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DESCRIPCION El pramipexol es un agonista dopaminérgico similar al pergolide y a la bromocriptina, si bien no puede ser considerado como un alcaloide del ergot. El pramipexol se utiliza sólo o en combinación con la levodopa en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. El pramipexol es más específico frente a los receptores dopaminérgicos de tipo 3, por lo que induce menos hipotensión ortostática que otros agonistas de la dopamina. En un plazo de 2 a 3 semanas desde el comienzo de su administración, el pramipexol mejora la capacidad de los pacientes con Parkinson avanzado para realizar las tareas de la vida diaria. Mecanismo de acción: el pramipexol es una agonista de la dopamina que se fija a los receptores D2 y D3 del cuerpo estriado y de la sustancia negra. Es más selectivo hacia los receptores D3 que la bromocriptina y el pergolide, fármacos que estimulan sobre todo los receptores de tipo 2 y de tipo 1. Por lo tanto, el pramipexol puede ser considerado como un agonista total de los receptores de dopamina, mientras que la bromocriptina y el pergolide son agonistas parciales. El pramipexol no tiene actividad sobre otros receptores centrales o periféricos como los adrenérgicos o serotoninérgicos. Farmacocinética: el pramipexol se administra por vía oral, con una una biodisponibilidad del 90%, que no es afectada por los alimentos. Las concentraciones plasmáticas máximas de 0.8 ng/ml (dosis 0.3 mg, oral) se obtienen a las 2 horas, alcanzando la concentración plasmática de equilibrio a los 2 días. El grado de unión a las proteínas plasmáticas es del 15%. El pramipexol se distribuye ampliamente en el organismo (Vd = 500 l), alcanzando concentraciones elevadas en cerebro y eritrocitos. Su metabolismo es escaso (<10%), eliminándose mayoritariamente con la orina, probablemente utilizando el transportador de cationes en el tubo proximal. La semivida de eliminación es de 8-14 h, aumentando en ancianos y en insuficiencia renal (36 h en pacientes con ClCr entre 30-50 ml/min). Los enfermos de Parkinson suelen mostrar un aclaramiento renal reducido (30%) en comparación con los voluntarios sanos. Menos del 9% de la dosis es dializable. Toxicidad: en los estudios de cancerogénesis en ratas y ratones, el pramipexol administrado en la dieta en dosis hasta 11 veces las dosis clínicas durante dos años, no se observó ningún aumento de la incidencia de tumores en ninguna de las dos especies. El pramipexol no es mutagénico en los tests estándar de mutagénesis, incluyendo el test de Ames, el test del micronúcleo, el test de aberración cromosómica en células ováricas de hamster y otros ensayos. INDICACIONES Y POSOLOGÍA
Administración oral:
Administración oral:
Pacientes con insuficiencia renal:
CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES Los agonistas de la dopamina producen hipotensión ortostáticos debido a sus efectos sobre los receptores D1 y D2. En los estudios clínicos realizados, el pramipexol no produjo hipotensión con una mayor incidencia que el placebo con dosis inferiores a 3 mg/día. Sin embargo, cuando la dosis diaria sobrepasa los 3 mg, la incidencia de hipotensión postural aumenta de forma significativa. No obstante, en un estudio en el que el pramipexol fue administrado concomitantemente con la levodopa, se observó un ligero aumento de la hipotensión ortostática en comparación con el placebo (16% vs 11.2%). En cualquier caso, como existe un potencial para esta hipotensión, se recomienda monitorizar los pacientes con enfermedades cardiovasculares activas y aumentar las dosis de pramipexol de forma muy gradual. El pramipexol
puede producir somnolencia, en particular si las dosis pasan de 1.5
mg/día. Se han reportado casos de pacientes que se han quedado
dormidos al volante, siendo la somnolencia excesiva posible incluso
después de un año de medicación. Además,
han habido casos de accidentes domésticos cuyo origen es la excesiva
somnolencia inducida por este fármaco. Los pacientes deben ser
advertidos del riesgo de quedarse dormidos, en particular si conducen,
manejan maquinaria pesada o tienen una actividad que requiere un estado
de alerta mental. Además, se recomienda evaluar periódicamente
el posible estado de hipersedación. El consumo de alcohol o el
uso de medicaciones que deprimen el sistema nervioso central pueden
potenciar la somnolencia. |
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El pramipexol se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Estudios realizados sobre ratas y conejos no han registrado efectos teratogénicos, si bien se observó embriotoxicidad en la rata a dosis tóxicas para la madre, así como retrasos en la implantación, efectos que pueden ser debidos a los efectos reductores de la prolactina del fármaco. De igual forma, el pramipexol produjo en retraso en el crecimiento de las crías procedentes de ratas tratadas durante el embarazo y la lactancia. No hay
estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. El uso
de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas
terapéuticas más seguras. |
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No
se han establecido la seguridad y eficacia del pramipexol en los niños. |
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Aunque hasta ahora nunca se ha producido con el pramipexol, se han descrito casos de un complejo sintomático similar al síndrome neuroléptico maligno (caracterizado por hipertermia, rigidez muscular y estado de consciencia alterado) cuando se ha discontinuado bruscamente o se han alterado drásticamente medicaciones antiparkinsonianas. Por lo tanto, se recomienda precaución durante la retirada o sustitución del pramipexol.
