HIPOTIROIDISMO

 

 

HIPOTIROIDISMO

 

INTRODUCCION

 

El hipotiroidismo es un trastorno endocrino relativamente frecuente resultante de la deficiencia de la hormona tiroidea. Por lo general es un proceso primario en el cual la glándula tiroides es incapaz de producir suficiente cantidad de la hormona tiroidea.


El hipotiroidismo también puede ser secundario -es decir, la glándula tiroides en sí es normal, pero recibe una estimulación insuficiente debido a la baja secreción de la hormona estimulante del tiroides (TSH), tirotropina, por parte de la glándula pituitaria. En el hipotiroidismo terciario, la secreción inadecuada de hormona liberadora de tirotropina (TRH) del hipotálamo conduce a la liberación insuficiente de TSH, que a su vez provoca inadecuada estimulación tiroidea.

 

Las causas tiroideas primarias constituyen más del 95 % de los casos, y menos del 5% son de origen hipofisario o hipotalámico


A nivel mundial, la deficiencia de yodo sigue siendo la primera causa de hipotiroidismo. Cuando la ingesta de yodo es adecuada, la enfermedad tiroidea autoinmune (enfermedad de Hashimoto) es la causa más común. El hipotiroidismo también puede ser inducido por fármacos o de otra forma iatrogénica.


La presentación del paciente puede variar desde asintomática hasta el coma por mixedema con fallo orgánico multisistémico. Debido a que casi todas las células metabólicamente activas requieren la hormona de la tiroides, la deficiencia de esta tiene una amplia gama de efectos. Los signos y síntomas clásicos, como la intolerancia al frío, hinchazón, disminución de la sudoración y piel gruesa, pueden no estar presentes, especialmente en los pacientes más jóvenes.


Los ensayos de TSH están disponibles y son generalmente la herramienta de detección más sensible para el hipotiroidismo primario. El rango de referencia generalmente aceptado para TSH sérica normal es 0,40-4,2 mUI/L. Si los niveles de TSH están por encima del rango normal, el siguiente paso sería medir la tiroxina libre (T4). El hipotiroidismo subclínico, se define como la condición en la que los niveles séricos de T4 libre y triyodotironina (T3) son normales con una concentración de TSH ligeramente elevada en suero.


En el hipotiroidismo, la hormona tiroidea es administrada para complementar o reemplazar la producción endógena. En general, el hipotiroidismo se puede tratar adecuadamente con una dosis diaria constante de levotiroxina (LT4).

 

El hipotiroidismo congénito, que afecta a 1 de cada 4.000 recién nacidos, se debe a trastornos del desarrollo congénita de la glándula tiroides. Este trastorno suele ser descubierto en la evaluación del recién nacido y es fácilmente tratable una vez detectado. El cretinismo se refiere al hipotiroidismo grave en un bebé o un niño y se debe a una deficiencia de yodo materna.

 

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 

El hipotiroidismo se manifiesta comúnmente como una disminución en la actividad física y mental, pero puede ser asintomática. Muchas veces los signos y síntomas clásicos (por ejemplo, intolerancia al frío, hinchazón, disminución de la sudoración y piel gruesa) pueden no estar presentes en forma general como se creía.


Muchos de los síntomas más comunes son inespecíficos y difíciles de atribuir a una causa particular. Los individuos también pueden presentar apnea obstructiva del sueño (secundaria a macroglosia) o el síndrome del túnel carpiano. Las mujeres pueden presentarse con galactorrea y alteraciones menstruales. En consecuencia, el diagnóstico de hipotiroidismo se basa en la sospecha clínica y se confirma mediante pruebas de laboratorio. Debido a que los síntomas de presentación más frecuentes de hipotiroidismo son inespecíficos, la lista de diagnósticos diferenciales es larga.


El coma por mixedema es una forma severa de hipotiroidismo, que se traduce en una alteración del estado mental, hipotermia, bradicardia, hipercapnia y la hiponatremia. Pueden estar presentes cardiomegalia, derrame pericárdico, shock cardiogénico, y ascitis. El coma por mixedema se produce con mayor frecuencia en personas con hipotiroidismo sin diagnosticar o sin tratar que están sometidos a un estrés externo, como la baja temperatura, infección, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o intervención médica (por ejemplo, cirugía o fármacos hipnóticos).

