobre la resorción ósea. No se conoce el mecanismo por el cual los bisfosfonatos inhiben esta resorción. El alendronato se localiza preferentemente en los sitios donde hay resorción; sin embargo no interfiere con el reclutamiento y fijación de los osteoclastos. El alendronato es internalizado por los osteoclastos causando la rotura del citoesqueleto de los mismos, con pérdida del borde plegado lo que podría conducir a una pérdida de la capacidad de reabsorber el hueso. El mecanismo molecular de estos efectos no es conocido. Además, los macrófagos y los osteoblastos también pueden intervenir en los efectos del alendronato. Se ha comprobado que el fármaco inhibe la producción de interleukina-1b (IL), IL-6 y TNF por los monocitos.

Se requiere la administración continua de alendronato para mantener la supresión de los osteoclastos sobre la resorción de las superficies óseas recién formadas. En los pacientes con la enfermedad de Paget, el alendronato reduce directamente la resorción ósea lo que resulta en una disminución significativa de la fosfatasa alcalina sérica y de los marcadores urinarios de la degradación ósea. El alendronato aumenta ligeramente los niveles de la hormona paratiroidea. En las mujeres con osteoporosis postmenopaúsica, el alendronato aumenta significativamente la densidad ósea de la espina dorsal y la cadera a los tres meses y este aumento no tiene lugar a expensas de otros huesos esqueléticos.

Para mantener el aumento de la masa ósea, se requiere un tratamiento continuo. Los exámenes histológicos después de un año de tratamiento revelan que la formación ósea es normal tanto en su estructura como en su contenido mineral. Se ha comprobado en sendos estudios clínicos que el alendronato disminuye la fosfatasa alcalina durante 12 semanas al menos después del tratamiento y las osteocalcinas durante por lo menos 30 semanas. Estas reducciones fueron dosis-dependientes. El alendronato ocasiona un descenso significativo en los niveles séricos y urinarios de calcio en pacientes con hipercalcemia maligna. Previene la progresión de la enfermedad osteolítica y alivia el dolor óseo severo. En estudios comparativos se ha comprobado que el alendronato es más eficaz que el clodronato en la hiperosteolisis maligna.

 

Farmacocinética: el alendronato se administra por vía oral. La absorción en muy baja, menos de 1% y es despreciable si se administra fármaco menos de dos horas antes del desayuno. Incluso un zumo de naranja o un café pueden impedir que el fármaco se absorba. Los cationes (calcio, magnesio, etc.,) también reducen la biodisponibilidad.

La parte de alendronato que se absorbe se distribuye en los tejidos blandos, y en el hueso, eliminándose seguidamente por vía urinaria.

El alendronato se une en un 78% aproximadamente a las proteínas del plasma.

El fármaco no se metaboliza sino que es rápidamente aclarado del plasma, disminuyendo las concentraciones plasmáticas en un 95% en un plazo de 6 horas. Aproximadamente el 50% de una dosis única intravenosa es eliminada en la orina de 72 horas. Una vez fijado la hueso, el alendronato queda fijado a este tejido con una semi-vida de más de 10 años. Sin embargo, el fármaco unido al hueso no es activo en su totalidad ya que la interrupción del tratamiento reduce la inhibición de la pérdida ósea. Se estima que después de 10 años de tratamiento con dosis de alendronato de 10 mg la cantidad diaria que se libera del esqueleto es aproximadamente el 25% de la dosis absorbida por el tracto digestivo.

La inhibición de la resorción ósea disminuye después de completarse un tratamiento, lo que sugiere que no todo el alendronato fijado al hueso es biológicamente activo. La resorción ósea continua aproximadamente durante dos semanas por lo que, debido a la larga semi-vida del alendronato en el hueso una administración semanal puede inhibir es re efecto y beneficiar la masa ósea y la fortaleza de esta de manera similar a una administración diaria [5]

Toxicidad: Tras la administración de una dosis oral única se apreció una letalidad significativa en ratas y ratones hembra al aplicar 552 mg/kg (3.256 mg/m2) y 966 mg/kg (2.898 mg/m2) (equivalentes a dosis orales humanas de 27.600 y 48.300 mg), respectivamente. En los machos, estos valores fueron ligeramente mayores, 626 y 1.280 mg/kg, respectivamente. No hubo letalidad en perros al administrar dosis orales de hasta 200 mg/kg (4.000 mg/m2) (equivalente a dosis orales humanas de 10.000 mg). No se dispone de información específica sobre el tratamiento de la sobredosificación con alendronato.

