GUANETIDINA EN VADEMECUM

	DESCRIPCION La guanetidina es un fármaco adrenérgico postgangliónico, activo por vía oral, utilizado para el tratamiento de la hipertensión arterial. Actúa produciendo una depleción de norepinefrina en las sinapsis simpáticas. A diferencia de los bloqueantes gangliónicos, la guanetidina suprime las respuestas mediatizadas por los receptores a y b-adrenérgicos pero no ocasiona un bloqueo parasimpático. Como el bloqueo simpático produce una modesta reducción de las resistencias periféricas y del gasto cardíaco, la guanetidina reduce la presión arterial supina. Igualmente reduce la presión sanguínea disminuyendo la vasoconstricción refleja simpática que tiene lugar al estar de pie, reduciendo el retorno venoso y el gasto cardíaco. En definitiva, la guanetidina reduce la presión sanguínea, tanto sistólica como diastólica y sus efectos se manifiestan de forma especialmente pronunciada cuando el paciente se encuentra en posición erecta. La depleción de norepinefrina que tiene lugar durante los tratamientos prolongados con guanetidina produce una pérdida de la sensibilidad en la unión neuroefectora, con lo que las respuestas sistémicas a las catecolaminas excretadas por las glándulas adrenales no son inhibidas e incluso pueden estar incrementadas. Por esta razón, pueden ocurrir crisis hipertensivas paradójicas en pacientes en los que la secreción suprarrenal sea anormalmente elevada como ocurre en los casos de feocromocitoma. Debido a su baja liposolubilidad, la guanetidina no atraviesa la barrera hematoencefálica y a diferencia de otros bloqueantes neuronales no suprime la actividad de la renina plasmática. Farmacocinética: la cantidad de fármaco en el plasma y en la orina está relacionada linealmente con las dosis aunque existen muy importantes variaciones interindividuales debido a su metabolismo y absorción que son muy variables. Las concentraciones plasmáticas que producen un bloqueo adrenérgico significativo (del orden de los 8 ng/ml) se alcanzan en la mayor parte de los pacientes con dosis de 10 a 50 mg/día. La guanetidina se une extensamente a los diferentes tejidos de manera que su eliminación es lenta. Después de un tratamiento repetido, el fármaco se elimina bifásicamente con unas semi-vidas de 1.5 días y 4-8 días en cada una de las fases. El aclaramiento renal es de orden de los 56 ml/min. La guanetidina es extensamente metabolizada en el hígado, formándose tres metabolitos que son eliminados en la orina. Efectos tóxicos: no se han llevado a cabo estudios de carcinogénesis en animales de laboratorio. Se ha comprobado una inhibición del paso del esperma en ratas y conejos tratados con guanetidina durante varias semanas con dosis de 5 o 10 mg/kg, pero solo cuando el fármaco se administró por vía subcutánea e intraperitoneal.
	INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento de la hipertensión La guanetidina está indicada para el tratamiento de la hipertensión moderada o severa, bien como monoterapia bien asociada a otros fármacos, en particular diuréticos tiazídicos. También está indicada en el tratamiento de la hipertensión renal incluyendo la hipertensión secundaria a pielonefritis, amiloidosis renal y estenosis de la arteria renal. El mejor control de la presión arterial puede conseguirse, en particular durante las primeras fases del tratamiento, si el paciente monitoriza en su casa la presión arterial de una forma regular. La presión arterial se debe tomar después de 10 minutos en posición supina, y preferentemente, después de haber realizado algún ejercicio. Administración oral Adultos: Las dosis iniciales recomendadas para los pacientes ambulatorios son 10 mg/día en una sola dosis por vía oral. Si estas dosis no fueran suficientes, se pueden aumentar gradualmente a intervalos de 5 a 7 días. Las dosis que usualmente producen resultados satisfactorios oscilan entre los 25 y 50 mg/día administrados de una vez. En los pacientes hospitalizados, las dosis iniciales pueden ser de 25 a 50 mg/día por vía oral, aumentándolas si fuera necesario cada dos días. No parecen ser necesarios reajustes en las dosis en los pacientes con insuficiencia renal. OTRAS INDICACIONES: la guanetidina ha sido empleada experimentalmente con un cierto éxito para aliviar el dolor en las algodistrofias, administrada por vía intravenosa. También se han publicado estudios de su administración tópica en el glaucoma y, aplicada sobre los dientes, disminuye el dolor y la sensibilidad de estos al frío, calor y otros estímulos.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES La guanetidina está contraindicada en pacientes con feocromocitoma, insuficiencia cardíaca congestiva y en aquellos que se encuentren bajo tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa. La guanetidina es un fármaco muy potente cuyo uso puede presentar problemas clínicos molestos y serios. Antes de prescribir su utilización, el médico debe advertir al paciente que debe seguir fielmente todas sus instrucciones. Dado que las hipotensiones ortostáticas son bastante frecuentes, el paciente debe ser instruido acerca de como se debe comportar. Pueden producirse desmayos a menos que el paciente se siente o se tumbe cuando aparecen los mareos y la debilidad. La hipotensión postural es más marcada por las mañanas y se acentúa cuando hace calor, con el ejercicio y el consumo de alcohol. Esta hipotensión puede ser particularmente molesta durante los primeros días de tratamiento cuando se están ajustando las dosis y pueden ser necesarios algunos cambios en la actividad diaria. El paciente debe saber que no debe estar mucho tiempo de pie ni realizar un ejercicio intenso durante el tratamiento con este fármaco.