 

Además de las pruebas de laboratorio para determinar los niveles de THR, T3 y T4, la ecografía del cuello y del tiroides puede ser utilizada para detectar nódulos o una enfermedad infiltrativa. Tiene poco uso en el hipotiroidismo por sí a menos que una lesión anatómica secundaria en la glándula sea de interés clínico. La tiroiditis de Hashimoto suele asociarse con una imagen ecográfica difusamente heterogénea. En casos raros, puede estar asociado con el linfoma de la tiroides.


El uso de la exploración Doppler color permite la evaluación de la vascularización, lo que puede ayudar a distinguir la tiroiditis de la enfermedad de Graves. En el primer caso, la parte anterior de la glándula muestra una reducción del flujo, mientras que en la enfermedad de Graves se ha incrementado el flujo.


La captación de yodo radiactivo (RAIU) y gammagrafía de la tiroides no son útiles en el hipotiroidismo, porque estas pruebas requieren un cierto nivel de la función tiroidea endógena para proporcionar una información útil. Los pacientes sometidos a tomografía por emisión de positrones-F18 de fluorodesoxiglucosa (FDG-PET) de todo el cuerpo suelen mostrar captación tiroidea significativa como un hallazgo incidental. En general, la captación difusa por la tiroides en la FDG-PET es considerado un hallazgo benigno y es típico de la tiroiditis.


Los nódulos tiroideos se encuentran a menudo incidentalmente durante un examen físico o en la radiografía de tórax, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (MRI). Los nódulos tiroideos se pueden encontrar en los pacientes con hipotiroidismo, eutiroidismo o hipertiroidismo. La punción con aspiración es la técnica de elección para la evaluación de nódulos sospechosos, por lo general con guía ecográfica. Los factores de riesgo para los nódulos tiroideos son una edad mayor de 60 años, una historia de irradiación de la cabeza o del cuello, y una historia familiar de cáncer de tiroides.
Solo el 5-15% de los nódulos solitarios son malignos. Los nódulos sospechosos son aquellos con ciertas características ecográficas como márgenes irregulares, parénquima hipoecoica o microcalcificaciones.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PATOFISIOLOGIA


Aunque los trastornos hipotalámicos o hipofisarios pueden afectar la función de la tiroides, la causa más común del hipotiroidismo es la enfermedad localizada de la glándula tiroides que resulta en la producción de la hormona tiroidea disminuida. En circunstancias normales, la tiroides libera 100-125 nmol de T4 a diario y sólo pequeñas cantidades de T3. La vida media de la T4 es aproximadamente 7-10 días. La T4, una prohormona, se convierte en T3, la forma activa de la hormona tiroidea, en los tejidos periféricos por 5'-desyodación.


Al principio del proceso de la enfermedad, los mecanismos compensatorios mantienen los niveles de T3. La disminución de la producción de T4 provoca un aumento en la secreción de TSH por la glándula pituitaria. La TSH estimula la hipertrofia y la hiperplasia de la glándula tiroides y la actividad 5'-deiodinasa, aumentando de este modo la producción de T3.


La deficiencia de la hormona del tiroides tiene una amplia gama de efectos. A nivel cardiovascular resulta en una contractilidad cardíaca disminuida, agrandamiento cardíaco, derrame pericárdico, disminución del pulso y disminución del gasto cardíaco.


En el tracto gastrointestinal pueden ocurrir (GI), aclorhidria y prolongación del tránsito intestinal con estasis gástrica.

 

Son comunes el retraso en la pubertad, anovulación, irregularidades menstruales e infertilidad.


La deficiencia de la hormona del tiroides puede causar un aumento de los niveles de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y un posible cambio en las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Además, el hipotiroidismo puede resultar en un aumento de la resistencia a la insulina.

 

Cuando la ingesta de yodo es la adecuada, la causa más frecuente de hipotiroidismo adquirido es la tiroiditis linfocítica crónica (autoinmune) (tiroiditis de Hashimoto). La prevalencia de anticuerpos es mayor en las mujeres y aumenta con la edad. En estos pacientes, el cuerpo considera los antígenos de la tiroides como sustancias extrañas, produciéndose una reacción inmune crónica, lo que resulta en la infiltración linfocítica de la glándula y la destrucción progresiva del tejido funcional de la tiroides.

 

En los individuos afectados habrá anticuerpos circulantes a los tejidos de la tiroides, siendo los anticuerpos anti-TPO (anti-tiroperoxidasa) el sello distintivo de esta enfermedad. Cabe señalar que los niveles de anticuerpos pueden variar con el tiempo, pueden no estar presentes temprano en el proceso de la enfermedad, y por lo general desaparecen con el tiempo. Los anticuerpos anti peroxidasa se encuentran positivos en cerca del 10% de la población general sugiriendo una enfermedad tiroidea autoinmune de intensidad leve en especial en mujeres de edad avanzada .
Son positivos en cerca del 90 % de los pacientes con tiroiditis crónica de Hashimoto y en el 70% a 85 % de los pacientes con enfermedad de Graves. También se encuentran elevados en pacientes con tiroiditis atrófica en un 40% de los pacientes.


Hasta un 10% de las mujeres después del parto puede desarrollar tiroiditis linfocítica (tiroiditis posparto) en los 2-12 meses siguientes. La frecuencia puede llegar a ser tan alta como del 25% en mujeres con diabetes mellitus tipo 1. Aunque un curso corto de tratamiento con levotiroxina (LT4) puede ser necesario, la condición suele ser transitoria (2-4 meses). Sin embargo, las pacientes con tiroiditis posparto (anti-TPO positivos) tienen un mayor riesgo de hipotiroidismo permanente o recurrencia de la tiroiditis posparto en los embarazos futuros.


También conocida como enfermedad de Quervain, la tiroiditis granulomatosa subaguda es una enfermedad relativamente poco común que se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. Son características de la enfermedad fiebre baja, dolor en la tiroides, disfagia y elevada velocidad de sedimentación globular (VSG).La enfermedad suele ser autolimitada y normalmente no da lugar a la disfunción de la tiroides


Muchos medicamentos tienen el potencial de causar hipotiroidismo iatrogénico. Entre ellos,d estacan: la amiodarona, stavudina, Interferón alfa, talidomida, litio, inhibidores orales de tirosina quinasa (p.ej. sunitinib, imatinib), bexaroteno, etionamida, rifampicina, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, aminoglutetiimida, sulfisoxazol, ácido p-aminosalicílico, ipilimumab y la interleuquina (IL) -2


El uso de yodo radiactivo para tratamiento de la enfermedad de Graves generalmente resulta en hipotiroidismo permanente a los 3-6 meses después de la terapia. La frecuencia de hipotiroidismo después del tratamiento con 131I es mucho menor en los pacientes con bocio nodular tóxico. Los pacientes tratados con yodo radiactivo deben ser monitorizados para detectar signos clínicos y bioquímicos de hipotiroidismo.


La radioterapia en el cuello (para las neoplasias de cabeza y cuello, cáncer de mama o enfermedad de Hodgkin) puede resultar en hipotiroidismo. Los pacientes que han recibido estos tratamientos requieren monitorización de la función tiroidea


La tiroidectomía por supuesto da lugar a hipotiroidismo. Los pacientes que se someten a una lobectomía tiroidea, con o sin istmectomía, tienen una probabilidad de aproximadamente el 15-30% de desarrollar insuficiencia tiroidea.


Aproximadamente el 10% de los pacientes con hipotiroidismo congénito muestran algún error en la síntesis de hormonas tiroideas. Las mutaciones en el gen TPO parecen ser el error más común de la síntesis de hormonas, causando insuficiencia para producir cantidades adecuadas de TPO.


Las mutaciones en el gen TSHR y los genes PAX8 causan hipotiroidismo congénito sin bocio. Las mutaciones en el gen TSHR causan hipotiroidismo debido a la falta de sensibilidad a la TSH, aunque la mayoría de los casos se caracterizan por un estado clínicamente eutiroideo pesar de los resultados anormales de las pruebas de laboratorio (TSH elevada con concentraciones normales de hormona de la tiroides en suero). Las mutaciones en el gen PAX8 causan el hipotiroidismo debido a disgenesia o agenesia de la glándula.

 

Otras mutaciones descritas que causan hipotiroidismo son el síndrome de Pendred que es producido por una mutación en el gen SLC26A4, que causa un defecto en el organificación de yodo (es decir, la incorporación del yodo en la hormona de la tiroides), la pérdida de audición neurosensorial y, por lo general, una disfunción de la glándula tiroides. Se hereda de forma autosómica recesiva.

 

La poliendocrinopatía autoinmune tipo I es causada por una mutación en el gen AIRE y se caracteriza por la presencia de la enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo y candidiasis mucocutánea. Algunos de los pacientes con esta enfermedad también tienen una alta prevalencia de tiroiditis autoinmune e hipotiroidismo, mutación que se hereda de forma autosómica dominante. La poliendocrinopatía autoinmune tipo 2 (síndrome de Schmidt) está asociada a una insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo y diaberes mellitus tipo I.


