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DESCRIPCION El iloprost es un an�logo de la prostaciclina. Se han observado los siguientes efectos farmacol�gicos: inhibici�n de la agregaci�n, adherencia y liberaci�n plaquetarias, dilataci�n de las arteriolas y v�nulas, aumento de la densidad capilar y disminuci�n de la permeabilidad vascular aumentada en la microcirculaci�n; activaci�n de la fibrin�lisis, inhibici�n de la adherencia y migraci�n de los leucocitos tras lesi�n endotelial y disminuci�n de la liberaci�n de radicales de ox�geno libres. Mecanismo de acción: se desconoce el mecanismo de acci�n exacto. En los ensayos cl�nicos realizados en pacientes con enfermedad arterial oclusiva grave, donde se evalu� la tasa de amputaciones importantes durante un per�odo de seguimiento postratamiento de 6 meses, se observ� una disminuci�n en el porcentaje de pacientes tratados con iloprost que necesitaron la realizaci�n de una amputaci�n importante en comparaci�n con los pacientes tratados con placebo, con un riesgo relativo de 0,5 [IC: 95% (0,31-0,82)]. En relaci�n con la mejor�a, curaci�n de las �lceras y alivio del dolor, se observaron en los diferentes ensayos cl�nicos realizados tasas de mejor�a entre el 15,4% al 58,2% de los pacientes tratados con iloprost, frente al 7,0 y el 39% de los pacientes tratados con placebo. La curaci�n completa de las �lceras se observ� en el 11,6% y el 7,5% de los pacientes tratados con iloprost y placebo respectivamente. Cuando se evalu� la tasa de curaci�n de las �lceras mediante planimetr�a, se observ� una tasa de curaci�n del 42% en los pacientes tratados con iloprost, frente al 25% de los pacientes tratados con naftodrofuril. El alivio completo del dolor se observ� en el 50% y el 36,5% de los pacientes tratados con iloprost y naftodrofuril respectivamente, observ�ndose en los ensayos cl�nicos comparativos frente a placebo mejor�a entre el 11,7% -52,9% de los pacientes tratados con iloprost, frente al 5,6%-36,5% de los pacientes tratados con placebo. Propiedades farmacocin�ticas: El f�rmaco alcanza el equilibrio en el plasma ya a los 10-20 min. del inicio de la infusi�n intravenosa, guardando dicho nivel una relaci�n lineal con la velocidad de perfusi�n. Con una velocidad de infusi�n de 3 ng/ kg/min. se obtienen niveles plasm�ticos de alrededor de 135+24 pg/ml. La concentraci�n plasm�tica de iloprost desciende enseguida tras finalizar la infusi�n debido a que se metaboliza r�pidamente. El aclaramiento metab�lico de la sustancia desde el plasma es de 20+5 ml/kg/min. La semivida de la fase terminal de eliminaci�n plasm�tica es de 0,5 horas, por lo que la concentraci�n desciende hasta menos del 10% de la concentraci�n de equilibrio a las dos horas despu�s del final de la infusi�n. Las caracter�sticas farmacocin�ticas del iloprost son independientes de la edad o el sexo de los pacientes. Sin embargo, en los pacientes con cirrosis hep�tica, y en los que presentan insuficiencia renal cr�nica que precisan di�lisis, el aclaramiento de iloprost es 2-4 veces menor. Es improbable que aparezcan interacciones farmacol�gicas por la uni�n a las prote�nas plasm�ticas, dado que la mayor parte del iloprost se une a la alb�mina plasm�tica (uni�n a prote�nas: 60%), y s�lo se alcanzan concentraciones muy bajas de iloprost libre. Tambi�n es muy improbable que el tratamiento con iloprost modifique la biotransformaci�n de otros f�rmacos, debido a las v�as metab�licas implicadas y a que la dosis absoluta es baja. El iloprost se metaboliza principalmente mediante la betaoxidaci�n de la cadena lateral carbox�lica. No se elimina ninguna fracci�n de la sustancia sin modificar. El metabolito principal es el tetranoriloprost presente en la orina en forma libre, y conjugada como 4 diastereois�meros. El tetranoriloprost carece de actividad farmacol�gica. El 80% de los metabolitos del iloprost se excretan por v�a renal, y el 20% con la bilis. Los metabolitos se eliminan en el plasma y la orina en dos fases, para las que se han calculado semividas de 2-5 horas (plasma), y de 2-18 horas (orina). El iloprost presenta una biodisponibilidad del 100% tras su administraci�n intravenosa. Toxicidad: a la vista de los estudios realizados en animales, el riesgo de toxicidad aguda en los seres humanos parece ser escaso, si se tiene en cuenta la dosis total que se administra a los pacientes durante el tratamiento y la cantidad de sustancia que contiene cada ampolla, en especial si se considera que la preparaci�n se administra s�lo en el medio cl�nico. En los estudios sobre toxicidad sist�mica en los que se administr� una infusi�n IV repetida (continua), se produjo un ligero descenso de la presi�n arterial a dosis superiores a 14 ng/min., y s�lo aparecieron efectos secundarios graves (hipotensi�n, alteraci�n de la funci�n respiratoria) despu�s de la administraci�n de dosis muy elevadas (dos �rdenes de magnitud de la dosis terap�utica). Los estudios realizados in vitro e in vivo sobre los efectos genot�xicos no han aportado ninguna prueba sobre el potencial mutag�nico del f�rmaco.
