DESCRIPCION La verteporfina es un derivado porfirínico, utilizado como agente fotosensibilizante en la terapia fotodinámica (TFD). La terapia fotodinámica es un proceso en dos fases que requiere la administración de un fármaco fotosensibilizante seguida de una activación mediante una fuente luminosa. En el caso de la verteporfina, se utiliza la luz de un láser rojo no térmico a 689 nm de longitud de onda. La terapia fotodinámica con verteporfina se utiliza como tratamiento selectivo de la neovascularización coroide asociada con una degeneración macular. El tratamiento con verteporfina ayuda a prevenir la progresión de la enfermedad y preserva la visión del paciente. En comparación con el tratamiento estándar de fotocoagulación, la terapia fotodinámica con verteporina ofrece la ventaja de una selectividad hacia los tejidos dañados debido a que el fármaco se localiza en el complejo coroide neovascularizado y, adicionalmente, de la menor agresividad de un laser no térmico. En dos estudios clínicos aleatorizados y controlados de la terapia fotodinámica con verteporfina en pacientes con neovascularización coroide en la degeneración macular asociada al envejecimiento, el 61% de los ojos mantuvo su agudeza visual bajo la TFD frente a sólo el 46% de los jos asignados al placebo. En el análisis de los subgrupos, se comprobó la eficacia de la verteporfina cuando el área de neovascularización >= 50% de la lesion total, en particular cuando no había neovascularización oculta. La verteporfina está siendo estudiada para el tratamiento de la neovascularización coroide debida a otras causas incluyendo miopía patológica, histoplasmosis ocular, vetas angioides u otras causas idiopáticas. La verteporfina está también siendo investigada para el tratamiento del cáncer de piel, la psoriasis y la artritis reumatoide. La verteporfina ha sido aprobada en los EE.UU (abril 2000) para el tratamiento de la degeneración macular debida al envejecimiento Mecanismo de acción: la terapia fotodinámica con verteporfina ocasiona un daño local en el endotelio neovascular y produce la oclusión de los vasos. La verteporfina es transportada en el torrente sanguíneo por las lipoproteínas de baja densidad (LDLs). El complejo LDL-verteporfina es captado por las células endotélicas de los vasos sanguíneos anormales del coroides, que disponen de un gran número de receptores a las LDLs. Una vez que la verteporfina se la concentrado en las áreas dañadas, se excita con la luz de un láser rojo a un longitud de onda de 689 nm; hasta este momento la verteporfina no tiene ningún efecto sobre los tejidos. Una vez activada por la luz del láser, lal molécula de verteporfina inicia la generación de una serie de radicales libres que, mediante reacciones en cadena, lesionan el endotelio. Los radicales libres O2 son generados por la transferencia de electrones desde la verteporfina hasta el oxígeno. Otras reacciones de radicales libres implican la generación de radicales superóxido e hidroxilo, todos los cuales atacan al endotelio neovascular causado efectos citotóxicos por ruptura de membranas plasmáticas e intracelulares. Las células tratadas mueren al cabo de unas pocas horas, y la necrosis con las reacciones inflamatorias asociadas evolucionan en unos días después del tratamiento, desapareciendo las protrusiones en forma de globo y los movimientos celulares. Durante la terapia fotodinámica con verteporfina, las mitocondrias son afectadas reduciéndose la fosforilizacón oxidativa, el transporte de electrones y la formación de ATP. Las lesiones provocadas en el endotelio por las especies reactivas hacen que se liberen factores vasoactivos y procoagulantes como el factor de activación plaquetaria o el tromboxano A2, lo que conduce a una trombosis con formación de agregados plaquetarios, trombos y oclusión vascular. El resultado final de la terapia fotodinámica con verteporfina es la destrucción de los nuevos vasos en el área de la neovascularización coroide. Farmacocinética: la verteporfina se administra intravenosamente. El fármaco tiene una semi-vida de eliminación de unas 5 a 6 horas. La verteporfina se metaboliza muy poco por las enzimas del hígado y las esterasas plasmáticas. El sistema de citocromo P-450 hepático no parece ser afectado. La verteporfina se elimina en la heces. En un estudio realizado en pacientes con insuficiencia hepática moderada, no se observaron diferencias significativas en las Cmax o AUC con el grupo de control, observándose un aumento del 20% en la semi-vida de eliminón. TRATAMIENTO Administración: la administración verteporfina se realiza intravenosamente
Reconstitución
Dilución
Intravenous infusion:
POSOLOGIA Para el tratamiento de la degeneración macular debida al envejecimiento en pacientes con neovascularización coroide subfóvea clásica:Infusión intravenosa: Adultos: 6 mg/m2 IV en un goteo de 10 minutes. La administración de luz (luz de láser a 689 nm) comienza a los 15 minutos después del comienzo de la infusión (es decir a los 5 minutos después del final de infusión). Re-evaluar al paciente cada 3 meses y si se detectan filtraciones coroides neovasculares, repetir el tratamiento. No se ha establecido la seguridad y la eficacia de la verteporfina más allá de los 2 años. La fotoactivación de la verteporfina está controlada por la cantidad total de luz administrada. Para el tratamiento de la neovascularización coroide se recomienda una dosis de luz de 50 J/cm[3] de lesión neovascular con una intensidad de 600 