Por otra parte, un exceso de yodo, como en medios de contraste radiológicos, amiodarona, tónicos para la salud (suplementos dietéticos y de hierbas), y algas marinas, puede inhibir transitoriamente la organificación del yodo y la síntesis de la hormona tiroidea (el efecto de Wolff-Chiakoff). Este
efecto es de corta duración debido a que el cotransportador de sodio-yoduro es capaz de ejercer rápidamente una regulación a la baja. Sin embargo, la exposición a un exceso de yodo puede producir una hipotiroidismo más profundo y sostenido en personas con glándulas tiroides anormal.


El hipotiroidismo central (secundario o terciario) aparece cuando el eje hipotálamo-hipófisis está dañado. Las siguientes causas potenciales deben ser considerados: adenoma hipofisario, sindrome de Sheehan, tumores que inciden sobre el hipotálamo, hipofisitis linfocítica, medicamentos (por ejemplo, la dopamina, la prednisona o opioides), resistencia a TRH o deficiencia de esta hormona.

Monografía

Tratamiento

 

Los objetivos del tratamiento del hipotiroidismo son revertir la progresión clínica y alteraciones metabólicas. La hormona tiroidea es administrada para complementar o reemplazar la producción endógena. En general, el hipotiroidismo se puede tratar adecuadamente con una dosis diaria constante de levotiroxina (LT4). La monoterapia con LT4 sigue siendo el tratamiento de elección para el hipotiroidismo, aunque esporádicamente se puede añadir T4-triyodotironina (T3)

 

La dosis dependen del estado físico del paciente: cuando son jóvenes se puede administrar una dosis de remplazo completa, pero en pacientes de edad avanzada y en aquellos con cardiopatía isquémica conocida, el tratamiento debe comenzar con una cuarta parte a la mitad de la dosis esperada, y la dosis debe ser ajustada en incrementos pequeños después de no menos de 4 a 6 semanas. En la mayoría de los casos de hipotiroidismo leve a moderada, la dosis inicial de levotiroxina 50-75 mg/día es suficiente. Los pacientes deben tomar la hormona tiroidea como una sola dosis diaria. La hormona tiroidea es mejor absorbida en el intestino delgado, y por lo tanto, la absorción puede verse afectada por los estados de malabsorción, enfermedad de intestino delgado (por ejemplo, enfermedad celíaca), y la edad del paciente. Muchos de los medicamentos (por ejemplo, hierro, carbonato de calcio, hidróxido de aluminio acetato de calcio, sucralfato raloxifeno e inhibidores de la bomba de protones) pueden interferir con la absorción y por lo tanto no se deben tomar dentro de 2-4 horas de la administración de LT4.

 

Los beneficios clínicos comienzan en 3-5 días y se estabilizan después de 4-6 semanas aunque la normalización puede tardar varios meses a causa del retraso en la readaptación del eje hipotálamo-hipófisis.

 

Después de la estabilización de la dosis, los pacientes deben ser controlados con evaluaciones clínicas anuales o semestrales y monitorización de la TSH. Los pacientes deben ser monitorizados para detectar síntomas y signos de exceso de tratamiento.


En los pacientes que siguen mostrando síntomas (por ejemplo, aumento de peso y fatiga) a pesar de la normalización de los niveles de TSH, se debe considerar otras causas distintas de hipotiroidismo. En algunos casos, sin embargo, la persistencia de los síntomas es el resultado de un polimorfismo de la enzima deiodinasa 2, que convierte la T4 a T3 en el cerebro; estos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiemto combinado LT4-liotironina/(LT3)


La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo pueden ser tratados en un régimen ambulatorio. Los pacientes que requieren alimentación a largo plazo por sonda continua requieren de manera rutinaria LT4 de reemplazo por vía intravenosa (IV) porque la absorción de los fármacos orales se ve afectada los alimentos de la sonda. Alternativamente, la alimentación por sonda pueden ser discontinuada durante 1 hora mientras el paciente recibe una preparación oral de LT4


Los pacientes con hipotiroidismo severo que necesiten hospitalización (por ejemplo, mixedema) pueden requerir un tratamiento agresivo. En efecto, pueden desarrollarse taquiarritmias o, muy raramente, tormenta tiroidea y debe equilibrarse con la necesidad de un cambio urgente.


La cirugía rara vez es necesaria en pacientes con hipotiroidismo que más comúnmente se requiere en el tratamiento de hipertiroidismo. Sin embargo, la cirugía está indicada en casos de bocios grandes que comprometen la función traqueoesofágica.


