ZOLMITRIPTAN EN VADEMECUM

	ZOLMITRIPTAN

	DESCRIPCION El zolmitriptán es un agente antimigrañoso, parecido al sumatriptán, pero a diferencia de este, puede cruzar la barrera hematoencefálica actuando centralmente dentro del sistema trigéminovascular. La eficacia del zolmitriptán es del 81% en las dos primeras horas después del tratamiento. El zolmitriptán está indicado en el tratamiento de la migraña con o sin aura, pero no está indicado en la profilaxis de la migraña o en el tratamiento de la migraña hemipléjica o basilar. Mecanismo de acción: el zolmitriptán es un agonista de los receptores de la 5-hidroxitriptamina tipo 5HT _1By _1D , actuando tanto a nivel central como periférico. Las teorías actuales sugieren que las migrañas se deben a una vasodilatación de los vasos craneales producida por la serotonina y a la liberación de neuropéptidos sensoriales como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina, la sustancia P o el péptido intestinal vasoactivo. Los receptores 5-HT 1B y 1D se encuentan presentes en los vasos intracraneales (incluyendo entre ellos las anastomosis arteriovenosas) así como en los nervios sensoriales del sistema del trigémino formado por neuronas bipolares que innervan las estructuras sensibles al dolor. Al unirse a estos receptores, el zolmitriptán impide que la serotonina se una a los mismos reduciendo o eliminando los efectos de esta. Igualmente, inhibe la producción de los neuropéptidos proinflamatorios del sistema trigéminovascular. Periféricamente, el zolmitriptan ocasiona una vasoconstricción selectiva de los vasos craneales inflamados y dilatados. El zolmitriptán no tiene ningún efecto farmacológico sobre los receptores dopaminérgicos, muscarínicos o simpaticomiméticos ni tampoco posee una actividad analgésica intrínseca. Farmacocinética: el zolmitriptan se administra por vía oral. Después de una dosis oral, el fármaco se absorbe rápidamente, alcanzando las máximas concentraciones en plasma a las 2 h. La biodisponibilidad absoluta es del 40% y los alimentos no tienen ningún efecto sobre ella. La farmacocinética del zolmitriptán es afectada por los ataques de migraña, reduciéndose su biodisponibilidad (representada por la AUC 1-4 h) en un 40% y sus máximas concentraciones en plasma en un 25% en comparación con las que se obtienen en los mismos pacientes sin migraña. De igual forma, durante un ataque de migraña, la Tmax se retrasa en media hora. El zolmitriptán experimenta un metabolismo de primer paso que es más extenso en el hombre que en la mujer. Así, las concentraciones plasmáticas medias son 1.5 veces más elevadas en las mujeres que en los hombres. El Zolmitriptan se metaboliza a un producto N-desmetilado que también muestra actividad y a dos metabolitos inactivos, un derivado del ácido indolacético y un derivado N-óxido. El metabolito activo es entre 2 y 6 veces más potente que el zolmatriptán y, sin duda, contribuye de forma notable a los efectos farmacológicos de este. El zolmitriptán se une en un 25% a las proteínas del plasma cuando sus concentraciones se mantienen en el rango 10-1000 ng/ml. Aproximadamente el 15% del aclaramiento plasmático del zolmitriptán está representado por el aclaramiento renal, siendo este última mayor que la filtración glomerular lo que sugiere un cierto papel de la secreción tubular. La semivida de eliminación del zolmitriptán y de su principal metabolito es de unas 3 horas. La farmacocinética del zolmitriptán no parece alterarse con la edad: los parámetros farmacocinéticos en los voluntarios sanos de la tercera edad son similares a los de los voluntarios jóvenes. Sin embargo, no se han establecido la eficacia y la seguridad del zolmitriptán en las personas mayores. En los pacientes con disfunción hepática grave, la Cmx, la AUC y la Tmax aumentaron con respecto a las de los sujetos sin enfermedades hepáticas. Algunos pacientes experimentaron un incremento de la presión arterial sistólica y/o diástolica entre 20 y 80 mm Hg después de una dosis de 10 mg. Por lo tanto, el zolmitriptán se debe administrar con precaución en los pacientes con enfermedades hepáticas, empleando dosis que no sean superiores a los 2.5 mg. En los pacientes con disfunción renal grave (aclaramiento de creatinina entre 6 y 25 ml/min) , el aclaramiento del zolmitriptán se redujo en un 25% en comparación con un grupo normal. Por el contrario, no se observaron cambios en pacientes con una disfunción renal moderada (CrCl = 26 a 50 ml/min)
	INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento de la migraña aguda con o sin aura: Administración oral. Adultos: el tratamiento se debe iniciar con una dosis de 2.5 mg (las dosis efectivas son de 1, 2.5 y 5 mg). Si la migraña no desaparece se puede repetir el tratamiento a las dos horas, no excediendo los 10 mg en 24 horas. Sin embargo, los estudios clínicos controlados no han demostrado de forma adecuada la eficacia de una segunda dosis si la primera dosis ha sido inefectiva Personas mayores (> 65 años): no se han establecido la eficacia y la seguridad del Zolmitriptán Adolescentes y niños: no se han establecido la eficacia y la seguridad del zolmitriptán Los pacientes en disfunción hepática deben reducir las dosis más bajas de zolmitriptán, monitorizando a intervalos después la dosis su presión arterial. Los pacientes con disfunción renal moderada no requieren reajustes en la dosis. Los pacientes con disfunción renal más grave (aclaramiento de creatinina < 26 ml/min) deberán reducir sus dosis y vigilar su presión arterial.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Al igual que otros agonistas de los receptores 5-HT 1B y 1D, el zolmitriptán puede ocasionar vasoespasmo coronario y, en consecuencia no debe ser utilizado en pacientes con enfermedad isquémica cardíaca (angina pectoris, historia de infarto de miocardio o isquemia silente) o en pacientes que muestren síntomas de enfermedad coronaria vasoespástica, angina de Prinzmetal u otras enfermedades cardíacas. De igual forma, se recomienda no administrar el zolmitriptán a pacientes en los que, sin existir una enfermedad coronaria reconocida, existen varios factores de riesgo (hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, historia familar, etc) para una enfermedad coronaria, a menos que una evaluación cardiovascular aporte pruebas suficientes de que están relativamente libres de enfermedad isquémica cardiovascular o de cualquier otra enfermedad cardíaca. En cualquier caso, aunque estos pacientes hayan pasado con éxito la evaluación cardiovascular, se recomienda administrar la primera dosis de zolmitriptán en la consulta médica o en un lugar adecuadamente preparado para tratar una emergencia cardiovascular. Tampoco se debe administrar Zolmitriptán a pacientes con síndrome sintomático de Wolff-Parkinson-White o otras arritmias cardíacas ya que se han comunicados casos de vasospasmos coronarios serios a las pocas horas de la administración de un agonista 5-HT1. El zolmitriptán no se debe utilizar para tratar la migraña basilar o hemipléjica ya que no se han establecido su eficacia y seguridad en estas indicaciones. De igual forma, no se han establecido la eficacia y seguridad del zolmitriptán en la tercera edad, por lo que este fármaco no se debe utilizar en los pacientes geriátricos, que son más propensos que los más jóvenes a problemas cardiovasculares. El zolmitriptán se debe administrar con precaución a los pacientes con enfermedades hepáticas. Los pacientes con insuficiencia hepática entre moderada y severa muestran una reducción significativa del aclaramiento del zolmitriptán y, en algunos pacientes, se han observado elevaciones importantes de la presión arterial. Por este motivo, el zolmitriptán también está contraindicado en pacientes con hipertensión no controlada. En los pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 26 ml/min) se administrará el zolmitriptán con precaución ya que en estos pacientes también está disminuído el aclaramiento del fármaco. El zolmitriptán se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedades cerebrovasculares, incluyendo ictus y hemorragias intracraneales. Se han comunicado casos de ictus, hemorragias intracraneales y subaracnoideas en pacientes tratados con agonistas de los receptores 5-HT1, algunos de los cuales fueron fatales, aunque es posible que estos accidentes estuviesen ya presentes y que la migraña para la cual fueron administrados los fármacos hubiera sido erróneamente diagnosticada, siendo las cefaleas consecuencia del accidente cerebrovascular. El zolmitriptán dede ser administrado con precaución a enfermos con enfermedades vasculares periféricas, incluyendo el síndrome de Raynaud y la enfermedad isquémica intestinal. Los agonistas de los receptores 5-HT ocasionan reacciones vasoespásticas que pueden producir isquemia vascular o colónica con dolor abdominal y diarrea.
