DESCRIPCION

La vejiga neuropática es una condición en la vejiga no funciona adecuadamente debido a una disfunción neurológica o a una lesión del sistema nervioso central o periférico que controla la actividad de este órgano. Los síntomas de la vejiga neuropática oscilan entre una hiperactividad del músculo detrusor hasta una parálisis del mismo, dependiendo de donde se encuentre la lesión neurológica. También puede resultar afectado el esfínter urinario mostrando, según los casos hiper- o hipoactividad con pérdida de coordinación con la funcionalidad de la vejiga.

FISIOLOGIA DE LA MICCIÓN

La micción es el proceso de vacíado de la vejiga de la orina e implica dos fases: el llenado progresivo de la vejiga hasta que la presión alcanza un valor crítico y el vaciado de la misma gracias a un reflejo neuronal llamado reflejo de la micción. Aunque la micción es un reflejo automático de la médula espinal, puede ser inhibido o facilitado de forma voluntaria por centros del cerebro y de la corteza cerebral, existiendo una coordinación de las funciones de la vejiga y de la uretra.

La distensión de las paredes de la vejiga al llenarse esta desencadena contracciones de la misma debido a un reflejo iniciado por unos receptores sensibles a la distensión situados en las paredes. Las señales sensoriales producidas desde el fundus de la vejiga entran en la médula espinal a través de los nervios pélvicos y retornan directamente a la vejiga a través de las fibras parasimpáticas de los mismos nervios. Este retorno produce una estimulación del músculo detrusor así como la contracción de las fibras musculares del cuello de la vejiga. Estas fibras están orientadas radial y longitudinalmente, de modo que su contracción abre el cuello de vejiga permitiendo que la orina fluya a través de la uretra posterior. Adicionalmente, es necesario una relajación voluntaria del esfínter externo (*) para que la orina pueda fluir por el meato externo.

La micción normal tiene lugar en dos fases: durante la fase de llenado, se relaja el músculo detrusor de la uretra y los músculos de la uretra y del suelo pélvico se contraen tónicamente. Esta fase suele durar unas tres horas. Durante el vaciado que suele durar unos 20 segundos, la vejiga se contrae y los músculos uretrales y pélvicos se relajan. En los niños pequeñois, el paso de una fase a la otra es automático, pero en los mayores existe el control voluntario.

Se conocen al menos 6 tipos de estructuras nerviosas que participan en el proceso de la micción, situadas en la corteza cerebral, el cerebro, tronco encefálico, la médula espinal y las fibras nerviosas aferentes de la vejiga (*)

• Cerebro: existen en la corteza cerebral del lóbulo central, en la región suprapontina del cerebro (hipotálamo, ganglios basales y cerebelo) unos centros nerviosos que afectan el centro de micción situado en él tronco encefálico.
• Centro pontino de la micción: se localiza en el área periacueductal del tronco encefálico y comprende el núcleo de Barrington y el núcleo de locus coerulus (*) . Se han diferenciado dos aréas denominadas M (para el control de la micción) y L (para el almacenamiento de la orina)
• Núcleos motores parasimpaticos S2,S3 y S4 en la médula espinal sacra: estos núcleos se situan en el cuerno intermediolateral de la médula y suministran la innervación del músculo detrusor
• Núcleo de Onuf: se localiza en el cuerno anterolateral de la médula espinal (*) y suministra la innervación del rabdosfinter de la vejiga. Las fibras musculares que salen de este núcleo viajan a través del nervio pudendo.
• Nervios simpáticos: los nervios simpáticos salen del cuerno anterolateral de la médula y llevan fibras pre- y post-gangliónicas. Estos nervios estimulan los músculos lisos de la vejiga y de la uretra a través de receptores a-adrenérgicos e inhiben los musculos detrusores a través de los receptores b
• Nervios aferentes de la vejiga: se originan de los receptores de la pared que se activan por la distensión. La señal viaja a través de las fibras de los nervios pélvicos hasta el cuerno posterior de la médula espinal, donde se efectúa el relevo con los nervios secundarios que la conducen a travérs del tracto espinotalámico hasta el centro pontino de la micción. Otros impulsos aferentes se originan en la trígono de la vejiga y en la uretra y llegan en su mayoría a la corteza cerebral

La micción comprende dos procesos relativamente independientes: la anormalidad de uno cualquiera de los dos resulta en una disfunción de la vejiga.

• El llenado y almacenamiento de la orina en la vejiga requiere la adaptación de la misma a una presión, el cerrado de la salida de la vejiga en reposo durante la fase de llenado y el aumento de la presión intraabdominal, asi comn la ausencia de contracciones involuntarias.
  
