Ant�geno espec�fico de la pr�stata

La medida del PSA s�rico en combinaci�n con el examen digital rectal mejora el �ndice de detecci�n del c�ncer de pr�stata en comparaci�n con el examen digital rectal s�lo. Sin embargo, no se puede concluir una pol�tica que incluya la recomendaci�n de realizar este test porque (1) hay un solapamiento significativo en los valores del PSA entre pacientes con HBP y sujetos con cáncer, (2) por una falta de consenso acerca de la evaluaci�n de los valores del PSA m�nimamente elevados y (3) por la ausencia de una evidencia que demuestre que la determinaci�n del PSA reduce la morbilidad o la mortalidad entre los enfermos con enfermedad prost�tica.

El PSA fue descubierto inicialmente en el plasma seminal (Hara, Inorre y Fukuyama, 1971). El mismo ant�geno fue aislado del tejido prost�tico, purificado y ensayado para demostrar su especificidad hacia el tejido prost�tico (Wang, Valenzuela, Murphy y col., 1979-80). Aunque identificado en todo tipo de tejido prost�tico (normal, con hiperplasia benigna y maligna), no puede encontrarse en ning�n otro tejido humano. De esta forma, se le denomin� ant�geno espec�fico de la pr�stata. El PSA es una glicoprote�na con una actividad prote�sica similar a la de la kalikre�na producida por las c�lulas epiteliales que tapizan los acinis y conductos de la gl�ndula prost�tica. El PSA es excretado en el sistema de conductos de la pr�stata y origina la liquefacci�n del coágulo seminal en el momento de la eyaculaci�n.

Las concentraciones de PSA por gramo de tejido no difieren significativamente entre el tejido normal, hiperpl�sico y canceroso. El PSA puede ser detectado en el suero de hombre j�venes con pr�statas peque�as no hiperpl�sicas, en hombres mayores con HBP y en hombres con c�ncer de pr�stata metastatizado o no metastatizado. Para el hombre sin enfermedades prost�ticas (prostatitis, HBP o c�ncer de pr�stata) las concentraciones plasm�ticas son extremadamente bajas. Se ha demostrado recientemente que el valor s�rico medio en un sujeto normal es de 0.07 +/- 0.04 ng/ml (Glenski, Klee, Bergstrahl y col., 1992). Este valor es marcadamente m�s bajo que el l�mite superior del valor referencia (4.0 ng/ml) tanto por el m�todo del Tandem-R PSA o del IMxPSA (Oesterling, 1991).

Para que el PSA entre en la circulaci�n, debe cruzar un cierto n�mero de barreras fisiol�gicas, incluyendo la capa de c�lulas basales, la membrana basal de los acinis, el estroma prost�tico, la barrera capilar basal y las c�lulas endoteliales de los capilares. La rotura de estas barreras al permitir su paso aumenta las concentraciones s�ricas del ant�geno. Este fen�meno puede ser ocasionado por un cierto n�mero de condiciones que incluyen infarto prost�tico (un proceso com�n asociado a una retenci�n urinaria), prostatitis, HBP y c�ncer de pr�stata. De esta forma, unos niveles s�ricos elevados de PSA no son patognom�nicos del c�ncer de pr�stata.

Agentes y factores que afectan los niveles de PSA

Los niveles s�ricos de PSA son afectados por el nuevo f�rmaco finasteride. El tratamiento con finasteride de la HBP reduce los niveles del PSA aproximadamente en un 50%. No se sabe el valor diagn�stico que pueda tener el test del PSA en estos sujetos bajo finasteride en comparaci�n con la poblaci�n normal (Te�ricamente, la supresi�n diferencial del PSA en sujetos con HBP y c�ncer de pr�stata permitir� aumentar el valor informativo de la medida del PSA despu�s de un tratamiento con finasteride). Si el enfermo y el facultativo deciden incluir la determinaci�n del PSA en la evaluaci�n inicial de la HBP, se deber� restablecer una l�nea base despu�s de comenzar el tratamiento con finasteride.

La biopsia de pr�stata, la cirug�a y la uretrocistoscopia pueden aumentar temporalmente los niveles s�ricos de PSA. Se ha especulado si la manipulaci�n de la pr�stata durante el examen digital rectal tambi�n puede aumentar los niveles s�ricos del PSA. Sin embargo, en un estudio multic�ntrico en 2.754 pacientes sanos de 40 a�os y mayores (Crawford, Schutz, Clejan y col., 1992) el aumento observado despu�s del examen digital rectal no fue cl�nica o estad�sticamente significativo en el caso de sujetos con valores del PSA s�rico <10.0 ng/ml (n=2.667). En los pacientes con valores del PSA > 10 ng/ml, se observ� una tendencia de los niveles del PSA a aumentar. Sin embargo, incluso a estos niveles altos, el aumento no interfiere con la interpretaci�n cl�nica.

Chybowski, Bergstrahl y Oesterling (1992), en el �nico estudio prospectivo randomizado que examina este aspecto, tambi�n encontraron que el examen digital rectal no tiene un efecto cl�nicamente significativo sobre las concentraciones s�ricas del PSA. El aumento medio despu�s del examen digital rectal fu� de 0.4 ng/ml. Para la mayor�a de los enfermos, este aumento m�nimo no alterar� la interpretaci�n cl�nica. A diferencias de la fosfatasa �cida prost�tica, los m�dicos no tiene que determinar los valores s�ricos del PSA antes de realizar un examen digital rectal ni tampoco tienen que esperar un cierto tiempo despu�s del mismo para permitir que los niveles vuelvan a sus valores basales antes de medir los niveles del PSA.

Valores s�ricos del PSA e HBP

Un porcentaje significativo de hombres con HBP probada histol�gicamente tienen unos niveles s�ricos elevados del PSA, por encima de 4.0 ng/ml. La tabla 1 resume los hallazgos de cuatro importantes estudios relacionados con la correlaci�n entre HBP y valores s�ricos del PSA.

Otros estudios confirman la relaci�n entre la HBP y los valores elevados del PSA. Stamey, Yang, Hay y col., (1987) utilizando el test Pros-Check PSA (Laboratorios Yang, Bellevue, WA) para evaluar 73 enfermos con HBP encontraron que el 86% ten�a unos valores elevados del ant�geno. El valor pre-operatorio oscilaba entre 0.3 y 37 ng/ml, con un valor medio de 7.9 ng/ml. Despu�s de la TURP, el valor medio descendi� a 1.3 ng/ml, con un rango de valores entre 0.1 y 6.7 ng/ml. Bas�ndose en estos hallazgos, los investigadores concluyeron que el tejido hiperpl�sico benigno aumenta los niveles s�ricos del PSA a raz�n de 0.3 ng/ml por gramo de tejido (0.2 ng/ml cuando el ensayo del PSA se lleva a cabo con el m�todo Tandem-R PSA). Daver, Soret, Coblentz y col (1988) encontraron niveles elevados del PSA en el 68% y 70%, respectivamente de los sujetos con HBP confirmada cl�nica e histol�gicamente (n=150). Otro estudio (Buamah, Johnson y Skillen, 1988), utilizando el test de Tandem-P PSA con un l�mite superior de normalidad establecido en 5 ng/ml, encontraron que 21 de 45 enfermos (47%) con HBP histol�gicamente probada, ten�an valores elevados del PSA. Filella, Molina, Jo y col (1990), utilizando tambi�n el test de Tandem-R PSA encontraron que el 87% de los enfermos con HBP ten�an niveles del PSA mayores de 2 ng/ml. Adem�s, un 13% mostr� valores superiores a 10 ng/ml.