	El zolmitriptán se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. No se han realizado estudios controlados adecuados en mujeres embarazadas de manera que su administración durante el embarazo sólo se llevará a cabo si los beneficios para la madre superan los potenciales riesgos para el feto. El zolmitriptán se excreta en la leche de la rata, pero no se sabe si lo hace igualmente en la leche humana. Sin embargo, debido a que muchos fármacos se excretan en la leche humana, se deben tomar precauciones cuando se administra zolmitriptán durante la lactancia.
	No se han establecido la seguridad y la eficacia del zolmitriptán en niños y adolescentes de menos de 18 años. Los conductores y operadores de maquinaria deben ser advertidos de que el zolmitriptán puede afectar su capacidad operativa.
	INTERACCIONES Los inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAOs) pueden potenciar los efectos clínicos del zolmitriptán. Así, por ejemplo, después de una semana de administración de 150 mg dos veces al día de moclobemida (un IMAO no selectivo), se observó un aumento del 25% de la Cmax y de la AUC correspondientes al zolmitriptán y un aumento del 300% de la Cmax y de la AUC correspondientes al metabolito más activo del zolmitriptán. Por el contrario, la seleginina (un inhibidor selectivo de la monoaminooxidasa B) no alteró la farmacocinética del zolmitriptán. Se desconoce si otros IMAOs no selectivos, además de la moclobemida, interaccionan con el zolmitriptán. El zolmitriptán es un agonista para los receptores de serotonina, mientras que los inhibidores selectivos de la recaptación serotonina potencian los efectos de la serotonina al impedir su reacaptación. Sin embargo, raras veces se han comunicado efectos adversos (representados por debilidad, incoordinación o hiperreflexia) cuando se han administrado concomitantemente agonistas 5-HT1 e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la fluoxetina, paroxetina o sertralina. Sin embargo, si es necesaria la administración de zolmitriptán a un paciente tratado con alguno de estos antidepresivos, se le vigilará estrechamente para detectar posibles excesos de serotonina. La asociación de medicamentos que potencian la transmisión de la serotonina puede ocasiona el síndrome de la serotonina. Aunque la probabilidad de que esto ocurra en el caso de los agonistas 5-HT1 es bastante remota, el síndrome de la serotonina es una condición bastante seria consistente en alteraciones del estado mental, diaforesis, temblores, mioclono, hiperreflexia y fiebre. Varias medicaciones potencian los efectos de la serotonina mediante diversos mecanismos tales como aumentando la síntesis de la serotonina (L-triptófano), reduciendo el metabolismo de la serotonina (IMAOs), aumentando la liberación de serotonina (amfetamina, cocaína, desfenfluramina, etc) aumentando la captación de serotonina (cocaína, dextrometorfano, meperidida, nefazodona, trazodona, antidepresivos tricíclicos, etc), mediante acción directa sobre los receptores (buspirona) o aumentando la neurotransmisión serotoninérgica (litio, mirtazepina, agonistas dopaminérgicos). Los pacientes que reciban zolmitriptán y cualquiera de las medicaciones anteriores deberán ser advertidos acerca de la posibilidad de aparición del síndrome de la serotonina. Debe evitarse el uso conjunto de zolmitriptán con alcaloides de ergot, ya que estos últimos pueden potenciar los efectos vasoespásticos del zolmitriptán. Debe esperarse un minimo de 24 horas después de una medicación de tipo ergot (dihidroergotamina, metisergida, etc.) antes de administrar zolmitriptán y viceversa. Tampoco se deben coadministar otros agonistas 5-HT1 (sumatriptán, eletriptán, almotriptán, etc) ya que sus efectos son aditivos. La cimetidina prácticamente duplica las semi-vidas y las áreas bajo la curva del zolmitriptán y de su principal metabolito cuando se administra concomitantemente. Aunque el zolmitriptán retrasa la Tmax del paracetamol en una hora, el paracetamol en dosis de hasta 1 g no afecta la farmacocinética del zolmitriptán ni tampoco la de su metabolito activo. Los niveles plasmáticos medios del zolmitriptán son más elevados en las mujeres que toman anticonceptivos orales en comparación con las demás mujeres. La Cmax y la AUC del zolmitriptán aumentan en un 30% y 50% respectivamente en las mujeres con anticonceptivos y la Tmax se retrasa 30 minutos. Se desconocen los efectos del zolmitriptán sobre la farmacocinética de los anticonceptivos. La administración conjunta de propranolol y de zolmitriptán resulta en un aumento de la Cmax y AUC del zolmitriptán en un 150% aproximadamente, mientras que, por el contrario estos mismos parámetros del principal metabolito se reducen en un 30 y 15%, respectivamente. No se han observado efectos interactivos sobre la presión arterial o el pulso.