mW/cm2 administrada en 83 segundos. Tratamiento bilateral concurrente: Adultos: En aquellos pacientes que se presenten por primera vez con lesiones susceptibles de ser tratadas con la terapia fotodinámica con verteporfina es prudente tratar un solo ojo (el que muestra lesiones más agresivas). Una semana después, si no hay efectos secundarios puede tratarse el segundo ojo. Unos tres meses más tarde, ambos ojos deben ser evaluados y puede llevarse a cabo un tratamiento concurrente si ambas lesiones muestran todavía evidencias de derrames. En estos pacientes, el profesional deberá juzgar los riesgos y beneficios de un tratamiento concurrente. Si un enfermo ha sido tratado inialmente de un ojo sin presentar síntomas de toxicidad puede ser sujeto de un tratamiento concurrente en ambos ojos después de una dosis única de verteporfina. La lesión más grave debe ser tratada en primer lugar a los 15 minutos del inicio de la infusión. Una vez completada la irradiación del primer ojo, se debe ajustar el laser para el segundo ojo y proceder al tratamiento no más tarde de 20 minutos desde el inicio de la infusión Pacientes con insuficiencia hepática: no se recomienda el uso de la verteporfina en pacientes con insuficiencia hepática entre severa y moderada Pacientes con insuficiencia renal: no se requiere ningún ajuste de la dosis INTERACCIONES No se han llevado a cabo estudios de interacciones entre la verteporfina y cualquier otro fármaco. Pueden producirse posibles interacciones con uso concomitamte de otros fármacos fotosensibilizantes como la griseofulvina, las fenotiazinas, sulfonilureas, sulfonamidas, tetraciclinas, diuréticos tiazídicos y análogos de la vitamina A (por ej, tretinoína, ácido retinoico, etc) Los compuestos que inactivan las especies reactivas de oxígeno o que capturan los radicales libres como el beta-caroteno, la vitamina A, la vitamina E, el dimetil-sulfóxido o el manitol pueden reducir la eficacia de la terapia fotodinámica con la verteporfina. Los datos preclínicos sugieren que la isquemia, el alopurinol, los antagonistas del calcio y los fármacos que inhiben la síntesis de las prostaglandinas como la aspirina o los anti-inflamatorios no esteroídicos pueden disminuir la eficacia de la terapia fotodinámica. Sin embargo, algunos fármacos como los antagonistas del calcio o la polimixina B pueden acrecentar la captación endotélica de la verteporfina. Los fármacos que afectan a la coagulación (anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios) y los vasoconstrictores pueden afectar la eficacia de la terapia fotodinámica con verteporfina La administración de algunos corticoides antes o concomitante con la verteporfina pueden reducir la eficacia de la TFD. REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas observadas más frecuentemente después de un tratamiento con verteporfina son jaquecas y reacciones locales en el sitio de la inyección, incluyendo rash y dolor. Las molestias visuales incluyen visión borrosa, disminución de la agudeza visual y pérdida de campo de visión. Estos efectos secundarios se producen en el 10-20% de los pacientes. Se ha comunicado un pérdida severa de agudeza visual de 4 o más líneas en un ojo en los 7 días siguientes al tratamiento en el 1-4% de los casos. En muchos de estos casos, se observó una recuperación parcial de la visión. Otros efectos secundarios observados en 1-10% de los pacientes incluyen cataratas, conjunctivitis, diplopia, lacrimación, prurito ocular, hemorragias oculares subconjunctivas, subretinaeles o vítreas y xeroftalmia (ojos secos). Una sobredosis de verteporfina y/o de luz en el ojo tratado puede ocasionar lesiones en los vasos retinianos normales con importante pérdida de visión que puede ser permanente. Puede ocurrir reacciones de fotosensibilización que adoptan la forma de quemaduras solares después de una exposición al sol. Aunque se debe recomendar a los pacientes que no se expongan al sol o a una luz brillante en los 5 días siguientes al tratamiento, no deben permanecer en la oscuridad y deben exponerse a una luz suave para completar la inactivación del producto. Los filtros UV de las cremas solares no son eficaces para proteger frente a las reacciones de sensibilización, ya que la fotoactivación es producida por una luz dentro del espectro visible. Una sobredosis de verteporfina aumentará el tiempo durante el cual el paciente permanece fotosensible a la luz brillante. Se han comunicado las siguientes reacciones adversas que han tenido lugar en el 1-10% de los pacientes: albuminuria, anemia, astenia, fibrilación auricular, constipación, aumento de la creatinina, eczema, aumento de las enzimas hepáticas, fiebre, pérdida de oído, hipertensión, hiperestesia, leucocitosis, leucopenia, naúseas, faringitis, neumonia, enfermedad vascular periférica, desórdenes prostáticos, alteraciones del sueño, venas varicosas y vértigo. Al ser un producto fotosensibilizador, se ha informado acerca de efectos clastogénicos, incluyendo rupturas de las hebras de ADN, degradación de los ácidos nucleicos, entrecruzamientos ADN-proteínas, etc., que pueden ocasionar aberraciones cromosómicas y mutaciones La verteporfina no ha sido evaluada de su potencial mutagéncio en ningún sistema in vitro y no se sabe como el daño que producen al ADN los fotosensibilizantes puede afectar al ser humano. Se observado un aumento de la incidencia de cánceres gastrointestinales con la terapia fotodinámica con verteporfina en comparación con el placebo |