El hipertiroidismo subclínico es la complicación más común del tratamiento con LT4. En las mujeres menopaúsicas se cree que existe una cierta relación entre hipertiroidismo y osteoporosis. Por lo tanto, las pacientes en situación de riesgo para la osteoporosis (por ejemplo, las mujeres que son deficiencia de estrógenos) y las personas que reciben una dosis de sustitución a largo plazo de LT4 (por ejemplo, los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides) deben ser estrechamente monitorizados.


Los pacientes deben ser advertidos de que, en casos raros, la visión puede empeorar temporalmente cuando se inicia la terapia hormonal. Puede ocurrir un pseudotumor cerebral, aunque con poca frecuencia. Los pacientes con depresión pueden desarrollar manía y la psicosis pueden ser exacerbados en pacientes con enfermedad psicológica grave.


Debido a que la mayoría del crecimiento del cerebro ocurre en los primeros 2 años de vida, el hipotiroidismo no tratado en los bebés puede causar retraso mental irreversible. Los bebés más grandes se libran de daños en el sistema nervioso, pero siguen con un el crecimiento óseo física y lineal disminuido. En ellos también se retrasa el desarrollo dental.

No se requieren dietas específicas para el hipotiroidismo. El hipotiroidismo subclínico ha sido visto con mayor frecuencia en los pacientes con una mayor ingesta de yodo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una ingesta diaria de yodo en la dieta de 150 mg para los adultos, 200 mg para las mujeres embarazadas y lactantes, y 50-120 mg para los niños.

 

Los pacientes con hipotiroidismo muestran un hipotonía generalizada y pueden estar en riesgo de lesión de los ligamentos y las articulaciones y, por lo tanto, los pacientes deben tener cuidado con ciertas actividades, como los deportes de contacto y el trabajo físico pesado.


Los pacientes con hipotiroidismo no controlado pueden tener dificultad para mantener la concentración en algunas actividades y puede tener disminuidos los tiempos de reacción. Los pacientes deben tener precaución cuando se involucran en una actividad que supone un riesgo de lesión

 

 

