La gripe aviar es una enfermedad de las aves producida por un virus de la influenza. Los patos salvajes son el reservorio natural de estos virus, que suele estar presente en los intestinos, pero sólo se manifiesta ocasionalmente. Sin embargo, cuando lo hace, produce una enfermedad sumamente contagiosa entre todos los tipos de aves, salvajes o domésticas, con un elevado índice de mortalidad. Las aves más sensibles son los pollos y los pavos.

Se conocen numerosos subtipos del virus de la influenza A que se suelen clasificar en dos grupos, de acuerdo con la naturaleza de algunas de las proteínas que forman la cápside: Los virus HA (así llamados por la proteína hemaglutinina) y los virus NA (por la neuraminidasa, una proteína superficial enzimática). Se conocen 16 subtipos de virus HA y 9 subtipos de virus NA. Pueden ser posibles mumerosas combinaciones entre las proteínas HA y NA, y cada combinación produce un subtipo. Sólo se conocen, por el momento tres subtipos de virus de influenza A que son infecciosos para el hombre: H1N1, H1N2, y H3N2. Es muy probable que estos tres subtipos deriven genética de virus aviares que se hayan adaptado al ser humano.

Usualmente, los virus presentes en las aves no suelen infectar los seres humanos, aunque ocasionalmente pueden hacerlo. Además, los virus de la influenza A son susceptibles de mutar frecuentemente, por lo que es muy posible que, en cualquier momento un virus de influenza aviar inicialmente no patógeno para el hombre experimente una mutación.

Uno de los subtipos más virulentos para las aves es el H5N1, descubierto en 1961 en Sud-Africa. Es sumamente contagioso y casi siempre mortal para las aves. En los últimos 5 años se han producido varios brotes de esta enfermedad, sobre todo en el sud-este asiático, donde se han sacrificado más de 100 millones de aves en un intento de controlar la epidemia. En las últimas semanas (septiembre-octubre de 2005) se han detectado brotes, adermás de en el sud-este asiático en Rumania, Turquia y probablemente Grecia.

Los virus se dispersan en la saliva, excreciones nasales y heces de las aves enfermas. Cualquier contacto con un ave enferma o con superficies contaminadas puede infectar a otra ave. Aunque en condiciones normales, el virus no se transmite al ser humano, se han dado casos de infecciones y muertes en personas que manipulaban aves enfermas. No se han dado casos de transmisión de la enfermedad de persona a persona. Sin embargo, el virus de influenza H5N1 puede mutar fácilmente, adquiriendo genes que lo pueden hacer trasmitible de persona a persona, como ocurre con el virus de la gripe normal. Si esto ocurriera, podria ser el comienzo de una grave pandemia de gripe. En el siglo XX, la gran pandemia de 1918-1911 causó más de 50 millones de muertes siendo seguida por otras dos pandemias más leves en 1957-58 y 1966-1967. Los expertos están prácticamente seguros de que el virus H5N1 actual puede ser el causante de una próxima pandemia, si eventualmente se produjera tal mutación. Además, las cepas actuales del virus se han mostrado más virulentas y resistentes que las de las epidemias pasadas, por lo que en todo el mundo están en alerta las autoridades sanitarias.

Transmisión al hombre

La gripe aviar se puede transmitir al hombre de dos maneras:

• Directamente desde las aves o desde ambientes (p.ej. granjas) contaminadas por el virus
• A través de un huesped intermedio, por ejemplo, el cerdo

Para evitar la posible infección de gripe aviar, hasta ahora sólo posible a través de alimentos procedentes de lugares contaminados, se recomienda cocinarlos a más de 70º C de manera que no queden partes del pollo, pato u otra ave sin alcanzar esta temperatura. El virus de la gripe aviar no tolera estas temperaturas mientras que, por el contrario, puede mantener su virulencia intacta si se congela. En el ambiente de una granja avícola, el virus puede sobrevivir durante semanas en las superficies contaminadas.

Sintomas

El período de incubación de la gripe aviar es corto: de 2 a 3 días, aunque se ha descrito algún caso de 7 días. El comienzo de la enfermedad tiene lugar en un promedio de 3 días.

Los síntomas de la gripe aviar en el hombre son los típicos de la gripe (fiebre, tos, dolor de garganta, dolores musculares) pero también pueden producirse conjuntivitis, neumonía, insuficiencia respiratoria aguda, neumonía vírica y otras complicaciones graves potencialmente fatales. La enfermedad se confirma en un individuo con una enfermedad febril respiratoria, cuando es positiva una o más de las siguientes pruebas:

• Cultivo positivo del virus A/H5
• Reacción de la polimerasa en cadena (PCR) para el A/H5
• Ensayo de inmunofluorescencia positivo al antígeno H5 utilizando anticuerpos monoclonales H5
• Aumento de los niveles séricos anticuerpos al H5 de al menos cuatro veces el nivel normal en dos muestras de suero

En el caso de infección, sólo dos fármacos son eficaces: el oseltamivir (Tamiflu, Roche) y el zanamivir (Relenza, Sterling-Winthrop). Ambos fármacos actúan de la misma manera, inhibiendo de forma selectiva las enzimas neuraminidasas del virus de la gripe A, unas glucoproteínas que se encuentran en la superficie del virión. La actividad de la enzima neuraminidasa viral resulta esencial para la liberación de las partículas virales recién formadas a partir de las células infectadas y la diseminación posterior del virus infeccioso por el organismo. Los fármacos antivirales amantadina y rimantadina son ineficaces frente al virus de la gripe aviar.

En caso de una pandemia, la vacuna es eficaz en un gran número de personas. Sin embargo, son necesarios varios meses desde que se declara la epidemia y se prepara y distribuye la vacuna. En agosto de 2004 un grupo de voluntarios fue tratado con éxito con la vacuna de la cepa H1N5, desarrollando un elevado número de anticuerpos.

Pandemias

La Organización Mundial de la Salud define como pandemia de gripe un brote global de enfermedad que ocurre cuando un nuevo tipo de virus de la influenza A aparece o emerge en la población, causa una enfermedad seria y se propaga fácilmente de persona a persona. Las pandemias son diferentes de los brotes estacionales de gripe que están causados por subtipos de virus que circulan normalmente, mientras que los brotes pandémicos se deben a subtipos de virus que no han circulado entre las personas. Las pasadas pandemias de gripe, en particular la de 1918-1919 han producido un gran número de enfermos y de muertes y unas pérdidas económicas elevadas

Se consideran 6 fases en una pandemia:

Período interpandémico:

• Fase I: no se han detectado nuevos subtipos de virus de la influenza en el hombre. Pueden estar presentes en los animales algún subtipo de virus que haya causado infecciones en el hombre, pero en este caso, se considera que el riesgo de infección o enfermedad para el hombre es pequeño.
• Fase II: no se han detectados nuevos subtipos de virus de la influenza en el hombre. Sin embargo, un subtipo del virus que circula entre los animales presenta un riesgo sustancial para el hombre.

Período de alerta:

• Fase III: infección humana con un nuevo subtipo, pero sin que este se propage de humano-a-humano o lo haga tan sólo en raras ocasiones de contactos muy próximos
• Fase IV: trasmision limitada humano-a-humano en núcleos muy localizados, lo que sugiere que el virus no se ha adaptado muy bien al hombre
• Fase V: transmisión a grupos mayores de humanos en núcleos todavía localizados, lo que sugiere que el virus se va adaptando cada vez mejor a los humanos, pero que todavía no se transmite demasiado bien. El riesgo de pandemia es sustancial

Período pandémico

Fase VI: propagación sostenida y creciente a toda la población

Precauciones

En el caso de una pandemia, además de los sujetos que trabajan o manipulan aves infectadas, la población con mayor riesgo de contraer la enfermedad son los profesionales de la medicina. Algunas recomendaciones de la OMS para la prevención del contagio en estos profesionales son:

• - Las precauciones estándar que se deben tomar con todos los pacientes en todas las situaciones
• - precauciones especiales para evitar la propagación del virus por las gotitas procedentes de las vías aéreas del paciente, por contactos o a través del aire

Las precauciones estándar son:

• Lavado de las manos y antisepsis
• Uso de prendas protectoras al manipular sangre, secreciones u otro material biológico
• Manejo adecuado del equipo utilizado en el paciente y de los materiales de un solo uso
• Prevención de punciones con agujas o lesiones por instrumentos cortantes
• Limpieza adecuada de los locales y manejo adecuado de los vertidos
• Manejo adecuado de los productos de desecho

Las precauciones especiales son:

• precauciones para evitar las gotitas
• precauciones para evitar los contactos
• precauciones para evitar la transmisión por el aire

Prendas protectoras:

Guantes (no necesariamente estériles)
Mascarilla de alta eficiencia (puede servir una mascarilla de cirujano)
Traje de plástico de mangas largas ajustadas a las muñecas
Gafas protectoras.
Gorros si se prevee la presencia de aerosoles

Desinfectantes: el virus de la influenza es desactivado por

Alcohol al 70% (etílico o isopropilico)
Lejía al 1% (preparada por dilución de una solución al 5%)
Cloro 7g/litro (partiendo de cloro al 70%)

Precauciones que deben tomar los profesionales en contacto con enfermos de gripe aviar:

Vacunas: vacunarse tan pronto sea posible con la vacuna de la gripe recomendada en ese momento por la OMS. Aunque esta vacuna no protege frente a la gripe aviar, puede evitar que se produzcan las dos infecciones al mismo tiempo (con el riesgo de que se remodelen los virus). Hay que tener en cuenta que se requieren 2 a 4 semanas para conseguir unos niveles adecuados de anticuerpos a la gripe interpandémica.

Antigripales: se deben tomar 75 mg de oseltamivir todos los días durante un mínimo de 7 días despues de la exposición comenzando tan pronto sea posible. El tratamiento debe continuar durante un mínimo de 6 semanas

Auto-exploración y otras medidas:

• Temperatura: se recomienda la toma de temperatura 2 veces al día, vigilando los síntomas respiratorios
• Registro de contactos: se recomienda llevar un diario con anotación de las visitas. Este diario no debe llevarse a las habitaciones de los pacientes
• En el caso de fiebre, aislarse inmediatamente y notificar a los miembros del equipo

REFERENCIAS

• Organización Mundial de La Salud. Nota informativa sobre la gripe aviar. 2/04. 17 de diciembre de 2004
• Key Facts About Avian Influenza (Bird Flu) and Avian Influenza A (H5N1) Virus. CDC , 17 de Octubre de 2005
• Influenza A (H5N1): WHO Interim Infection Control Guidelines for Health Care Facilities, 10 de Marzo de 2004