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INDICACIONES Y POSOLOGIA
El Iloprost s�lo debe emplearse en hospitales y centros sanitarios debidamente equipados y bajo vigilancia estricta. iloprost se administra como infusi�n intravenosa despu�s de diluirlo, seg�n Instrucciones de uso y manipulaci�n. La dosis se ajusta en funci�n de la tolerancia individual dentro de los l�mites de 0,5 a 2,0 ng de iloprost/kg de peso corporal/min. durante seis horas cada d�a. La duraci�n m�xima del tratamiento es de cuatro semanas. A menudo en el fen�meno de Raynaud son suficientes per�odos de tratamiento m�s cortos (3 a 5 a�os) para conseguir una mejor�a durante varias semanas. No se ha estudiado la seguridad y la eficacia de iloprost para per�odos de tratamiento superiores a 4 semanas, ni despu�s de ciclos repetidos de tratamiento. En general, la soluci�n preparada para infusi�n que contiene 0,2 mg de iloprost/ml se administra por v�a intravenosa durante 6 horas cada d�a a trav�s de una vena perif�rica o de un cat�ter venoso central mediante bomba de infusi�n. Durante los primeros 2-3 d�as se establece la dosis que tolera el paciente. A tal efecto, el tratamiento debe iniciarse a una velocidad de infusi�n de 10 ml/h. durante 30 minutos. Esta velocidad equivale a 0,5 ng/kg/min. en un paciente de 65 kg de peso corporal. A continuaci�n la dosis aumenta en intervalos de 10 ml/h. cada 30 minutos, aproximadamente hasta alcanzar los 40 ml/h. (o 50 ml/h. si el paciente pesa m�s de 75 kg). Si aparecieran efectos secundarios como cefalea y n�useas, o un descenso indeseado de la presi�n arterial, se reducir� la velocidad de infusi�n hasta establecer la dosis tolerada. Si los efectos adversos son graves, debe interrumpirse la infusi�n. Posteriormente se continuar� el tratamiento (como m�ximo hasta cuatro semanas) con la dosis tolerada establecida durante los primeros 2-3 d�as. Se deben registrar la presi�n arterial y la frecuencia card�aca al inicio de la infusi�n y despu�s de cada aumento de la dosis. Se debe tener en cuenta que, en los pacientes con insuficiencia renal que precisen di�lisis, y en los que presenten cirrosis hep�tica es probable que la menor eliminaci�n produzca un aumento de la concentraci�n plasm�tica de iloprost. En estos pacientes es necesario reducir la dosis (p. ej., a la mitad de la dosis recomendada). No se recomienda realizar infusi�n continua durante varios d�as, dada la posibilidad de que aparezca taquifilaxia sobre los efectos plaquetarios o de que se produzca un efecto de rebote con hiperagregabilidad plaquetaria al final del tratamiento, aunque no se han comunicado complicaciones cl�nicas asociadas a estos fen�menos. En el caso de que se utilice una bomba de infusi�n dotada de una jeringa de inyecci�n de 50 ml, el contenido de una ampolla de 0,5 ml de iloprost se diluye en 25 ml de suero fisiol�gico o suero glucosado al 5%, ambos est�riles. En el caso de que se administre una concentraci�n de iloprost de 2 mg/ml, la velocidad de infusi�n, seg�n el esquema previo, debe ser de 1-5 ml/h. CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS El iloprost está contraindicado en el embarazo, lactancia, hipersensibilidad a los componentes del preparado. Las enfermedades en las que los efectos de iloprostsobre las plaquetas puedan aumentar el riesgo de hemorragia (p. ej., �lceras p�pticas activas, traumatismos, hemorragia intracraneal). En la cardiopat�a coronaria grave o angina inestable, infarto de miocardio en los �ltimos seis meses, insuficiencia card�aca congestiva aguda o cr�nica (clases II-IV de la NYHA), arritmias de significaci�n pron�stica, sospecha de congesti�n pulmonar.
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El ilosprost se clasifica dentro de la categoria C de riesgo en el embarazo. El ilosprost ha mostrado ser teratogénico en las ratas. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. El iloprost no se debe utilizar durante el embarazo a menos que los beneficios para la madre sean superiores al riesgo para el feto En los estudios de toxicidad del desarrollo en ratas Wistar Han-embarazadas, la administración intravenosa continua de iloprost a una dosis de 0,01 mg/kg al día condujo a un dedos más cortos de la extremidad torácica en los fetos y crías. En estudios comparables en embarazadas ratas Sprague-Dawley que recibieron clatrato de iloprost (13% iloprost en peso) por vía oral en dosis de hasta 50 mg/kg/ día, en conejas preñadas a dosis intravenosas de hasta 0,5 mg/kg/día, y en monas embarazadas en dosis de hasta 0,04 mg / kg / día, no se observaron tales anomalías digitales u otras anormalidades estructurales en los fetos / crías. Sin embargo, en las grávidas ratas Sprague-Dawley, el clatrato de iloprost (13% iloprost) aumentó significativamente el número de fetos no viables cuandos se administraron dosis orales tóxicas a la madre de 250 mg/kg/día.
