Capitulo 4. Evaluaci�n de los s�ntomas

La mayor parte de los enfermos que solicitan un tratamiento de su HBP lo hace debido a las molestias que afectan a su calidad de vida. Las herramientas para cuantificar estos s�ntomas son importantes para determinar la severidad de la enfermedad y para documentar la respuesta al tratamiento, para evaluar los s�ntomas del paciente y para hacer el seguimiento de los mismos en el tiempo para determinar la progresi�n de la enfermedad y la necesidad de una intervenci�n. Tales herramientas de evaluaci�n tambi�n permiten la comparaci�n de la efectividad de las diferentes intervenciones. Para el enfermo, el alivio de sus s�ntomas es obviamente el punto m�s importante, no el flujo urinario, la presi�n del detrusor o los factores de resistencia uretral.

Al menos dos intentos significativos para desarrollar herramientas de evaluaci�n de los s�ntomas del paciente fueron propuestos antes del desarrollo del Indice de S�ntomas de la AUA. En uno de estos sistema, propuesto por Madsen e Iversen (1983) los enfermos son entrevistados para determinar una serie de s�ntomas que incluyen la calidad del chorro urinario, dificultad en evacuar, intermitencia, vac�ado de la vejiga, incontinencia al stress o goteo post-vac�ado, urgencia, frecuencia y nocturia. Todos los s�ntomas son cuantificados en una escala de 0 a 4 y se a�aden los puntos de cada s�ntoma que pueden llegar a un m�ximo de 27 puntos. Los pacientes con menos de 10 puntos son considerados como con s�ntomas leves, aquellos que tienen entre 10 y 20 puntos como moderados y los que superan esta �ltima cifra son considerados con s�ntomas graves. Este sistema de puntuaci�n est� integrado en una amplia hoja de evaluaci�n cl�nica que incluye la orina residual, hallazgos cistosc�picos, presencia o ausencia de infecciones del tracto urinario, retenci�n urinaria e insuficiencia renal.

El sistema de puntuaci�n de Madsen-Iversen no puede ser considerado como un sistema ideal para evaluar pacientes con HBP. Una detracci�n especialmente importante es que los pesos diferenciales de los s�ntomas est�n asignados a partir de la opini�n de un experto y no a partir de datos emp�ricos de los pacientes.

Otro sistema para cuantificar los s�ntomas de los enfermos es el de Boyarsky (Boyarsky, Jones, Paulson y col., 1976). Un grupo convocado ad hoc por la Administraci�n sobre Drogas y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) desarrollo en 1975 unas gu�as para la investigaci�n de la HBP. Una parte importante de estas gu�as est� constitu�da por el sistema de Boyarsky. El sistema evalua la severidad de los s�ntomas de nocturia, frecuencia, intermitencia, goteo terminal, urgencia, disminuci�n del tama�o y fuerza del chorro, disuria y sensaci�n de vac�ado incompleto. El sistema punt�a cada una de las nueve preguntas entre 0 y 3 con un m�ximo de 27 puntos.

El sistema de puntuaci�n de Boyarsky, como el de Madsen-Iversen, no es ideal. Aunque los s�ntomas en el sistema de Boyarsky son puntuados cada uno de forma id�ntica, de 0 a 3, algunos s�ntomas como el goteo termial tienen el mismo peso que otros s�ntomas que son mejores predictores de la presencia o ausencia de HBP. Como ocurre en el caso del sistema de Madsen-Iversen, el esquema de pesos iguales est� basado m�s en opiniones que en datos. M�s a�n, el sistema de Boyarsky pregunta acerca de las dimensiones de varios s�ntomas, tales como frecuencia y severidad, lo que resulta en unos marcos de respuestas que no son exhaustivas.

Recientemente, mientras que el Panel de la Gu�a sobre la HBP se reun�a, la AUA organiz� un Comit� de Medidas para desarrollar un cuestionario sobre s�ntomas y calidad de vida que suministrara mediciones para un estudio prospectivo del tratamiento de la hiperplasia de pr�stata. El comit� prepar� un borrador inicial que consist�a en 73 preguntas que revisaban en parte los sistemas ideados por Madsen-Iversen y Boyarsky. Aunque 18 preguntas se refer�an a la frecuencia y severidad de los s�ntomas urinarios, otras 17 estaban relacionadas con las molestias que causaban a los enfermos estos s�ntomas. Otros items se refer�an a la calidad de vida, funci�n sexual y continencia.

