Recomendaciones para el uso del tratamiento antitrombótico en cardiología
Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología
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FIBRILACIÓN AURICULAR La FA asociada o no a patología valvular es la primera causa de embolismo. El 15% de los AVC tienen su origen en un embolismo cardíaco. El 45% de los embolismos de origen cardíaco se deben a FA no reumática, el 15% se asocia a cardiopatía isquémica y un 10% a la presencia de un aneurisma ventricular. La valvulopatía reumática y las prótesis valvulares contribuyen cada una en un 10%, y el 10% restante está constituido por diversas anomalias cardiacas de menor prevalencia. La incidencia media de embolismo en la FA es de 6 a 8 por 100 al año , pero puede variar sensiblemente según los factores de riesgo asociados. Los factores de riesgo embolico asociados a todo tipo de FA son los siguientes . 1.
Edad superior a 65 años, especialmente mujeres > 75 años. Clasificación de los enfermos según riesgo embólico y tratamiento aconsejado (tabla 3) Fibrilación auricular aislada Enfermos menores de 65 años, sin factores de riesgo y sin evidencia de cardiopatía asociada. El riesgo embólico es inferior al t % por año. No existen estudios que indiquen la utilidad del tratamiento anticoagulante 'lvs, puesto que la incidencia es la misma que en la población normal. Fibrilación auricular no reumática Existen 7 estudios aleatorizados (AFASAK, BATAFF, CAFA, SPINAF, SPAF I, EAFT y SPAF II) que han evaluado diferentes estrategias terapéuticas en estos pacientes"'-5=. Los resultados de dichos estudios obligan a dividir las indicaciones de anticoagulantes y antiagregantes en la prevención del embolismo sistémico en la FA no reumática, en tres grupos de edad: 1. Pacientes < 65 años sin factores de riesgo. El AAS tiene una evidencia clase IIb. Los anticoagulantes clase III. Si tienen algún factor de riesgo embólico, la indicación es de anticoagulantes con INR de 2-3 (clase I). 2. Pacientes entre los 65 y los 75 años: sin factores de riesgo pueden ser tratados con AAS (250-325 mg) o anticoagulantes (clase Ila). Si tienen al menos un factor de riesgo, la indicación es de anticoagulantes orales con INR 2-3 (clase I). 3. Pacientes > 75 años: todos los enfermos en este grupo tienen indicación de anticoagulante oral con INR entre 2-3 (clase I)". El riesgo hemorrágico es muy elevado debido a la edad y, por ello, se recomiendan controles de laboratorio más frecuentes.
Situaciones especiales En los pacientes con contraindicaciones a los anticoagulantes deberá indicarse tratamiento con AAS (250-325 mg). En pacientes con valores de anticoagulación correcta (INR 2-3) que presenten un episodio tromboembólico, se añadirá AAS (100 mg) manteniendo el mismo INR, o bien se aumentará el nivel de anticoagulación (INR 2,5-3,5). Fibrilación auricular reumática Los enfermos con FA y estenosis mitra¡ (EM) tienen un riesgo embólico 18 veces superior a los individuos normales en ritmo sinusal y 3 veces mayor que los enfermos con FA no reumática. Aunque no existen estudios aleatorizados, se acepta que todo enfermo con FA y EM, sin tratamiento antitrombótico, tiene una incidencia de embolismo superior a 10 por 100 pacientes por año, independiente de la presencia o no de otros factores de riesgo, por lo que debe hacerse tratamiento anticoagulante con un nivel de INR de 2-3 (clase I). Al igual que en otras situaciones ya mencionadas, la existencia de embolismo en el curso del tratamiento anticoagulante obliga a elevar el nivel de INR a 2,5-3,5 o añadir tratamiento antiagregante con AAS ( 100 mg) manteniendo el nivel de anticoagulación con INR 2-3. Fibrilación auricular v cardioversión electiva La cardioversión farmacológica o eléctrica de la FA que persiste más de 48 h se asocia a una incidencia significativa de embolismo (5-7%), por lo que es obligado hacer tratamiento anticoagulante (INR 2-3), que debe mantenerse un mínimo de 3 semanas (clase I). El tiempo de tratamiento anticoagulante puede reducirse a dos semanas si el eco transesofágico permite excluir la presencia de trombos en la aurícula izquierda o la orejuela (clase Ila). Se ha postulado tratamiento con HNF y cardioversión inmediata si el eco transesofágico permite excluir trombo intraauricular (clase Ila). En todo caso se mantiene tratamiento anticoagulante oral durante 3 semanas (clase I). Después de 4 semanas, se puede suspender el tratamiento si se trata del primer episodio de FA, pero si la FA es paroxística se debe mantener el tratamiento antitrombótico según el riesgo embólico. Flutter auricular y taquicardia supraventricular El flutter auricular debe tratarse como la FA, mientras que la taquicardia supraventricular no precisa tratamiento antitrombótico. |
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