ENFERMEDAD RENAL

Antecedentes.

Descripción. 

La nefropatía diabética representa un síndrome clínico caracterizado por albuminuria, hipertensión e insuficencia renal progresiva. La nefropatía diabética puede conducir a la enfermedad renal terminal (end-stage renal disease -ESRD-), una seria condición en la cual la supervivencia del paciente depende de la diálisis o del trasplante renal. 

Ocurrencia

Entre los pacientes que padecen diabetes mellitus insulino-dependiente durante 20 años, la incidencia de enfermedad renal terminal se aproxima al 40%. Entre los blancos, la incidencia de la la enfermedad renal terminal es mayor entre los diabéticos insulino-dependienets que entre los diabéticos no-insulino dependientes. Como la diabetes no-insulino dependiente es mucho más frecuente que la insulino-dependiente, el número de blancos que desarrollan fallo renal aproximadamente el mismo entre los diabéticos de ambos tipos. En algunos tipos de poblaciones -- incluyendo negros, hispanos e indios americanos, la incidencia de enfermedad renal terminal es mayor en los pacientes no insulino dependientes. 

Aproximadamente el tercio de los nuevos casos de enfermedad renal terminal en los EE.UU son atribuídos a diabéticos. Estas personas supinen el tercio de aproximadamente los 2.800 millones de doláres del coste que al año supone el cuidado de los enfermos con enfermedad renal terminal. 

Patofisiología en la DMID 

La historia natural de la implicaciones renales en la personas con diabetes mellitus insulino-dependientes está bien caracterizada. Ver (Figure 1). Cuando la diabetes se diagnostica por primera vez, el aspecto histológico del riñón es normal. A los tres años, aparecen los cambios típicos de la glomerulosclerosis: engrosamiento de la membrana basal del glomérulo y expansión mesangial.

El flujo sanguíneo renal y la velocidad de filtración glomerular (GFR) están usualmente elevados, correspondiendo a un aumento del tamaño y peso del riñón. Puede haber una albuminuria moderada presente si la glucemia no está bien regulada. Debido a una hiperfiltración, las concentraciones séricas de nitrógeno ureico y de creatinina están usualmente ligeramente reducidas. 

A los 10 a 15 años, puede aparecer la primera evidencia de laboratorio de lesiones renales con la presencia de microalbuminuria persistente (30 a 300 mg en 24 horas). En la DMID, la prevalencia de hipertension aumenta marcadamente en los pacientes con microalbuminuria, y la hipertensión contribuyen claramente a la progresión de la enfermedad renal

Se dice que una nefropatía diabética clínica está presente cuando un diabético de más de 5 años de enfermedad y con evidencia de retinopatía diabética desarollan albuminuria clínicamente aparente (>300 mg en 24 horas) sin evidencia de otras causas de enfermedad renal. Cuando estos creterios se cumplen, el diagnóstico clínico de nefropatía diabética, puede confirmarse mediante una biopsia renal.

Aproximadamente 4 años después del comienzo de la nefropatía diabética clínica, los niveles de creatinina sérica aumentan a 2 mg/dL o más. En los tres años siguientes, aproximadamente la mitad de estos enfermos llegarán a la enfermedad renal terminal. 

Patofisiología en la DMNID

La historia natural de la enfermedad renal en las personas con diabetes mellitus no insulino dependiente no está bien establecida. Aunque se ha asociado la microalbuminuria con el desarrollo de la nefropatía diabética, el nivel preciso de microalbuminuria que prediga de forma fidedigna esta condición no ha sido todavía bien determinada. Algunos individuos con niveles de albuminuria bajos no desarrollan fallo renal. En estas personas, la albuminuroa puede ser debida a la presencia de otras enfermedades renales tales como la uropatía obstructiva, hipertensioón, arteriosclerosis o puede reflejar un aumento de la excreción de albúmina en la orina en razón de la edad. 

Prevención

En el momento  presente, las estrategias para prevenir la nefropatía diabética debe ser consideradas como limitadas en su efectividad dado que los factores etiopatogénicos precisos responsables de esta condición son desconocidos En los pacientes con albuminuria, la regulación de la presión arterial es de una importancia crucial para retardar la progresión de la insuficiencia renal.  Otras estrategias que pueden retardar la progresión de la enfermedad renal incluyen la limitación de la ingesta de proteínas por el paciente, el buen control de la glucemia, el pronto tratamiento de las infecciones urinarias y el evitar los fármacos potencialmente nefrotóxicos y los contrastes radiográficos. 

Detección

En el momento del diagnóstico inicial, todos los pacientes diabéticos deben ser sometidos a un análisis de orina. Si se observan bacterias o leucocitos, se debe proceder a un cultivo.

Cada año se debe realizar una medida exacta de la albúmina en la orina y de la secreción de proteínas. En general la secreción de proteína en la orina es unas un tercio mayor que la excreción de albúmina. De esta manera, a una excteción de 400 mg de proteínas en 24 horas deberá conrresponder una excreción de 300 mg de albúmina en 24 horas. 