Monografia sobre la Enfermedad de Paget

INDICACIONES TERAPEUTICAS

Tratamiento y la prevención de la osteoporosis en las mujeres post-menopáusicas y para el tratamiento de la enfermedad de Paget. También está indicado en el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides y se está investigando su utilidad en la hipercalcemia asociada como la osificación maligna y heterotópica.

Administración oral

Adultos: la dosis recomendada es de 10 mg una vez al día. El alendronato se debe tomar como mínimo media hora antes de la primera comida, bebida o medicación del día, con agua del grifo únicamente, ya que cualquier otra bebida (incluida el agua mineral), los alimentos y algunos medicamentos pueden reducir la absorción de alendronato. Para facilitar la llegada al estómago y, por tanto, reducir la posible irritación local y esofágica/reacciones adversas.

El alendronato sólo debe tomarse en el momento de levantarse por la mañana con un vaso lleno de agua. La paciente no debe masticar el comprimido ni permitir que se disuelva en la boca debido al peligro potencial de ulceración orofaríngea. Después de tragar el comprimido de alendronato la paciente debe esperar, como mínimo, 30 minutos antes de tomar su primer alimento, bebida, u otra medicación del día. Después de tomar el comprimido, la paciente no deberá acostarse hasta que hayan transcurrido al menos 30 minutos y además haya ingerido algún alimento. No se debe tomar alendronato al acostarse ni antes de levantarse por la mañana.

Todas las pacientes con osteoporosis deberían recibir con la dieta una cantidad adecuada de calcio.

No se necesita ajustar la dosis a las pacientes de mayor edad o a las pacientes con insuficiencia renal leve a moderada (aclaramiento de creatinina: 35-60 ml/min.).El alendronato está contraindicado en las pacientes con insuficiencia renal más grave (aclaramiento de creatinina <35 ml/min.), ya que no se dispone de experiencia con ellas

CONTRAINDICACIONES y PRECAUCIONES

El alendronato está contraindicado en el caso anormalidades esofágicas que retrasan el vaciamiento esofágico, como las estenosis o la acalasia [6]. Imposibilidad de permanecer en posición sentada erguida o en bipedestación durante al menos 30 minutos. Hipersensibilidad a cualquier componente del producto. El alendronato está indicado en la hipocalcemia y en pacientes con aclaramiento de creatinina <35 ml/min.

El alendronato puede producir irritación local de la mucosa de la parte superior del aparato digestivo. En pacientes tratadas con alendronato se han descrito efectos esofágicos indeseables, como esofagitis y úlceras o erosiones esofágicas. En algunos casos, estas alteraciones han sido graves y han obligado a la hospitalización. Por tanto, los médicos deben vigilar la posible aparición de signos o síntomas que sugieran una posible reacción esofágica, y debe instruirse a las pacientes para que interrumpan la toma de alendronato y acudan de inmediato al médico en caso de aparición de disfagia, odinofagia o dolor retrosternal, o con aparición o empeoramiento de la pirosis. El riesgo de efectos esofágicos indeseables graves parece ser mayor en las pacientes que toman alendronato inadecuadamente.

Es muy importante que la paciente reciba y entienda las instrucciones completas de posología. Se debe informar a la paciente que el incumplimiento de estas instrucciones puede aumentar su riesgo de problemas esofágicos. A pesar de que en los extensos ensayos clínicos no se ha observado incremento de riesgo, ha habido raros comunicados de úlceras gástricas y duodenales, algunas severas y con complicaciones. No obstante, la relación causal no ha sido establecida. Dados los posibles efectos irritantes de alendronato en la mucosa de la parte superior del aparato digestivo, y el potencial empeoramiento de enfermedades subyacentes, alendronato debe administrarse con precaución a las pacientes con trastornos activos de la parte superior del aparato digestivo como disfagia, enfermedades esofágicas, gastritis, duodenitis o úlceras. Hay que considerar otras causas de osteoporosis distintas de la deficiencia de estrógenos y del envejecimiento.

Antes de iniciar el tratamiento con alendronato debe corregirse la hipocalcemia. Deberían tratarse asimismo eficazmente las demás alteraciones del metabolismo mineral (como deficiencia de la vitamina D). No se ha estudiado el tratamiento de los niños con alendronato y, por tanto, no se les debe administrar. Advertencia: esta especialidad contiene lactosa. Se han descrito casos de intolerancia a este componente en niños y adolescentes. Aunque la cantidad presente en el preparado no es probablemente suficiente para desencadenar los síntomas de intolerancia, en caso de que aparecieran diarreas, debe prestarse la atención adecuada.