En un estudio piloto, el cuestionario completo fu� suministrado a enfermos con un diagn�stico cl�nico de HBP que fueron tomados de cl�nicas urol�gicas y a sujetos j�venes que fueron utilizados como controles, sin s�ntomas de HBP y que fueron tomados de consultas de medicina general (Barry, Fowler, O'Leary y col., 1992a). Bas�ndose en como de bien las preguntas sobre los s�ntomas individuales se correlacionaban con dos grados de molestias de dificultad urinaria de los sujetos, un conjunto de adicional de preguntas fu� seleccionado para un ensayo ulterior. Cubr�a s�ntoma sobre el vac�ado incompleto, frecuencia, intermitencia, urgencia, vacilaci�n, debilidad del chorro y nocturia.

Este conjunto de siete preguntas era internamente consistente (alfa de Cronbach =0.85). Adem�s el �ndice de fiabilidad era muy alto, con una correlaci�n test-retest del 0.93.

Este �ndice se correlacionaba muy bien con los valores globales de los pacientes relativos a sus dificultades urinarias (r=0.78) suministrando evidencia de la validez del cuestionario. Este �ndice provisional de la AUA fu� tambi�n comparado con los �ndices de Madsen-Iversen y de Boyarsky obtenidos en los mismos sujetos. Las correlaciones de 0.85 y 0.93 fueron, tambi�n muy altas. Esto suministr� una evidencia adicional sobre la validez del cuestionario (Barry, Fowler, O'Leary y col., 1992b)

Finalmente, como una prueba de la validez de los criterios, se examin� la capacidad del �ndice para separar los enfermos con HBP de los sujetos de control en el estudio de validaci�n. El �rea bajo la curva que representa estos �ndices, una medida de la discriminaci�n que utiliza cada enfermo como diagn�stico para la BHP fu� de 0.87. Esta medida sugiere que un enfermo con HBP y un sujeto de control elegidos al azar de la pob�aci�n bajo estudio ser�a clasificado correctamente el 87% de las veces.

Bas�ndose en los resultados del estudio de validaci�n inicial, alguna preguntas fueron modificadas (en respuesta a las contestaciones del enfermo) y el listado de 7 items fu� revalidado utilizando el mismo dise�o (esta vez con 107 enfermos de HBP y 49 sujetos de control). El Indice de S�ntomas de la AUA fu� empleado en el segundo estudio de validaci�n.

Cada pregunda del Indice de S�ntomas de la AUA origina entre 0 y 5 puntos, con lo que el n�mero total de puntos oscila entre 0 y 35. En la revalidaci�n, las puntuaciones demostraron nuevamente una buena consistencia interna (alfa de Cronbach = 0.86) y alta fiabilidad en el re-test (r = 0.92). Las puntuaciones fueron de nuevo correlacionadas con las dos valoraciones globales de los problemas urinarios de los sujetos (r = 0.65 y r = 0.72) y de nuevo discriminaron entre los enfermos con HBP y los sujetos de control (�rea bajo la curva = 0.85)

Como �ltimo paso para la validaci�n, la sensibilidad del Indice de S�ntomas de la AUA, se evalu� su capacidad para capturar cambios cl�nicos importantes en la condici�n de los enfermos. Treinta y siete sujetos com HBP sintom�tica respondieron al cuestionario antes y un mes despu�s de ser sometidos a prostatectom�a. Sus puntuaciones bajaron de 17.6 a 7.1 en este per�odo (95% IC 8.1-12.9%), lo que representa un resultada altamente significativo.

Los datos de los dos estudios de validaci�n fueron mezclados para correlacionar los s�ntomas de los sujetos con la evaluaci�n global de los enfermos acerca de como calificaban su condici�n (Tabla 4). Estos datos pueden ser utilizados para dividir el rango de puntuaciones del Indice de la aua en "leves", "moderados" y "severos". Como puede verse en la tabla 4, s�lo 1 entre 120 hombres son puntuaciones entre 0 y 7 se quejaba de molestias. Estos sujetos pueden ser calificados como pacientes con s�ntomas leves. La mayor�a de los 108 pacientes con puntuaciones entre 8 y 19 estaban algo molestos por sus s�ntomas y s�lo 4 de los 108 se quejaban de s�ntomas muy molestos. Estos pacientes pueden ser calificados como pacientes son s�ntomas moderados. La mayor parte de los enfermos con 20 a 35 puntos ten�an molestias importantes y pueden ser considerados como enfermos con s�ntomas graves.