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DESCRIPCION El ácido etacrínico es un potente diurético de asa utilizado en el tratamiento del edema asociado a divwersas causas como son el fallo cardíaco congestivo, la cirrosis o la enfermedad renal. El ácido etacrínico puede ser especialmente útil en pacientes que no responden a otros diréticos o en los que existe un severa disfunción renal. Pese a estas ventajas, el ácido etacrínico no se usa demasiado debido a su potencial ototoxicidad en comparación con la furosemida o la bumetanida. El ácido etacrínico también puede ser útil para el tratamento de la hipertensión anque esta indicación no ha sido aprobada por la FDA. Mecanismo de acción: el ácido etacrínico es un diuréticos de asa. Difiere química y estructuralmente de la furosemida y es más potente que esta, No se conoce con exactitud el mecanismo de acción del ácido etacrínico, aunque parece que ser que inhibe los sistemas enzimáticos catalizados por sulhidrilo, que son a su vez, responsables de la reabsorción de sodio y de cloruro en los túbulos proximales y distales y en la parte ascendente del asa de Henle. Estos efectos aumentan la excreción urinaria de sodio, cloruro y agua, lo que resulta en una importante diuresis. Adicionalmente, el acido etacrínico aumenta la excreción de potasio, hidrógeno, calcio, magnesio, bicarbonato, amonio y fosfato. La producción de aldosterona es estimulada, lo que resulta en un aumento de resorción de sódio y de la eliminación de potasio e hidrógeno. Una pérdida excesiva de estos electrolitos puede conducir a una alcalosis metabólics. El ácido etacrínico no es un antagonista de la aldosterona y no afecta a la actividad de la anhidrasa carbónica. El ácido etacrínico produce una mayor diuresis y pérdida de electrolitos que otros diuréticos (exceptuando la furosemida y la bumetanida) y su efectividad es independiente de la situación ácido-base del paciente. No tiene ningún efecto sobre el flujo sanguíneo renal y sobre la velocidad de filtración glomerular. Sin embargo, una diuresis excesica o demasiado rápida puede ocasionar una reducción de la filtración glomerular. Inicialmente, los diuréticos reducen la presión arterial reduciendo el gasto cardíaco y el exceso de fluído extracelular. El gasto cardíaco retorna eventualmente a la normalidad pero las resistencias periféricas son reducidas, lo que se traduce en una reducción de la presión arterial. En general, los diuréticos empeoran la tolerancia a la glucosa y muestran un efecto pernicioso sobre el perfil lipídico. Farmacinética: El ácido etacrínico se absorbe rápidamente después de una dosis oral. La biodisponibilidad es aproximadamente del 100%, iniciándose el efecto a los 30 minutos de la administración. Las concentraciones máximas se alcanzan a las dos horas siendo la duración del efecto de 6 a 8 horas. Después de una administración i.v., el comienzo de la acción se observa a los 5 minutos, con un máximo a los 15-30 minutos. La duración del efecto es de aproximadamente de 2 horas. El ácido etacrínico se concentra en el hígado y no se sabe si cruza la placenta o si se excreta con la leche materna, El ácido etacrínico experimenta un metabolismo hepático a un metabolito activo, eliminándose en un 30-60% en la orina y en un 35-40% en la bilis. La eliminación urinaria de ácido etacrínico aumenta con el pH urinario. Se produce algo de secreción tubular dado que el probenecid reduce su aclaramiento. En pacientes con insuficiencia renal, puede ser necesario aumentar las dosis para conseguir el efecto deseado. POSOLOGIA Administración oral: Administrar después de las comidas Administración i.v.: no administrar por vía s.c. o i.m. debido al dolor que produce la inyección. La solución inyctable debe tener un pH > 5. Si se observa opalescencia o turbidez no inyectar. Se puede inyectar directamente mediante un bolo en varios minutos o perfundir en 20-30 minutos CONTRAINDICACIONES El ácido etacrínico está contraindicado en pacientes con desequilibrios electrolíticos como hiponatremia, hipokaliemia, hipocalcemia e hipomagnesemia, que deben ser corregidos antes de iniciarse el tratamiento. El ácido etacrínico produce unos cambios marcados en fluídos y electrolitos que pueden ocasionar serios efectos hepáticos en pacientes susceptibles. Por lo tanto, el ácido etacrínico será utilizado con precaución en pacientes con desórdenes hepáticos tales como cirrosis o encefalopatía hepática. Los niveles de glucosa en