 

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

El alendronato se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No ha sido estudiado en las mujeres embarazadas y por lo tanto, no se les debe administrar. En los estudios de toxicidad del desarrollo, no hubo efectos adversos con dosis superiores a 25 mg/kg/día en ratas, ni a 35 mg/kg/día en conejos.

Utilización durante la lactancia: alendronato no ha sido estudiado en mujeres durante la lactancia y no se les debe administrar.

INTERACCIONES

La absorción del alendronato es muy pequeña. La biodisponibilidad oral es de menos del 1% y, por tanto, las interacciones con los alimentos pueden ser muy significativas. La absorción oral del alendronato puede ser nula si el fármaco es administrado dentro de las dos horas siguientes al desayuno. Incluso un zumo de naranja o un café solo pueden afectar la absorción del alendronato. Para conseguir que la biodisponibilidad sea máxima, se recomienda que el alendronato sea administrado al menos dos horas antes de desayuno estándar. Por lo menos hay que dejar que transcurran 30 minutos antes de administrar un segundo fármaco o un antiácido.

La administración concomitante de alendronato son suplementos vitamínicos o minerales o medicamentos que contengan sales de calcio, hierro aluminio o magnesio interfieren con la absorción oral del fármaco.

Aún cuando no se deben administrar sales de calcio ni vitaminas con el alendronato, los pacientes deben asegurarse de que la ingesta de estos elementos es suficiente para evitar una hipocalcemia. Debido a los efectos farmacológicos del alendronato sobre el hueso, puede originarse una hipocalcemia con los efectos secundarios que ello origina. La ingestión de alimentos ricos en calcio puede interferir con la absorción del alendronato, por lo que no se recomienda comer antes ni en los 30 minutos siguientes a la administración del bisfosfonato.

Los pacientes tratados con medicaciones antiulcerosas como los antagonistas H2, inhibidores de la bomba de protones u otras medicaciones para el tratamiento de desórdenes gástricos son más propensos que otros a desarrollar efectos secundarios digestivos. La administración intravenosa de ranitidina multiplica por dos la biodisponibilidad del alendronato. No se han realizado estudios para determinar si otros antagonistas H2 tienen el mismo efecto sobre la absorción oral del fármaco

El uso de fármacos anti-inflamatorios no esteroideos durante un tratamiento con alendronato es un factor de riesgo adicional para desarrollar efectos secundarios gástricos. Los pacientes tratados con aspirina, o con fármacos a base de salicilatos tienen una mayor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales

En uso concomitante de alendronato con los estrógenos utilizados en la terapia hormonal sustitutoria ha sido evaluado en varios estudios clínicos. La seguridad y eficacia de la combinación no fue significativamente diferente de cada uno de los tratamientos individuales. Sin embargo, el grado de mineralización ósea fue significativamente mayor con la combinación que con cada uno de los tratamientos por separado. Se han observado aumentos significativos de la densidad ósea en la espina dorsal, caderas, cuello y trocánter en pacientes tratadas con terapia hormonal sustitutoria y alendronato. No hay estudios sobre la incidencia de fracturas de cadera de la combinación, ni tampoco sobre la cicatrización de las mismas

En alendronato ha sido administrado a mujeres post-menopaúsicas concurrentemente con una amplia gama de otras medicaciones. No se han observado interacciones clínicas con anticolinérgicos. benzodiazepinas, beta-bloqueantes, antagonistas del calcio, diuréticos, sedantes, hipnóticos, hormones tiroideas, vasoconstrictores y vasodilatadores. Sin embargo, no hay estudios clínicos que validen tales observaciones

REACCIONES ADVERSAS

Estudios clínicos: En los estudios clínicos, la tolerabilidad del alendronato fue generalmente buena. Las reacciones adversas fueron habitualmente leves y no obligaron a la suspensión del tratamiento. En dos grandes estudios de tres años de duración con un diseño prácticamente idéntico, sobre la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas, los perfiles globales de seguridad de alendronato en dosis de 10 mg/día y del placebo fueron similares. Los investigadores comunicaron los siguientes acontecimientos adversos gastrointestinales como posible, probable o definitivamente relacionados con el fármaco en >1% de las pacientes tratadas con 10 mg/día de alendronato y con una incidencia mayor que en las pacientes tratadas con placebo: dolor abdominal (6,6% con alendronato, 4,8% con placebo), dispepsia (3,6%, 3,3%), úlcera esofágica (1,5%, 0,0%), disfagia (1,0%, 0,0%) y distensión abdominal (1,0%, 0,8%). Raramente aparecieron exantema o eritema. Además, en estos estudios clínicos los investigadores comunicaron los siguientes acontecimientos adversos adicionales como posible, probable o definitivamente relacionados con el fármaco en >1% de las pacientes tratadas con 10 mg/día con alendronato y con una incidencia mayor que en pacientes tratadas con placebo: dolor musculoesquelético (hueso, músculo o articulación) (4,1% con alendronato, 2,5% con placebo), estreñimiento (3,1%, 1,8%), diarrea (3,1%, 1,8%), flatulencia (2,6%, 0,5%) y cefalea (2,6%, 1,5%).