  La fase de llenado depende de varios factores:
  • La capacidad de la vejiga de estirarse sin aumento de la presión
  • El aumento de la presión uretral mediante la acción de los nervios pudendos que llegan al rabdoesfínter
  • La inhibición de los estímulos parasimpáticos del sacro durante la fase previa al umbral de estimulación
  • La capacidad de la vejiga para mantener la orina cuando aumenta la presión abdominal depende de la uretra, de la compresión mayor o menor de la uretra cuando esta es comprimida contra la pelvis en condiciones de estrés (hipótesis de la "hamaca") y de la actividad refleja intrínseca del esfínter
• El vacíado requiere una contracción coordinada del detrusor de una duración e intensidad adecuadas, la relajación de los músculos estriados y lisos del esfínter y la ausencia de cualquier obstrucción
  • La fase de vacíado se inicia cuando la presión intravesical de la vejiga llena produce uan sensación de distensión
  • que desencadena el reflejo de micción coordinada en el tronco endefálico
  • Finalmente, la contracción coordinada del músculo destrusor con un reducción de la resistencia en la salida

Cualquier desorden o lesión que afecte a los sistemas nerviosos implicados en la micción puede ocasionar una disfunción de la vejiga. Se acuerdo con su localización, estas condiciones se pueden clasificar en:

• Enfermedades que afectan los sistemas nerviosos de la micción por encima del tronco encefálico (o sea en el cerebro y cerebelo), como la enfermedad cerebrovascular, la demencia, la enfermedad de Parkinson, la parálisis cerebral y el síndrome de Shy-Drager
• Enfermedades que afectan la médula espinal, entre las que se incluyen la esclerosis múltiple, las lesiones traumáticas, la espina bífida y otras afecciones medulares menos frecuentes
• Alteraciones o lesiones de nervios periféricos implicados en la micción que pueden resultar de una intervención quirúrgica en la pelvis, una neuropatía diabética o el síndrome de Guillain-Barré

LESIONES TRAUMATICAS

Una lesión a cualquier nivel de la médula espinal puede afectar la funcionalidad de la vejiga: Según la gravedad y posicionamiento de la lesión ocasionan en el momento del ingreso en el hospital un 28% de cuadriplégicos incompletos, 26% paraplégicos completos, 24% cuadraplégics completos y el 18% i paraplegicos incompletos

TRATAMIENTO

El tratamiento de la vejiga neuropática tiene por objetivo preservar o mejorar el tracto urinario superior, evitar o controlar las posibles infecciones, mantener un adecuado almacenamiento de la orina a una presión intravesical baja, permitir un vaciado adecuado a una presión intravesical baja, y facilitar el vaciado.

Estos tratamientos dependen la enfermedad o condición responsable de la disfunción de la vejiga y se pueden agrupar en cuatro clases: tratamiento de las hiperreflexias, tratamiento de la incontinencia, tratamiento de la hipocontractilidad o ausencia de contractilidad, y tratamiento del aumento de la resistencia de salida de la vejiga

Tratamiento de las hiperreflexias: el tratamiento de las hiperreflexias es fundamentalmente farmacológico y consiste en la administración de anticolinérgicos, musculotrópicos, antagonistas del calcio o antidepresivos tricíclicos como la imipramina dotados de propiedades anticolinergicas, sedantes y centrales. También se han utilizado ocasionalmente bloqueantes de los canales de calcio, inhibidores de las prostaglandinas y b-bloqueantes.

Como métodos no fármacológicos se han utilizado con mayor o menor éxito la distensión de la vejiga, le denervación, la miectomía del detrusor, la acupuntura y la neuromodulación

Tratamiento de la incontinencia: la incontinenciam urinaria y su tratamiento es objeto de otra monografía (véase incontinencia urinaria)

Tratamiento de la hipo- o acontractilidad: los procedimientos aplicados tienen por objeto facilitar el vaciado. Entre otros hay que destacar la práctica de maniobras de Crede o Valsava,

La maniobra de Crede es un método en el cual la persona aplica presión constante y sin fuerza desde el ombligo hacia la parte más baja del abdomen. La presión se aplica sólo para abajo, (hacia la vejiga) y el procedimiento puede repetirse varias veces hasta desocupar la vejiga.
La maniobra de Crede se puede usar en personas que tengan lesiones de la neurona motora
inferior, que resultan en una vejiga flácida. Una vejiga flácida no se desocupa apropiadamente usando sus músculos, sino que retiene orina y se filtra el exceso de ésta.
La maniobra de Crede no se recomienda para aquellas personas que tienen una vejiga (refleja) de
la neurona motora superior, la cual se vacía con el uso de los músculos de la vejiga. Si una
persona con este tipo de vejiga usa la maniobra de Crede, la orina puede pasar de la vejiga a los riñones a causa de la presión aplicada a la vejiga. Esto aumenta el riesgo de infección y daño a los riñones

REFERENCIAS

• E Dietrichs, DE Haines. Possible Pathways for Cerebellar Modulation of Autonomic Responses: Micturition. Scand J Urol Nephrol Suppl 210: 16–20, 2002 (ref.1)