sangre y en orina deberán ser evaluados en pacientes con diabetes mellitus o hiperglucemia durante un tratamiento con ácido etacrínico. Los diuréticos de asa pueden deteriorar la tolerancia a la glucosa. No existen estudios adecuados sobre la segurisas de un tratamiento con ácido etacrínico durante el embarazo, de dforma que este fármaco no se deberá administrar durante la gestación a menos que sea absolutamente imprescindibble. Aunque no existen pruebas directas de teratogenia, el ácido etacrínico es un potente diurético y puede afectar al feto o al neonato. El ácido etacrínico está clasificado dentre de la categoría B de riesgo en el embarazo. La seguridad y eficacia del ácido etacrínico no han sido establecidos en los niños, especialemente en los recién nacidos. El uso de este fármaco está contraindicado en estos pacientes. El ácido etacrínico no se debe administrar en condiciones de anuria. Debe ser usado con precaución en pacientes con enfermedades renales tales como fallo renal o insuficiencia renal grave. Los fármacos que inducen una hipovolemia pueden precipitar azoemia en estos pacientes. El ácido etacrínico es un diurético efectivo para muchos pacientes con insuficiencia renal, Esta condición puede reducir el aclaramiento del fármaco por lo que puede ser necesario un ajuste de las dosis aumentando los intervalos entre administraciones. El ácido etacrínico puede ser menos efectivo en estos pacientes y la excreción retardada del fármaco puede incrementar sus efectos tóxicos. Es posible una mayor sensibilidad al fármaco con unos mayores efectos diuréticos en los pacientes de la tercera edad. El ácido etacrínico ha mostrado activar o exacerbar episodios de lupus eritematoso sistémico. Los diuréticos de asa pueden ocasionar hiperuricemia. El ácido etacrínico está relativamente contraindicado em pacientes con gota o con hiperuricemia prexistente. La diuresis excesiva con ácido etacrínico debe ser evitada en pacientes con infarto de miocardio agudo por el riesgo de precipitar un ataque. Los pacientes con arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca, nefropatía con pérdida de potasio, exceso de aldosterona o diarrea, debe ser monitorizados cuidadosamente ya que la hipokaliemia inducida por el ácido etacrínico puede empeorar estas condiciones Dosis muy elevadas de ácido etacrínico o su acumulación pueden ser causa de ototoxicidad. El ácido etacrínico debe ser empleado con precaución en pacientes con defectos en la audición. El ácido etacrínico ha mostrado inducir en algunos pancreatitis y, por tanto, se deberá usar con precaución en pacientes con historia de esta condición. INTERACCIONES CON OTROS FARMACOS Las alteraciones del equilibrio electrolítico producido por el ácido etacrínico tales como la hipokaliemia y/o la hipomagnesemia pueden predisponer al paciente a una intoxicación por digital, que puede conducir a arritmias fatales. Los desequilibrios electrolíticos deben ser corregidos antes de iniciar el tratamiento con glucósidos cardíacos. En ausencia de tales desequilibrios, el ácido etacrínico y los digitálicos pueden ser utilizados son problemas. La hipokaliemia también potencia el bloqueo neuromuscular cuando se utilizan neurobloqueantes musculares no despolarizantes. El uso concomitante de la metolazona con un diurético de asa puede ocasionar una pérdida severa de electrolitos. La metolazona se debe emplear en combinación con ácido etacrínico sólo en pacientes refractarios a dos diuréticos de asa. Se debe llevar a cabo entonces una monitorización muy estrecha de los electrolitos y de la función cardíaca En los pacientes con aclaramientos de creatinina > 30 ml/min, la combinación de un diurético de asa con un diurético tiazídico también puede resultar en un importante pérdida de fluídos y de electrolitos. Por estos motivos, el ácido etacrínico debe ser empleado con mucha precaución en combinación con metolazona o los diuréticos tiazídicos. Por el contrario, la amilorida, la espironolactona y el triamterene pueden contrarrestar la hipokaliemia inducida por el ácido etacrínico. Estos fármacos han sido empleados en sustitución de los suplementos potásicos en pacientes tratados con diuréticos de asa. Además, la amilorida y el triamterene pueden también contrarrestar la pérdida de magnesio inducida por el ácido etacrínico. El ácido etacrínico puede ocasionar una efectos hipotensores aditivos si se asocia a otros agentes hipotensores. La hiponatremia o la hipovolemia