ACIDO ETACRINICO EN VADEMECUM

DESCRIPCION

El ácido etacrínico es un potente diurético de asa utilizado en el tratamiento del edema asociado a diversas causas como son el fallo cardíaco congestivo, la cirrosis o la enfermedad renal. El ácido etacrínico puede ser especialmente útil en pacientes que no responden a otros diuréticos o en los que existe un severa disfunción renal. Pese a estas ventajas, el ácido etacrínico no se usa demasiado debido a su potencial ototoxicidad en comparación con la furosemida o la bumetanida. El ácido etacrínico también puede ser útil para el tratamiento de la hipertensión aunque esta indicación no ha sido aprobada por la FDA.

Mecanismo de acción: el ácido etacrínico es un diuréticos de asa. Difiere química y estructuralmente de la furosemida y es más potente que esta, No se conoce con exactitud el mecanismo de acción del ácido etacrínico, aunque parece que ser que inhibe los sistemas enzimáticos catalizados por sulhidrilo, que son a su vez, responsables de la reabsorción de sodio y de cloruro en los túbulos proximales y distales y en la parte ascendente del asa de Henle. Estos efectos aumentan la excreción urinaria de sodio, cloruro y agua, lo que resulta en una importante diuresis. Adicionalmente, el ácido etacrínico aumenta la excreción de potasio, hidrógeno, calcio, magnesio, bicarbonato, amonio y fosfato. La producción de aldosterona es estimulada, lo que resulta en un aumento de resorción de sodio y de la eliminación de potasio e hidrógeno.

Una pérdida excesiva de estos electrolitos puede conducir a una alcalosis metabólica. El ácido etacrínico no es un antagonista de la aldosterona y no afecta a la actividad de la anhidrasa carbónica. El ácido etacrínico produce una mayor diuresis y pérdida de electrolitos que otros diuréticos (exceptuando la furosemida y la bumetanida) y su efectividad es independiente de la situación ácido-base del paciente. No tiene ningún efecto sobre el flujo sanguíneo renal y sobre la velocidad de filtración glomerular. Sin embargo, una diuresis excesiva o demasiado rápida puede ocasionar una reducción de la filtración glomerular.

Inicialmente, los diuréticos reducen la presión arterial reduciendo el gasto cardíaco y el exceso de fluido extracelular. El gasto cardíaco retorna eventualmente a la normalidad pero las resistencias periféricas son reducidas, lo que se traduce en una reducción de la presión arterial. En general, los diuréticos empeoran la tolerancia a la glucosa y muestran un efecto pernicioso sobre el perfil lipídico.

Farmacocinética: El ácido etacrínico se absorbe rápidamente después de una dosis oral. La biodisponibilidad es aproximadamente del 100%, iniciándose el efecto a los 30 minutos de la administración. Las concentraciones máximas se alcanzan a las dos horas siendo la duración del efecto de 6 a 8 horas.

Después de una administración i.v., el comienzo de la acción se observa a los 5 minutos, con un máximo a los 15-30 minutos. La duración del efecto es de aproximadamente de 2 horas. El ácido etacrínico se concentra en el hígado y no se sabe si cruza la placenta o si se excreta con la leche materna, El ácido etacrínico experimenta un metabolismo hepático a un metabolito activo, eliminándose en un 30-60% en la orina y en un 35-40% en la bilis.

La eliminación urinaria de ácido etacrínico aumenta con el pH urinario. Se produce algo de secreción tubular dado que el probenecid reduce su aclaramiento.

En pacientes con insuficiencia renal, puede ser necesario aumentar las dosis para conseguir el efecto deseado.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento del edema asociado a una insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática y enfermedad renal, incluyendo el síndrome nefrótico.

Administración oral:

a) Iniciación de la diuresis:

  • Adultos: se recomienda la dosis mínima que produzca una pérdida de peso gradual. El inicio de la diuresis suele tener lugar con dosis de 50 a 100 mg. Una vez conseguida esta, se debe administrar la mínima dosis efectiva (entre 50 y 200 mg/día) siguiendo una pauta continua o intermitente. Los ajustes de las dosis se consiguen con incrementos de 25 a 50 mg.

