DESCRIPCION

El prurito asociado a la enfermedad renal crónica o prurito urémico sigue siendo un problema frecuente y muy molesto en los pacientes con enfermedad renal avanzada o terminal. Los intentos para aliviar este síntoma han tenido un éxito muy limitado y algunos tratamientos como la eritropoetina o la naltrexona, inicialmente muy prometedores han resultado ser un fracaso. El principal obstáculo para erradicar este problema es nuestra ignorancia acerca de los mecanismos patofisiológicos del pruritoy la ausencia de estudios clínicos sistemáticos debida, en parte, la heterogeneidad clínica del prurito urémico

La intensidad y distribución del prurito varía de unos pacientes a otros, siendo afectados en varios grados a lo largo de su enfermedad. La intensidad del prurito urémico oscila entre una comezón esporádica a un picor que impide el descanso noche y día. Inicialmente, el aspecto de la piel no muestra cambios importantes exceptuando una cierta xerosis, pero pronto se observan escoriaciones con o sin impétigo debido al rascado. La distribución de las lesiones es típica, siendo frecuentes en las zonas en las que el paciente puede rascarse y ausentes en las áreas de la espalda donde no llega. Entre el 25-50% de los pacientes con enfermedad renal crónica o con prurito urémico muestran un prurito generalizado, mientras que en el resto se localiza preferentemente en la espalda, cara y brazos. En el 25% de los pacientes con enfermedad renal terminal, el prurito es más severo durante o inmediatamente después de la diálisis

La prevalencia del prurito en los pacientes sometidos a diálisis varía de unos centros a otros. En el estudio llevado a cabo con el mayor número de pacientes, el prurito fue observado en el 45% de los casos

ETIOPATOLOGIA

En los últimos 20 años, se han barajado diversas hipótesis sobre la patofisiología del prurito asociado a la enfermedad renal. Una de las que fueron más discutidas se centraba en hormona paratiroidea debido a la observación de que el prurito era más intenso en los pacientes con hiperparatiroidismo y desaparecía después de la paratiroidectomía. Sin embargo, varios estudios posteriores no pudieron confirmar esta teoría. De igual forma, tampoco se sostiene la teoria de que los culpables del prurito son los cristales de fosfato cálcico que precipitan cuando los niveles plasmáticos de calcio y fosfato son muy elevados. La hipotésis histaminérgica, basada en una liberación de histamina por los mastocitos, tampoco se sostiene dado que el prurito urémico no es aliviado por los antihistamínicos.

La xerosis (sequedad de piel) es muy frecuente en los pacientes bajo diálisis, y afecta a casi el 100% de los pacientes. El hecho de que el prurito sea más prevalente y más intenso en los pacientes con xerosis indica que esta podría ser un factor agravante, lo mismo que ocurre en los ancianos cuya función renal se encuentra disminuída

Sin embargo, existe una evidencia creciente de que el prurito asociado a la enfermedad renal crónica se debe más a desajustes sistémicos que una alteración de la piel y que en su desarrollo puede estar implicado el sistema inmunológico con sus correspondientes factores proinflamatorios. Por ejemplo, el hecho de que la irradiación con luz UV de la mitad del cuerpo de un paciente con prurito, alivie la comezón de todo el cuerpo se interpreta en el sentido de que la radiación UV es un modulador de los linfocitos Th1 y Th2, reduciendo su expresión. La reducción del prurito subsecuente a la diálisis observada en los últimos años, se explica por los avances técnicos de las membranas de diálisis que activan mucho menos el sistema del complemento y los leucocitos que otros materiales menos biocompatibles. Estas y otras observaciones llevan a la conclusión de que en el prurito urémico intervienen mecanismos inmunológicos. Algunos de los factores seguramente participantes en el prurito son las interleucinas IL-2 y IL-6, ambas secretadas por los linfocitos Th

Otra hipótesis considerada por algunos autores es la "hipótesis opioide", inicialmente propuesta para el prurito colestásico para la que existen algunas evidencias puntuales: varios fármacos agonistas de los receptores opiáceos mu (como por ejemplo la morfina) inducen prurito cuando se administran sistémicamente y, por el contrario algunos antagonistas opiáceos (como la naloxona) alivian el prurito colestásico. En el caso del prurito urémico, en un pequeño estudio clínico en el que se administró naloxona por vía intravenosa o naltrexona por vía oral, se observo una reducción de la intensidad del prurito en un 50% de los casos. Sin embargo, en otros estudios no se ha observado ningún efecto de estos opiáceos en comparación con el placebo.