REFERENCIAS

  • Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Thyroid. Dec 2012;22(12):1200-35
  • Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med. Jun 12 2000;160(11):1573-5. [
  • McDermott MT. Does combination T4 and T3 therapy make sense?. Endocr Pract. Sep-Oct 2012;18(5):750-7.
  • Stuckey BG, Kent GN, Ward LC, Brown SJ, Walsh JP. Postpartum thyroid dysfunction and the long-term risk of hypothyroidism: results from a 12-year follow-up study of women with and without postpartum thyroid dysfunction. Clin Endocrinol (Oxf). Sep 2010;73(3):389-95. .
  • Smit JW, Stokkel MP, Pereira AM, Romijn JA, Visser TJ. Bexarotene-induced hypothyroidism: bexarotene stimulates the peripheral metabolism of thyroid hormones. J Clin Endocrinol Metab. Jul 2007;92(7):2496-9..
  • Everett LA, Glaser B, Beck JC, Idol JR, Buchs A, Heyman M, et al. Pendred syndrome is caused by mutations in a putative sulphate transporter gene (PDS). Nat Genet. Dec 1997;17(4):411-22.
  • Woeber KA. Iodine and thyroid disease. Med Clin North Am. Jan 1991;75(1):169-78.
  • Yamada M, Mori M. Mechanisms related to the pathophysiology and management of central hypothyroidism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. Dec 2008;4(12):683-94
  • Nebesio TD, McKenna MP, Nabhan ZM, Eugster EA. Newborn screening results in children with central hypothyroidism. J Pediatr. Jun 2010;156(6):990-3. [Medline] .
  • Katakami H, Kato Y, Inada M, Imura H. Hypothalamic hypothyroidism due to isolated thyrotropin-releasing hormone (TRH) deficiency. J Endocrinol Invest. Jun 1984;7(3):231-3. [Medline] .
  • Niimi H, Inomata H, Sasaki N, Nakajima H. Congenital isolated thyrotrophin releasing hormone deficiency. Arch Dis Child. Nov 1982;57(11):877-8.
  • Kajantie E, Phillips DI, Osmond C, Barker DJ, Forsén T, Eriksson JG. Spontaneous hypothyroidism in adult women is predicted by small body size at birth and during childhood. J Clin Endocrinol Metab. Dec 2006;91(12):4953-6.
  • Sawin CT, Castelli WP, Hershman JM, McNamara P, Bacharach P. The aging thyroid. Thyroid deficiency in the Framingham Study. Arch Intern Med. Aug 1985;145(8):1386-8.
  • Zamfirescu I, Carlson HE. Absorption of levothyroxine when coadministered with various calcium formulations. Thyroid. May 2011;21(5):483-6. [Medline] .
  • Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab. Jul 2006;91(7):2587-91. [Medline] .
  • Liu Y. Clinical significance of thyroid uptake on F18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Ann Nucl Med. Jan 2009;23(1):17-23. [Medline] .
  • Clinical guideline, part 1. Screening for thyroid disease. American College of Physicians. Ann Intern Med. Jul 15 1998;129(2):141-3.
  • Helfand M, Redfern CC. Clinical guideline, part 2. Screening for thyroid disease: an update. American College of Physicians. Ann Intern Med. Jul 15 1998;129(2):144-58.
  • American Academy of Family Physicians. Summary of Policy Recommendations for Periodic Health Examinations. Reprint no. 510. Leawood, KS: American Academy of Family Physicians; 2002.
  • [Guideline] Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. Nov-Dec 2002;8(6):457-69.
  • Grozinsky-Glasberg S, Fraser A, Nahshoni E, Weizman A, Leibovici L. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxine monotherapy for clinical hypothyroidism: meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. Jul 2006;91(7):2592-9. [
  • Gullo D, latina A, Frasca F, Moli RL, Pellegriti G, et al. Levothyroxine monotherapy cannot guarantee euthyroidism in all athyreotic patients. PLoS One 2011;6(8):e22552. Epub 2011 Aug 1.
  • Haddow JE, Palomaki GE, Allan WC, Williams JR, Knight GJ, Gagnon J, et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med. Aug 19 1999;341(8):549-55.
  • [Guideline] Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP, Sullivan S, Wiersinga W; American Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011 Oct;21(10):1081-125. Epub 2011 Jul 25
  • LeBeau SO, Mandel SJ. Thyroid disorders during pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am. Mar 2006;35(1):117-36, vii.
  • Negro R, Formoso G, Mangieri T, Pezzarossa A, Dazzi D, Hassan H. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effects on obstetrical complications. J Clin Endocrinol Metab. Jul 2006;91(7):2587-91.
  • Velkeniers B, Van Meerhaeghe A, Poppe K, Unuane D, Tournaye H, Haentjens P. Levothyroxine treatment and pregnancy outcome in women with subclinical hypothyroidism undergoing assisted reproduction technologies: systematic review and meta-analysis of RCTs. Hum Reprod Update. Jan 17 2013;[Medline] .
  • Cooper DS, Biondi B. Subclinical thyroid disease. Lancet. Mar 24 2012;379(9821):1142-54
  • Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA. Jan 14 2004;291(2):228-38.
  • [Guideline] The Endocrine Society. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. National Guideline Clearinghouse.
  • Rosário PW, Bessa B, Valadão MM, Purisch S. Natural history of mild subclinical hypothyroidism: prognostic value of ultrasound. Thyroid. Jan 2009;19(1):9-12. [
  • Ito M, Arishima T, Kudo T, Nishihara E, Ohye H, Kubota S, et al. Effect of levo-thyroxine replacement on non-high-density lipoprotein cholesterol in hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab. Feb 2007;92(2):608-11.
  • Peleg RK, Efrati S, Benbassat C, Fygenzo M, Golik A. The effect of levothyroxine on arterial stiffness and lipid profile in patients with subclinical hypothyroidism. Thyroid. Aug 2008;18(8):825-30. .
  • Cinemre H, Bilir C, Gokosmanoglu F, Bahcebasi T. Hematologic effects of levothyroxine in iron-deficient subclinical hypothyroid patients: a randomized, double-blind, controlled study. J Clin Endocrinol Metab. Jan 2009;94(1):151-6.
  • Wartofsky L. Myxedema coma. Endocrinol Metab Clin North Am. Dec 2006;35(4):687-98, vii-viii.
  • Turner MR, Camacho X, Fischer HD, Austin PC, Anderson GM, Rochon PA, et al. Levothyroxine dose and risk of fractures in older adults: nested case-control study. BMJ. Apr 28 2011;342:d2238.
  • Shields BM, Knight BA, Hill AV, Hattersley AT, Vaidya B. Five-year follow-up for women with subclinical hypothyroidism in pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. Dec 2013;98(12):E1941-5.
 

Monografía revisada el 8 de Julio de 2014. Equipo de Redacción de IQB