predisponen a los pacientes a hipotensiones agudas cuando se inicia un tratamiento con inhibidores de la ECA. Estos últimos se administran rutinariamente con diuréticos de asa en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Si se debe instaurar un tratamiento con un inhibidor de la ECA en un paciente tratado con ácido etacrínico, las dosis iniciales deberán ser muy conservadoras. Dado que el alcohol posee propiedades diuréticas, deberá ser consumido en pequeñas cantidades en pacientes tratados con diuréticos de asa. Las propiedades diuréticas pueden ser aditivas pudiendo ocasionar deshidratación en algunos pacientes. La fludrocortisona y los glucocorticoides con actividad mineralcorticoide (por ej., la cortisona, la hidrocortisona, etc.,) pueden causar retención de sodio e hipokaliemia. La amfotericina B, el cisplatino y otros diuréticos de asa no tiazídicos también pueden causar hipokaliemia y/o hipomagnesemia. Con el cisplatino o la amfotericina B las pérdidas de electrolitos pueden ser muy importantes. La administración de ácido etacrínico con cualquiera de estos agentes puede ocasionar hipokaliemias e hipomagnesemias significativas y aunque es posible utilizar estos fármacos con seguridad, se deben monitorizar los niveles plasmáticos de potasio y de magnesio. Los clínicos deben tener en cuenta no obstante que el cisplatino y los diuréticos de asa ocasionan ototoxicidad permanente en la cobaya. El aclaramiento de litio puede disminuir en pacientes tratados con ácido etacrínico. Aunque no hay datos clínicos que soporten esta posibilidad para evitar que se pueda producir toxicidad por litio se recomienda determinar frecuentemente los niveles plasmáticos en caso de administración con ácido etacrínico La indometacina ha mostrado reducir los efectos diuréticos y antihipertensivos de los diuréticos de asa tanto en sujetos normales como hipertensos. Otros AINES pueden interactuar de la misma manera. El sulindac es, quizás, el anti-inflamatorio que menos interacciona con los diuréticos de asa. Los AINES inhiben la producción de prostaglandinas, lo que puede conducir a una retención de fluídos y un aumento de la resistencia vascular periférica. El riesgo de fallo renal es mayor en pacientes tratados con AINES y un diurético debido a esta inhibición de la síntesis de prostaglandinas El riesgo de ototoxicidad es mayor en el caso de administración concomitante de ácido etacrínico y antibióticos aminoglucósidos. Los clínicos deben recordar que la ototoxicidad es difícil de evaluar y que muchos estudios clínicos no evalúan esta condición adecuadamente. Aunque no existen datos que lo confirmen, los siguientes fármacos deben ser utilizados con prudencia debido a su ototoxidad: capreomicina, carboplatino, cloroquina, cisplatino, deferoxamina, eritromicina, hidroxicloroquina, AINES, quinina, salicilatos, vancomicina. Aunque los datos existentes son muy limitados, hay informes de aumento de hiperprotrombinemia cuando el ácido estacrínio fue administrado a pacientes tratados con warfarina. Dado que se han utilizado otros diuréticos de asa han sido empleados con warfarina sin problemas es preferible no utilizar ácido etacrínico en estos pacientes. Los fármacos que causan hipokaliemia e hipomagnesemia pueden inducir un aumento de las torsades de pointe inducidas por la dofetilida. Durante un tratamiento con este fármaco, se deberá comprobar la normalidad de los niveles de potasio. El majuelo (Crataegus laevigata) puede reducir la resistencia vascular periférica. La utilización de esta planta con fármacos antihipertensivos puede ocasionar reducciones adicionales de la presión arterial, recomendándose por tanto a estos enfermos determinaciones frecuentes de su PA. La escina, una saponina activa del castaño de las indias, parece tener una débiles propiedades diuréticas, aunque no se conoce su mecanismo exacto. El efecto es dosis dependiente y puede ser aditivo al de los diuréticos tradcicionales. El Ginseng puede disminuir la efectividad de los diuréticos de asa. Un caso describe una relación temporal entre el uso de ginseng y resistencia a un tratamiento con furosemida, ocasionando edema, hipertensión y hospitalización en dos ocasiones. No se ha establecido el mecanismo o la relación causal de este efecto y se ignora si se puede producir algo similar con otros diuréticos de asa. [1] |
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REFERENCIAS
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