Otra hipótesis recientemente formulada es la que considera que la activación de los receptores kappa expresados por las células de la piel y los linfocitos podría llevar a la supresión de la sensación de prurito. Sin embargo, la administración de nalburafina (un potente antagonista kappa) o de butorfanol (con propiedades antagonists mu y kappa) no ha dado lugar a resultados concluyentes

Recientes investigaciones (Nov. 2009- Jun 2010) han descubierto varios receptores presentes en las neuronas de los terminales nerviosos de la piel que están implicados en la patogénesis del prurito. Estos receptores pueden ser activados por numerosas sustancias (neuropéptidos, neurotrofinas, aminas, citokinas, proteasas, y prostaglandinas) y pertenecen a una superfamilia denominada TPR (Transient potential cation channel family). Dos subtipos de receptores están implicados en el desarrollo del prurito:T los receptores TPRM8 Transient receptor potential cation channel subfamily Melastatin member 8) también llamados receptores al frio y al mentol (Cold and menthol receptor 1 - CMR1-) y los receptores TRPV (TRP vainilloides) de los que se conocen 6 miembros. Los receptores TRPV 1–4 son activados por la temperatura y son sensibles a varios productos químicos, muchos de los cuales inducen prurito o picor. Aunque el TRPV1, es quizás el mas estudiado, el TRPV3 es el que está más implicado en el desarrollo del prurito. La modulación de estos receptores abre una nueva vía para el tratamiento del prurito

TRATAMIENTOS

Son escasas las opciones terapeúticas para el prurito urémico que se clasifican como:

Aplicación de unguentos a base de tacrolimus o ácido gamma-linolénico. El tacrolimus es un potente inmunosupresor que se utiliza en el tratamiento de la dermatitis atópica. La aplicación de un ungüento al 0.03% de tacrolimus durante 7 días a pacientes con prurito grave después de la hemodiálisis produjo una importante reducción del prurito. También se ha conseguido un alivio exitoso del prurito mediante la aplicación de unguento de tacrolimus durante 6 semanas. Al ácido gama-linoleico se le atribuyen propiedades anti-inflamatorias por ser un precursor de las prostaglandinas y un ungüento con este ácido muy concentrado fue capaz de reducir el prurito urémico en 17 pacientes. Sin embargo, tanto con el tacrolimus como con el ácido linolénico el número de pacientes estudiados es demasiado escaso como para poder extraer conclusiones.

Tratamiento sistemico con antagonistas opiáceos o de los receptores kappa: aunque los resultados clínicos no son excesivamente alentadores, se han utilizado naloxona o naltrexona (i.v. y oral, respectivamente) con ciertos resultados, aunque no muy diferentes del placebo. De igual forma la administración de nalburafina no ha permitido llegar a resultados concluyentes

Fototerapia: la radiación UVB de banda ancha tiene una cierta efectividad en el tratamiento del prurito urémico, mientras que los UVA son inefectivos. La utilización de UVB de banda estrecha (311 nm) suele dar mejores resultados, al mismo tiempo que reduce los efectos secundarios. Sin embargo, el uso de la fototerapia es objeto de debate ya que se desconoce si su utilización a largo plazo puede estar asociada a tumores malignos

REFERENCIAS

• Ponticelli C, Bencini PL. Uremic pruritus: a review. Nephron. 1992;60:1-5.
• Gilchrest GA, Stern RS, Steinman TI, Brown RS, Arndt KA, Anderson WW. Clinical features of pruritus among patients undergoing maintenance hemodialysis. Arch Dermatol. 1982;118:154-156.
• Young AW, Sweeney EW, David DS, et al. Dermatologic evaluation of pruritus in patients on hemodialysis. N.Y. St. J. Med. 1973;73:2670-2674.
• Chen YC, Chiu WT, Wu MS. Therapeutic effect of topical gamma-linoleic acid on refractory uremic pruritus. Am J Kidney Dis. 2006; 48(1):69-76.
• Pisoni RL, Wikström B, Elder SJ, et al. Pruritus in haemodialysis patients: international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant. 2006;21:3495–3505.
• Gilchrest BA, Rowe JW, Brown RS, Steinman TI, Arndt KA. Ultraviolet phototherapy of uremic pruritus. Long-term results and possible mechanisms of action. Ann Intern Med. 1979;91:17–21
• Pauli-Magnus C, Klumpp S, Alscher D, Kuhlmann U, Mettang T. Short-term efficacy of tacrolimus ointment in severe uremic pruritus. Perit Dial Int. 2000;6:802–803.
• Kuypers DR, Claes K, Evenepoel P, Maes B, Vanrenterghem Y. A prospective proof of concept study of the efficacy of tacrolimus ointment on uraemic pruritus (UP) in patients on chronic dialysis therapy. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:1895–1901.
• Baldo A, Sammarco E, Plaitano R, Martinelli V. Monfrecola. Narrowband (TL-01) ultraviolet B phototherapy for pruritus in polycythaemia vera. Br J Dermatol. 2002;147:979–981.