Experiencia tras la comercialización: Durante la comercialización de alendronato se han comunicado las siguientes reacciones adversas:

  • Generales: reacciones de hipersensibilidad incluyendo urticaria y raramente angioedema.
  • Gastrointestinales: náuseas, vómitos esofagitis, erosiones esofágicas, úlceras esofágicas y ulceración orofaríngea; raramente, úlceras gástricas y duodenales, algunas severas y con complicaciones, aunque la relación causal no ha sido establecida (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo y Posología y forma de administración).
  • Resultados de las pruebas de laboratorio: En los estudios clínicos, se produjeron descensos asintomáticos, leves y transitorios del calcio y del fosfato séricos en aproximadamente el 18 y el 10%, respectivamente, de las pacientes tratadas con alendronato, en comparación con el 12 y 3% de las que recibieron placebo. Sin embargo, las incidencias de descenso del calcio sérico a <8.0 mg/dl (2.0 mM) y del fosfato sérico a <2.0 mgP/dl (0.65 mM) fueron similares en ambos grupos de tratamiento.

 

A consecuencia de una sobredosificación pueden aparecer acontecimientos adversos gastrointestinales como dolor de estómago, pirosis, esofagitis, gastritis o úlcera. Deben administrarse leche o antiácidos para fijar el alendronato. Dado el riesgo de irritación esofágica, no debe inducirse el vómito y la paciente debe mantenerse en posición erguida.


 
Nota sobre las especialidades

PRESENTACION

FOSAMAX Comp. 10 mg MERCK SHARP DOHME.

 

REFERENCIAS

  • Cooper, C. Prevention and Treatment of Osteoporosis. 2005. Taylor and, Francis, 122 páginas
  • Castelo-Branco, C. Osteoporosis y menopausia. 2004. Panamericana. 423 páginas
  • Gaudio A, Morabito N. Pharmacological Management of Severe Postmenopausal Osteoporosis. Drugs & Aging, 2005, Vol. 22 Issue 5, p405-417
  • Arturo G. Porras, Sherry D. Holland and Barry J. Gertz Pharmacokinetics of Alendronate. Clin Pharmacokinet 1999 May; 36 (5): 315-328
  • Siris E. Alendronate in the treatment of osteoporosis: a review of the clinical trials. J Womens Health Gend Based Med 2000 Jul-Aug 9:6 599-606
  • Beauchesne MF, Miller PF. Etidronate and alendronate in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Ann Pharmacother 1999 May 33:5 587-99
  • Ragsdale AB, Barringer TA 3rd, Anastasio GD. Alendronate treatment to prevent osteoporotic fractures. Arch Fam Med 1998 Nov-Dec 7:6 583-6
  • Tonino RP. Ultrasound and alendronate: new tools for osteoporosis screening and treatment [see comments] Cleve Clin J Med 1998 Sep 65:8 398-401
  • Davis L. Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women under 60 years of age. J Nurse Midwifery 1998 Sep-Oct 43:5 395-6
  • Devogelaer JP . A risk-benefit assessment of alendronate in the treatment of involutional osteoporosis. Drug Saf 1998 Aug 19:2 141-54 MEDLINE, full MEDLINE, related records Select
  • Colina RE, Smith M, Kikendall JW, Wong RK . A new probable increasing cause of esophageal ulceration: alendronate. Am J Gastroenterol 1997 Apr 92:4 704-6
  • Brager R . Alendronate treatment for osteoporosis. Adv Nurse Pract 1997 Mar 5:3 28-34
  • Jeal W, Barradell LB, McTavish D. Alendronate. A review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in postmenopausal osteoporosis. Drugs 1997 Mar 53:3 415-34
  Monografía revisada el 25 de Marzo de 2014. Equipo de Redacción de IQB