    Durante el establecimiento del tratamiento diurético el paciente se debe mantener bajo condiciones estándar. Para la determinación de la mínima dosis efectiva se suele adoptar la siguiente posología

    • Día 1: 50 mg una vez al día después de una comida
    • Día 2: 50 mg dos veces al día después de las comidas
    • Día 3: 100 mg por la mañana y 50 a 100 mg después de la comida o de la cena dependiendo de la respuesta a la dosis de la mañana

    Algunos pacientes requieren unas dosis iniciales de hasta 200 mg dos veces al día.

b) Mantenimiento:

  • Adultos: una vez alcanzado el peso deseado del paciente es posible reducir las dosis y la frecuencia de las administraciones del ácido etacrínico. Si se consigue una diuresis efectiva con el régimen señalado anteriormente, se pueden dar dosis en días alternos o alternativamente períodos de tratamiento diurético pueden ser seguidos de períodos de descanso. De esta manera se consigue corregir cualquier desequilibrio electrolítico.

Administración i.v.:

  • Adultos: la dosis usual media es de 50 mg o 0.5 a 1 mg/kg. Usualmente solo es necesaria una dosis. Ocasionalmente, para evitar una posible tromboflebitis puede ser necesaria una segunda inyección. No administrar por vía s.c. o i.m. debido al dolor que produce la inyección. La solución inyectable debe tener un pH > 5. Si se observa opalescencia o turbidez no inyectar. Se puede inyectar directamente mediante un bolo en varios minutos o perfundir en 20-30 minutos.
  • Niños: se desconoce la eficacia y seguridad del ácido etacrínico inyectable en esta población

Tratamiento de la ascitis debida a enfermedades malignas, el edema idiopático y el linfedema.

Administración oral

  • Adultos: las dosis usuales son de 50 a 100 mg dos veces al día

CONTRAINDICACIONES

El ácido etacrínico está contraindicado en pacientes con desequilibrios electrolíticos como hiponatremia, hipokaliemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, que deben ser corregidos antes de iniciarse el tratamiento.

El ácido etacrínico produce unos cambios marcados en fluídos y electrolitos que pueden ocasionar serios efectos hepáticos en pacientes susceptibles. Por lo tanto, el ácido etacrínico será utilizado con precaución en pacientes con desórdenes hepáticos tales como cirrosis o encefalopatía hepática. Los niveles de glucosa en sangre y en orina deberán ser evaluados en pacientes con diabetes mellitus o hiperglucemia durante un tratamiento con ácido etacrínico. Los diuréticos de asa pueden deteriorar la tolerancia a la glucosa.

 

No existen estudios adecuados sobre la seguridad de un tratamiento con ácido etacrínico durante el embarazo, de forma que este fármaco no se deberá administrar durante la gestación a menos que sea absolutamente imprescindible. Aunque no existen pruebas directas de teratogenia, el ácido etacrínico es un potente diurético y puede afectar al feto o al neonato. El ácido etacrínico está clasificado dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo.

 

 
 

La seguridad y eficacia del ácido etacrínico no han sido establecidos en los niños, especialmente en los recién nacidos. El uso de este fármaco está contraindicado en estos pacientes.

El ácido etacrínico no se debe administrar en condiciones de anuria. Debe ser usado con precaución en pacientes con enfermedades renales tales como fallo renal o insuficiencia renal grave. Los fármacos que inducen una hipovolemia pueden precipitar azoemia en estos pacientes.

El ácido etacrínico es un diurético efectivo para muchos pacientes con insuficiencia renal, Esta condición puede reducir el aclaramiento del fármaco por lo que puede ser necesario un ajuste de las dosis aumentando los intervalos entre administraciones. El ácido etacrínico puede ser menos efectivo en estos pacientes y la excreción retardada del fármaco puede incrementar sus efectos tóxicos.

Es posible una mayor sensibilidad al fármaco con unos mayores efectos diuréticos en los pacientes de la tercera edad.

El ácido etacrínico ha mostrado activar o exacerbar episodios de lupus eritematoso sistémico.Los diuréticos de asa pueden ocasionar hiperuricemia. El ácido etacrínico está relativamente contraindicado en pacientes con gota o con hiperuricemia preexistente.

El efecto clorurético del ácido etacrínico puede ocasionar una retención de bicarbonato y una alcalosis metabólica. Esto puede ser evitado administrando cloruro de amonio o arginina cloruro.

La diuresis excesiva con ácido etacrínico debe ser evitada en pacientes con infarto de miocardio agudo por el riesgo de precipitar un ataque. Los pacientes con arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca, nefropatía con pérdida de potasio, exceso de aldosterona o diarrea, debe ser monitorizados cuidadosamente ya que la hipokaliemia inducida por el ácido etacrínico puede empeorar estas condiciones

Dosis muy elevadas de ácido etacrínico o su acumulación pueden ser causa de ototoxicidad. El ácido etacrínico debe ser empleado con precaución en pacientes con defectos en la audición. El ácido etacrínico ha mostrado inducir en algunos pancreatitis y, por tanto, se deberá usar con precaución en pacientes con historia de esta condición.