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No se debe retrasar la intervenci�n quir�rgica en los pacientes que precisen una amputaci�n urgente (p. ej., en caso de gangrena infectada). Debe advertirse encarecidamente a los pacientes la necesidad de dejar de fumar. Hay que tener un cuidado especial en los pacientes hipotensos para evitar que se produzca una hipotensi�n a�n mayor. Se debe tener en cuenta la aparici�n de hipotensi�n ortost�tica en algunos pacientes que pasan de una posici�n de dec�bito supino a una posici�n de bipedestaci�n, despu�s de finalizada la infusi�n. Iloprost s�lo se debe utilizar despu�s de su disoluci�n. Dada la posibilidad de incompatibilidades, no se debe a�adir ning�n otro f�rmaco a la soluci�n diluida lista para su uso. La extravasaci�n paravascular de la soluci�n de Iloprost puede provocar alteraciones locales en el lugar de inyecci�n. Deben evitarse la ingesti�n oral del preparado y su contacto con las mucosas. Si entra en contacto con la piel, iloprost puede producir un eritema de larga duraci�n, aunque indoloro. Por tanto, deben tomarse las precauciones adecuadas para evitar el contacto de iloprost con la piel. De producirse, la zona afectada debe lavarse inmediatamente con abundante agua o suero fisiol�gico.
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INTERACCIONES En los estudios farmacol�gicos realizados en animales, el iloprost ha demostrado tener un efecto aditivo sobre la actividad antihipertensiva de los betabloqueantes, los antagonistas del calcio y los vasodilatadores, as� como un efecto potenciador de la actividad antihipertensiva de los inhibidores de la ECA. Estos hallazgos no han podido confirmarse en voluntarios humanos. Si aparece una hipotensi�n importante, puede corregirse disminuyendo la dosis de iloprost. En experimentos realizados en animales, el efecto vasodilatador de iloprost se aten�a cuando los animales reciben tratamiento previo con glucocorticoides, mientras que el efecto inhibidor de la agregaci�n plaquetaria no se ve afectado. En la actualidad se desconoce la importancia de este hallazgo en relaci�n con la administraci�n del preparado al ser humano. Dado que el iloprost inhibe la funci�n plaquetaria, su uso con heparina o anticoagulantes cumar�nicos, que afectan a otros mecanismos hemost�ticos, en teor�a, puede aumentar el riesgo de hemorragia. Si se produce hemorragia, debe detenerse la infusi�n de iloprost. El iloprost tiene un efecto aditivo o superaditivo sobre la funci�n plaquetaria cuando se administra con otros inhibidores de la agregaci�n plaquetaria (�cido acetilsalic�lico u otros antiinflamatorios no esteroideos, e inhibidores de la fosfodiesterasa
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REACCIONES ADVERSAS Las reacciones adversas observadas con mayor frecuencia cuando se utiliza la dosis especificada son la rubefacci�n facial y la cefalea. Durante la infusi�n prolongada pueden aparecer malestar general, n�useas, v�mitos, dolores espasm�dicos abdominales, diarrea, sudoraci�n, sensaci�n de calor y debilidad. Se ha observado dolor en la extremidad afectada, parestesia, cansancio, hipertermia, fiebre, escalofr�os, estados de confusi�n, apat�a, sedaci�n, agitaci�n, descenso o elevaci�n de la presi�n arterial, taquicardia, arritmia, extras�stoles e inquietud. Por lo general, todos los efectos secundarios desaparecen con rapidez tras la disminuci�n de la dosis. Pueden aparecer artralgias y reacciones al�rgicas. Se han comunicado casos aislados de disnea y asma bronquial, as� como casos individuales de edema pulmonar o insuficiencia card�aca aguda en pacientes ancianos con arteriosclerosis avanzada. Puede aparecer eritema y dolor en el punto de infusi�n. En algunos casos, la vasodilataci�n cut�nea puede dar lugar a la aparici�n de un eritema lineal sobre la vena en la que se administra la infusi�n. El iloprost puede causar angor, en especial en los pacientes con cardiopat�a coronaria. En algunos casos aislados se han comunicado episodios de hipotensi�n con la utilizaci�n de dosis bajas de Iloprost.
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PRESENTACION ILOMEDIN Sol. para infusi�n 0,067 mg 2000 SCHERING ESPA�A
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REFERENCIAS
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Monografía
revisada el 26 de Enero de 2010.Equipo de redacci�n de IQB (Centro colaborador de La Administraci�n Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnolog�a M�dica -ANMAT - Argentina). 
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Tratamiento
de la tromboange�tis obliterante avanzada (enfermedad de Buerger) con
isquemia grave de las extremidades en los casos en que no est� indicada
la revascularizaci�n. 