Cada año se medirá la función renal (mediante la creatinina sérica o aclaramiento de creatinina). 

Antes de establecer un diagnóstico de nefropatía diabética, excluir cualquier otro tipo de enfermedad renal, en particular uropatía obstructiva o infección urinaria. Si no hay retinopatía diabética, sospéchese de una causa que no sea la diabetes.

La hipertensión es frequente cuando se establece la nefropatía diabética o poco después. Si la presión arterial del paciente es superior a 140/90 mm, cada mes deben realizarse tres determinaciones de la presión arterial.

Tratamiento

Actualmente no existen tratamientos conocidos que reviertan la nefropatía diabética. Sin embargo, los médicos pueden temoar varoas medidas para determinar y quizás retardar el progreso de esta complicación: 
 
  • Determinar y tratar agresivamente la presión arterial elevada (>140/90 mm Hg) o aumentos significativos de la misma  (20/10 mm Hg o más en un seguimiento cuidadoso) en los pacientes en enfermedad renal.
  • Aconsejar a todos los adultos con diabetes -excepto a mujeres embarazadas- a que limiten su ingesta diaria de proteínas a  0.8 g/kg de peso, tal como recomienda la American Diabetes Association. 
  • Intentar que se consiga un buen control de la glucemia, sin efectos secundarios debido a la hipoglucemia en todos los pacientes diabéticos, especialmente aquellos con microalbuminuria.
  • Recomendar consultas con un diabetólogo y/o nefrólogo si el paciente tiene microalbuminuria (30 to 300 mg per 24 hours), albuminuric clinicamente declarada  (>300 mg en 24 horas),  síndrome nefrótico, creatinina sérica elevada (>2 mg/dL), o  GFR disminuído (<50 mL por minuto).
  • Instruir al enfermo con microalbuminuria o nefropatía diabética a que sea anualmente examinado por un oftalmólogo
  • Evaluar los factores de riesgo cardiovasculares, particularmente la hipercolesterolemia y el tabaco y proporcionar un tratamiento apropiado,  especialmente en los enfermos con DMNID
  • Buscar y tratar otras causas de enfermedad renal, particularmente uropatías obstructivas e infecciones urinarias. Después de un tratamiento, repetir el cultivo urinario para asegurar la remisión de la infección..  
Los pacientes que han llegado a la enfermedad renal terminal pueden requierir hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal para prolongar su vida. Debido a que las complicaciones diabéticas - especialmente la retinopatía y la neuropatía diabéticas - progresan más rápidamente al iniciarse la enfermedad renal (cuando las concencentraciones de creatinina alcanzan los 6 mg/dL), la diálisis generalmente se instaura más tempranamente en los diabéticos. El transplante renal es preferible a la diálisis cuando existe algún pariente que pueda donar un órgano. En caso contrario, las probabilidades de supervivencia son similares para los tres tipos de tratamiento. La elección final dependerá del pacinete, de su familia, del  médico de atención primaria y del nefrólogo.. 

Principios de Educación del Paciente:

Informe a los pacientes acerca de las posibles complicaciones renales de la diabetes. Informe a los pacientes sobre la relación entre la hipertensión y la aceleración de la enfermedad renal. Comente la necesidad de un control regular de la presión arterial y aconseje a los enfermos que se tomen ellos mismos la presión arterial en casa . Enfatice la importancia de un buen control de la presión arterial y explique el papel de un exceso de proteínas en la dieta en la patogénesis y progresión de la enfermedad renal. Explique la posible relación entreel pobre control de la glucemia y el desarrollo de la nefropatía diabética.  Acentúe la necesidad de conseguir y mantene el peso corporal ideal y de realizar un ejercicio físico adecuado como estrategias para prevenir la hipertensión y mejorar el control glucémico.  Revise a los enfermos con síntomas de infección urinaria e instruya a sus pacioentes para que véan a su médico si estos síntomas se producen. Véa con los pacientes los fármacos potencialmente nefrotóxicos y explique el peligro de los estudios con contrastes radiológicos. Revise la historia natural de los pacintes con con nefropatía diabética que padezcan esta condición. Discuta con ellos las opciones terapeúticas de trasplante y de diálisis para la enfermedad renal terminal

Referencias

  • American Diabetes Association. Nutritional recommendations and principles for individuals with diabetes mellitus: 1986. Diabetes Care. 1987;10:126-132. 
  • Consensus statement. Proceedings from the International Symposium on Preventing the Kidney Disease of Diabetes Mellitus: public health perspectives. American Journal of Kidney Diseases. 1989;13:2-6. 
  • DeFronzo RA. Diabetes and the kidney: an update. In: Olefsky JM, Sherwin RS, eds. Diabetes Mellitus: Management and Complications. New York: Churchill Livingstone, 1985. 
  • Kaplan NM, Rosenstock J, Raskin P. A differing view of treatment of hypertension in patients with diabetes mellitus. Archives of Internal Medicine. 1987;147:1160-1162. 
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  • The Working Group on Hypertension in Diabetes. Statement on hypertension in diabetes mellitus. Archives of Internal Medicine. 1987; 147: 830-842.