 

 
 

INTERACCIONES

Las alteraciones del equilibrio electrolítico producido por el ácido etacrínico tales como la hipokaliemia y/o la hipomagnesemia pueden predisponer al paciente a una intoxicación por digital, que puede conducir a arritmias fatales. Los desequilibrios electrolíticos deben ser corregidos antes de iniciar el tratamiento con glucósidos cardíacos. En ausencia de tales desequilibrios, el ácido etacrínico y los digitálicos pueden ser utilizados son problemas.

El ácido etacrínico tiene efectos aditivos cuando se utiliza con otros diuréticos. Pueden añadirse pequeñas dosis de ácido etacrínico a otros tratamientos diuréticos ya establecidos

La hipokaliemia también potencia el bloqueo neuromuscular cuando se utilizan neurobloqueantes musculares no despolarizantes. El uso concomitante de la metolazona con un diurético de asa puede ocasionar una pérdida severa de electrolitos. La metolazona se debe emplear en combinación con ácido etacrínico sólo en pacientes refractarios a dos diuréticos de asa. Se debe llevar a cabo entonces una monitorización muy estrecha de los electrolitos y de la función cardíaca

En los pacientes con aclaramientos de creatinina > 30 ml/min, la combinación de un diurético de asa con un diurético tiazídico también puede resultar en un importante pérdida de fluídos y de electrolitos. Por estos motivos, el ácido etacrínico debe ser empleado con mucha precaución en combinación con metolazona o los diuréticos tiazídicos. Por el contrario, la amilorida, la espironolactona y el triamterene pueden contrarrestar la hipokaliemia inducida por el ácido etacrínico. Estos fármacos han sido empleados en sustitución de los suplementos potásicos en pacientes tratados con diuréticos de asa. Además, la amilorida y el triamterene pueden también contrarrestar la pérdida de magnesio inducida por el ácido etacrínico.

El ácido etacrínico puede ocasionar una efectos hipotensores aditivos si se asocia a otros agentes hipotensores. La hiponatremia o la hipovolemia predisponen a los pacientes a hipotensiones agudas cuando se inicia un tratamiento con inhibidores de la ECA. Estos últimos se administran rutinariamente con diuréticos de asa en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Si se debe instaurar un tratamiento con un inhibidor de la ECA en un paciente tratado con ácido etacrínico, las dosis iniciales deberán ser muy conservadoras.

El ácido etacrínico puede potenciar los efectos de los inhibidores de la anhidrasa carbónica con un aumento de la natriuresis y kaliuresis. Cuando se añada este fármaco a pacientes tratados con algún inhibidor de la anhidrasa, la dosis inicial debe ser de 25 mg y los incrementos de 25 mg para evitar una depleción de electrolitos .

Dado que el alcohol posee propiedades diuréticas, deberá ser consumido en pequeñas cantidades en pacientes tratados con diuréticos de asa. Las propiedades diuréticas pueden ser aditivas pudiendo ocasionar deshidratación en algunos pacientes.

La fludrocortisona y los glucocorticoides con actividad mineralcorticoide (por ej., la cortisona, la hidrocortisona, etc.,) pueden causar retención de sodio e hipokaliemia. La amfotericina B, el cisplatino y otros diuréticos de asa no tiazídicos también pueden causar hipokaliemia y/o hipomagnesemia. Con el cisplatino o la amfotericina B las pérdidas de electrolitos pueden ser muy importantes. La administración de ácido etacrínico con cualquiera de estos agentes puede ocasionar hipokaliemias e hipomagnesemias significativas y aunque es posible utilizar estos fármacos con seguridad, se deben monitorizar los niveles plasmáticos de potasio y de magnesio. Los clínicos deben tener en cuenta no obstante que el cisplatino y los diuréticos de asa ocasionan ototoxicidad permanente en la cobaya.