	El Hypericum perforatum (Hierba de San Juan) tiene, igualmente, un efecto sobre la captación de serotonina y podría eventualmente ocasionar el síndrome de la serotonina si se administra concomitantemente con el zolmitriptán.
	La matricaria (Tanacetum parthenum) contiene una lactona sesquiterpénica dotada de propiedades inhibidoras de la liberación de serotonina y de la síntesis de las prostaglandinas que, desde un punto de vista teórico, podría interaccionar con el zolmitriptán.
	REACCIONES ADVERSAS La mayor de las reacciones adversas del zolmitriptán son ligeras y pasajeras y no producen efectos a largo plazo. Algunos de los efectos secundarios observados en > 2% de los pacientes con una frecuencia superior a la del placebo incluyen astenia, dolor torácico (sin especificar), síndrome de presión torácica, diaforesis, mareos, somnolencia, dispepsia, disfagia, sofocos, hiperestesias, mialgia, naúsea/vómitos, presión o dolor en el cuello y garganta, parestesias, vértigo, sensación de frío/calor y xerostomía. Se han descrito algunos casos raros de accidentes cardíacos después de la administración de zolmitriptán, incluyendo angina, vasoespasmo coronario, isquemia transitoria del miocardio e infarto de miocardio. Otras reacciones cardíacas que han sido notificadas con otros agonistas de los receptores 5-HT1 son taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. También se ha observado una hipertensión sistémica significativa que también podría ocurrir en el caso del zolmitriptán, en particular en pacientes con insuficiencia hepática.
	PRESENTACION Zomig comp. rec o bucodispersables 2.5 mg ASTRA ZENECA Flezol comp. rec. 2.5 FERRER INTERNACIONAL
	REFERENCIAS Seaber E, On N, Dixon RM. The absolute bioavailability and metabolic disposition of the novel antimigraine compound zolmitriptan (311C90). Br J Clin Pharmacol 1997;43: 579—87. Edmeads JG , Millson DS. Tolerability profile of zolmitriptan (Zomig; 311C90), a novel dual central and peripherally acting 5HT1B/1D agonist. International clinical experience based on > 3000 subjects treated with zolmitriptan. Cephalalgia 1997 Oct 17 Suppl 18: 41-52 MacGregor EA. Zolmitriptan clinical studies. Drugs Today (Barc) 1998 Dec 34:12 1027-33 Smith DA , Cleary EW , Watkins S , Huffman CS , Dilzer SC , Lasseter KC. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of zolmitriptan in patients with mild to moderate hypertension: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Pharmacol 1998 Aug 38:8 685-93 Anonymous The long-term tolerability and efficacy of oral zolmitriptan (Zomig, 311C90) in the acute treatment of migraine. An international study. The International 311C90 Long-term Study Group. Headache 1998 Mar 38:3 173-83 Spencer CM , Gunasekara NS , Hills C. Zolmitriptan: a review of its use in migraine. Drugs 1999 Aug 58:2 347-74
	Monografía revisada el 14 de Enero de 2010.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).