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INTERACCIONES El pramipexol no es metabolizado de forma apreciable por las enzimas del citocromo P450, por lo que no son previsibles que los fármacos que inhiben dichas enzimas afecten la eliminación del fármaco. Por su parte, el pramipexol no es un inhibidor de los sistemas CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2E1, o CYP3A4. En el caso del CYP2D6 se observa una inhibición a concentraciones muy superiores a las observadas en la clínica. El pramipexol incrementa las concentraciones plasmáticas máximas de la levodopa en un 40% y disminuye el tiempo requerido para conseguirlas. Sin embargo, el AUC y la eliminación de la levodopa no son afectadas. Otros fármacos que se utilizan en el tratamiento del Parkinson con la carbidopa o la selegilina no afectan la farmacocinética del pramipexol La cimetidina, un inhibidor de la secreción tubular renal de las bases orgánicas aumenta la AUC del pramipexol en un 50% y la semi-vida de eliminación en un 40%. Otros fármacos que son excretados por el sistema renal catiónico de transporte (diltiazem, quinidina, quinina, ranitidina, triamterene y verapamil) disminuyen el aclaramiento del pramipexol en un 20%. Todas estas medicaciones, aumentan los niveles plasmáticos del pramipexol, lo que puede resultar en un aumento de la somnolencia y otras reacciones adversas. El pramipexol es un potente agonista dopaminérgico cuyos efectos pueden ser antagonizados por los antagonistas de la dopamina, como los neurolépticos (fenotiazinas, haloperidol, o tiotixeno) o la metoclopramida. Todos estos fármacos no deben ser administrados con el pramipexol. El etanol, otras medicaciones para el parkinson, los ansiolíticos,sedantes o hipnóticos administrados concomitan-temente con el pramipexol pueden causar efectos aditivos sobre la somnolencia inducida por el fármaco. REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas frecuentes asociadas al pramipexol son las que tienen lugar sobre el sistema nervioso central y el digestivo. Algunos efectos secundarios observados en más del 5% de los pacientes y que fueron más frecuentes con el pramipexol que con el placebo incluyen náusea/vómitos (28%), mareos (25%), somnolencia (22%), insomnio (17%), constipación (14%), astenia (14%) y alucinaciones (9%). Todas estas reacciones adversas son dosis-dependientes aumentando su ocurrencia cuando las dosis pasas de 1.5 mg/día. En los pacientes tratados con 3 mg/día de pramipexol, la somnolencia fue el doble que la observada en los pacientes tratados con placebo. Se han comunicado casos de pacientes que se han quedado dormidos al volante o durante la realización de otras tareas cotidianas, incluso después de meses de tratamiento sin problemas. Algunos de estos pacientes comunicaron que se sentían completamente alerta poco antes de dormirse. Se recomienda por tanto, reevaluar periódicamente la presencia de una excesiva sedación. La astenia y el mareo provocados por el pramipexol son sólo ligeramente más frecuentes que los provocados por placebo (14% vs. 12%, y 25% vs. 24%, respectivamente). Las alucinaciones fueron la causa más frecuente de retirada del pramipexol en los ensayos clínicos (3.1%) seguidas de la náuseas y mareos. Cuando se administra en combinación con levodopa, los efectos adversos producidos por la combinación fueron más frecuentes que cuando sólo se administró la levodopa. Los más significativos fueron discinesia, insomnio, alucinaciones, confusión, somnolencia, xerostomía, amnesia, y poliuria. También se han descritos calambres musculares. Se ha descrito un caso de rabdomiólisis en un paciente tratado con pramipexol (CPK > 10.631 UI) que se resolvió al retirar el fármaco.
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PRESENTACION MIRAPEXIM, comp 0.088, 0.18 y 0.7 mg UPJOHN
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REFERENCIAS
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Monografía
revisada el 6 de octubre de 2014.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina). 
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Tratamiento
de los signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson idiopática: