El efecto de las Condiciones Médicas Concomitantes en la Farmacoterapia

La presencia de otras condiciones médicas en pacientes con cáncer y los medicamentos que estan tomando para su tratamiento, pueden influir en la selección del régimen analgésico. Hay medicamentos que producen interacciones clínicamente significativas con los analgésicos opioides como el alcohol (en los elixires) y otros depresores del SNC como fenitoina, rifampicina (Kreek, Garfield, Gutjahr, et al., 1976) e inhibidores de la monoaminooxidasa como sulfato de fenilzina e isocarboxazida (Breitbart and Holland, 1988).

Algunas condiciones concomitantes también pueden influir sobre el tipo y la dosis del analgésico opioide administrado. Por ejemplo, pacientes con dolor por cáncer quienes han sido tratados recientemente con opioides por otra razón, como cirugía, pueden requerir dosis iniciales más altas que las recomendadas por tolerancia a los opioides. Las coagulopatias, la neutropenia y la sepsis pueden contraindicar el uso de catéteres epidurales o de técnicas anestésicas regionales debido al aumento en el riesgo de sangrado o de infección.

Muchos pacientes con cáncer son sometidos a cirugía como parte de su tratamiento y procedimientos gastrointestinales como gastrectomia y colostomia pueden alterar marcadamente la absorción de medicamentos y aumentar la intolerancia gastrointestinal a ciertos medicamentos orales. La farmacocinética de los medicamentos se puede modificar después de cirugía por cambios en la absorción y distribución causados por alteraciones en el peso corporal, gasto cardíaco, capacitancia venosa, cambios en los líquidos extravasculares y en la unión a proteinas. La fiebre y la sepsis en el periodo postoperatorio pueden afectar la distribución del fármaco como también el choque o el trauma. Los pacientes con estas patologías pueden requerir dosis más altas de opioides que las esperadas en dolor agudo severo. Además puede que no se alcancen concentraciones clínicas en el plasma después de inyecciones intramusculares o subcutáneas debido a las alteraciones farmacocinéticas descritas. El cáncer con frecuencia se presenta en ancianos, quienes usualmente tienen disminución de la función renal como resultado del envejecimiento. Una insuficiencia renal leve relacionada con la edad (disminución en la tasa de filtración glomerular) puede impedir la excreción de metabolitos biológicamente activos de varios opioides, produciéndose sedación importante y depresión respiratoria (Sear, Hand, Moore, et al., 1989) y también náusea (Hagen, Foley, Cerbone, et al., 1991). En pacientes con alteraciones hepáticas o renales aumenta la biodisponibilidad de la meperidina, metadona, levorfanol, pentazocina, propoxifeno y tramadol, sus vidas medias son más largas y la depuración es menor, por lo tanto se acumulan. La excreción renal es la principal via de eliminación para los opioides y para sus metabolitos farmacológicamente activos como norpropoxifeno, normeperidina, morfina 6 glucuronido y dihidrocodeina. Por consiguiente en pacientes con alteración renal, la dosis del compuesto madre debe disminuirse o administrarse menos frecuentemente.