El aclaramiento de litio puede disminuir en pacientes tratados con ácido etacrínico. Aunque no hay datos clínicos que soporten esta posibilidad para evitar que se pueda producir toxicidad por litio se recomienda determinar frecuentemente los niveles plasmáticos en caso de administración con ácido etacrínico

La indometacina ha mostrado reducir los efectos diuréticos y antihipertensivos de los diuréticos de asa tanto en sujetos normales como hipertensos. Otros AINES pueden interactuar de la misma manera. El sulindac es, quizás, el anti-inflamatorio que menos interacciona con los diuréticos de asa. Los AINES inhiben la producción de prostaglandinas, lo que puede conducir a una retención de fluídos y un aumento de la resistencia vascular periférica. El riesgo de fallo renal es mayor en pacientes tratados con AINES y un diurético debido a esta inhibición de la síntesis de prostaglandinas.

El riesgo de ototoxicidad es mayor en el caso de administración concomitante de ácido etacrínico y antibióticos aminoglucósidos. Los clínicos deben recordar que la ototoxicidad es difícil de evaluar y que muchos estudios clínicos no evalúan esta condición adecuadamente.

Aunque no existen datos que lo confirmen, los siguientes fármacos deben ser utilizados con prudencia debido a su ototoxidad: capreomicina, carboplatino, cloroquina, cisplatino, deferoxamina, eritromicina, hidroxicloroquina, AINES, quinina, salicilatos, vancomicina.

Aunque los datos existentes son muy limitados, hay informes de aumento de hiperprotrombinemia cuando el ácido etacrínico fue administrado a pacientes tratados con warfarina. Dado que se han utilizado otros diuréticos de asa han sido empleados con warfarina sin problemas es preferible no utilizar ácido etacrínico en estos pacientes.

Los fármacos que causan hipokaliemia e hipomagnesemia pueden inducir un aumento de las torsades de pointe inducidas por la dofetilida. Durante un tratamiento con este fármaco, se deberá comprobar la normalidad de los niveles de potasio.

Aún cuando muchos pacientes no necesitan suplementos de potasio, es recomendable administrar cloruro potásico o agentes ahorradores de potasio, especialmente en pacientes son cirrosis, nefrosis o tratados con digitálicos.

 

 

La escina, una saponina activa del castaño de las indias, parece tener una débiles propiedades diuréticas, aunque no se conoce su mecanismo exacto. El efecto es dosis dependiente y puede ser aditivo al de los diuréticos tradicionales

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El majuelo (Crataegus laevigata) puede reducir la resistencia vascular periférica. La utilización de esta planta con fármacos antihipertensivos puede ocasionar reducciones adicionales de la presión arterial, recomendándose por tanto a estos enfermos determinaciones frecuentes de su PA.

 

 

El Ginseng puede disminuir la efectividad de los diuréticos de asa. Un caso describe una relación temporal entre el uso de ginseng y resistencia a un tratamiento con furosemida, ocasionando edema, hipertensión y hospitalización en dos ocasiones. No se ha establecido el mecanismo o la relación causal de este efecto y se ignora si se puede producir algo similar con otros diuréticos de asa.

 

 
 

REACCIONES ADVERSAS

Reacciones adversas gastrointestinales: se han descrito anorexia, malestar, dolor abdominal, disfagia, náusea, vómitos y diarrea. Estas son más intensas y más frecuentes con las dosis más elevadas o después de varios meses de tratamiento continuo. Algunos pacientes pueden manifestar de repente una profusa diarrea acuosa. En estos casos, se debe discontinuar el tratamiento. En algunos casos raros se ha observado sangrado gastrointestinal. También son raros los casos de pancreatitis.

Reacciones adversas metabólicas: se han comunicado casos de hiperuricemia y de gota. Algunas veces se ha desarrollado hipoglucemia, en particular en pacientes urémicos y con dosis superiores a las recomendadas. En algunos casos, se han descrito ictericia y función hepática anormal en pacientes seriamente enfermos sometidos a tratamientos múltiples.

Reacciones adversas hematológicas: en algunos pacientes gravemente enfermos tratados concomitantemente con otros fármacos se han comunicado casos de agranulocitosis y neutropenia. En raras ocasiones, trombocitopenia.

En pacientes con enfermedad reumática del corazón tratados con múltiples fármacos, incluyendo el ácido etacrínico, se ha observado raras veces púrpura de Henoch-Schönlein.

Reacciones adversas sobre los sentidos: se han comunicado sordera, tinnitus y vértigo con sensación de oídos taponados. También visión borrosa.

Reacciones adversas sobre el sistema nervioso central: fatiga, confusión, cefaleas

Varias: rash,fiebre, hematuria

 

 

PRESENTACION

EDECRIN comp.25 mg; inyectablel 50 mg/vial.

 

 
 

REFERENCIAS

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  Monografía revisada el 14 de mayo de 2011. Equipo de Redacción de IQB