INTRODUCCION

Se define la ÚLCERA POR PRESIÓN como toda lesión de la piel producida cuando el tejido blando está comprimido entre dos planos, siendo uno el constituído por las prominencias óseas del propio paciente y el otro, una superficie externa. En estas condiciones se genera una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido), extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la presión no disminuye se produce una isquemia local intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en necrosis y ulceración. Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos, aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.

Las fuerzas que intervienen en la generación de la úlcera por presión son la presión, la fricción y la combinación de ambas. La presión es la fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento de los tejidos. Como la presión capilar oscila entre 6 -32 mm. de Hg., si la presión es superior a esta, se ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos provocando hipoxia y si no se alivia, necrosis de los mismos. La fricción produce desplazamientos tangenciales capaces de erosionar la piel

La prevalencia de esta úlceras es muy elevada en los pacientes inmovilizados: afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y el 23% de los ingresados en instituciones geriátricas.

Este tipo de úlcera suele desarrollarse en individuos con factores de riesgo predisponentes, como una nutrición deficiente, humedad continuada (en especial, a partir de orina o heces), confinamiento en cama o en una silla de ruedas y otros problemas médicos (en particular, lesión de la médula ósea, fractura de cadera o demencia). Puesto que los ancianos tienen mayores probabilidades de necesitar una silla de ruedas, permanecer más tiempo sentados en una silla o estar confinados a guardar cama, requieren especial atención para prevenir la formación de úlceras por presión

FACTORES DE RIESGO

Son muy numerosos los factores de riesgo que se pueden clasificar en cinco grupos:

Fisiopatológicos:

• Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
• Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, éxtasis
  venoso, trastornos cardiopulmonares.
• Trastornos nutricionales: delgadez, desnutrición, obesidad, desnutrición,
  hipoproteinemia.
• Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
• Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.
• Deficiencias motoras: paresia, parálisis.
• Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa.
• Alteración de la eliminación: incontinencia urinaria e intestinal.

Derivados del tratamiento: se deben a determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.

• Inmovilidad impuesta: resultado de determinadas alternativas terapéuticas:
  escayolas, tracciones, respiradores.
• Tratamientos o fármacos que tienen acción inmunosupresora: radioterapia,
  corticoides, citostáticos.
• Sondajes (vesical y nasogástrico) con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

Situacionales: son el resultado de modificaciones de condiciones personales, ambientales, hábitos, etc.

• Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés.
• Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama u objetos de roce.

Debidos al desarrollo o relacionados con el proceso de maduración.

• Niños lactantes: rash por el pañal.
• Ancianos: Pérdida de elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.

Debido al entorno:

• Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
• Falta de educación sanitaria a los pacientes.
• Falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial.
• Falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario.
• Desmotivación profesional por la falta de formación

La localización más frecuente de las úlceras de presión depende de la posición en la que el paciente se mantenga más tiempo:

Decúbito supino: cabeza, base de las escápulas, codos, sacro, talones

CATEGORIZACIÓN

Las úlceras por presión se categorizan en cuatro estadios:

• Estadio I: eritema cutáneo que no palidece al retirar la presión. Es la lesión precursora de una ulceración en la piel. En individuos de piel oscura también pueden ser indicadores la decoloración de la piel, calor, edema, induración o insensibilidad.
• Estadio II: pérdida parcial del grosor de la piel que puede afectar a epidermis y/o dermis. La úlcera es una lesión superficial que puede tener aspecto de abrasión, flictena o pequeño cráter superficial.
• Estadio III: pérdida total del grosor de la piel, con lesión o necrosis del tejido subcutáneo pudiéndose extender más hacia dentro pero sin afectar la fascia subyacente. La lesión presenta el aspecto de un cráter que puede socavar o no al tejido subyacente.
• Estadio IV: lesión de todo el grosor de la piel con destrucción masiva, necrosis tisular o daño en el músculo, hueso o elementos de sostén. Las lesiones de estadío IV pueden presentar trayectos sinuosos y socavados.

TRATAMIENTOS

Valoración: las úlceras de presión deben valorarse inicialmente en cuanto a su ubicación, tamaño, presencia de exudados, de tejido de granulación, etc, y luego al menos una vez a la semana. Una úlcera limpia debe mostrar signos de curación en 2 a 4 semanas. Por otra parte se deben identificar las complicaciones potenciales asociadas a las úlceras como endocarditis, artritis séptica, osteomielitis o celulitis progresiva. Si existe dolor, se intentarán determinar las causas y, en su caso, se administrarán analgésicos.

Se comprobará el estado nutricional del paciente, administrando suplementos de minerales o vitaminas si fuese necesario.

Para evitar que el paciente se soporte sobre las úlceras se utilizan soportes estáticos o dinámicos apropiados.

Desbridamiento: siempre que se observe tejido necrótico es preciso el desbridamiento que puede ser autolítico (mediante la utilización de cualquier producto capaz de producir condiciones de cura húmeda, enzimático mediante la aplicación de productos enzimáticos del tipo de la colagenasa o quirurgico previa utilización de un anestésico local como la lidocaína gel. En casos de sangrado, se aplica compresión directa o apósitos hemostáticos. Las úlceras de talón con escaras secas, no precisan ser desbridadas quirúrgicamente si no tienen edema periulceral, eritema, fluctuación o drenaje.

Si la úlcera presenta síntomas de infección local y no cicatriza después de 2 a 4 semanas de cuidados, se recomienda iniciar un tratamiento antibiótico tópico como sulfadiazina de plata o mucopirina, cubriendo la úlcera con un apósito que no la reseque pero que controle el exudado. Si a las dos semanas de tratamiento tópico la infección no responde, de debe proceder a la toma de muestras del los tejidos para su cultivo e identificación del patógeno.

REFERENCIAS

• Fogerty MD, Abumrad NN, Nanney L, Arbogast PG, Poulose B, Barbul A. Risk factors for pressure ulcers in acute care hospitals.  Wound Repair Regen . Jan-Feb 2008;16(1):11-8.
• Whittington KT, Briones R. National Prevalence and Incidence Study: 6-year sequential acute care data.  Adv Skin Wound Care . Nov-Dec 2004;17(9):490-4. 
• Black J, Baharestani M, Cuddigan J, Dorner B, Edsberg L, Langemo D, et al. National Pressure Ulcer Advisory Panel's updated pressure ulcer staging system.  Dermatol Nurs . Aug 2007;19(4):343-9; quiz 350. 
• Schols JM, Heyman H, Meijer EP. Nutritional support in the treatment and prevention of pressure ulcers: An overview of studies with an arginine enriched Oral Nutritional Supplement.  J Tissue Viability . May 2009;

Monografía creada el 13 de abril de 2010. Equipo de redacción de IQB