	No se han llevado a cabo estudios sobre los efectos de la guanetidina en la reproducción. Sin embargo, se sabe que este fármaco puede causar daños fetales si se administra durante el embarazo. La guanetidina se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo y sólo se administrará si no existe otra alternativa viable.
	INTERACCIONES La administración concomitante de guanetidina y reserpina puede producir una hipotensión postural excesiva, bradicardia y depresión mental. Igualmente, la guanetidina puede potenciar los efectos bradicárdicos del digital. Pueden aparecer efectos hipotensores aditivos cuando la guanetidina se administra con levodopa, otros a-bloqueantes, anorexígenos y fármacos anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES) Los efectos antihipertensivos de la guanetidina son disminuidos por los estimulantes amfetamínicos (metilfenidato, efedrina, etc), los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, etc) las fenotiazinas y los anticonceptivos orales. Los inhibidores de la aminooxidasa deben ser discontinuados al menos una semana antes de comenzar un tratamiento con guanetidina, Por el contrario, los diuréticos tiazídicos actúan sinérgicamente con la guanetidina potenciando sus efectos antihipertensivos Los efectos antihipertensivos de la guanetidina pueden ser exaltados por el consumo simultáneo de alcohol
	REACCIONES ADVERSAS Las siguientes reacciones adversas han sido comunicadas en los pacientes tratados con guanetidina: Digestivas: diarrea, que puede llegar a ser tan severa que obligue a discontinuar la medicación; vómitos, náuseas, sequedad de boca, aumento de los movimientos intestinales y reblandecimiento de las parótidas Cardiovasculares: dolor torácico (angina); bradicardia; tendencia a la retención de líquidos y edema con desarrollo ocasional de insuficiencia cardíaca congestiva Respiratorias: disnea; asma en sujetos susceptibles, congestión nasal Neurológicas: síncope debido a una hipotensión postural o producida por el ejercicio; mareos, vértigo; visión borrosa; temblores musculares, ptosis de los párpados, depresión mental, parestesias en el pecho, debilidad, fatiga Musculares: mialgia. Genitourinarias: aumento del nitrógeno ureico en sangre; incontinencia urinaria; inhibición de la eyaculación; nocturia Metabólicas: aumento de peso Piel y anexos: dermatitis; alopecia Aunque no está demostrada claramente una relación causa-efecto, se han comunicado casos aislados de discrasias sanguíneas (anemia, trombocitopenia, y leucopenia) así como de priapismo o impotencia.
	PRESENTACIONES La Guanetidina no se comercializa en España. En los EE.UU, en Inglaterra y en otros países se comercializa con el nombre de Ismelin, comprimidos de 10 y 25 mg (CIBA)
	REFERENCIAS Webb CE , Elliston EB. Guanethidine therapy of hypertension. *J Fam Pract* 1976 Aug 3:4 348 Lukas G. Metabolism and biochemical pharmacology of guanethidine and related compounds.Drug Metab Rev 1973 2:1 101-16 Marmo E. Pharmacological properties of the hydrochlorothiazide-guanethidine association. Minerva Cardioangiol 1972 Jan 20:1 1-6 Sah HJ, Sah PP, Peoples SA The new antihypertensive agent, guanethidine--a review. II. Clinical uses, dosage and routes of administration, side effects, important notes, summary, bibliography. Arzneimittelforschung 1966 Feb 16:2 199-202 Bartsch W , Sponer G , Strein K , Bohm E , Hooper RG. Evaluation of the risk for drug-induced postural hypotension in an experimental model: investigations with carvedilol, prazosin, labetalol, and guanethidine. J Cardiovasc Pharmacol 1987 10 Suppl 11: S49-51 Gado K, Emery P. Intra-articular guanethidine injection for resistant shoulder pain: a preliminary double blind study of a novel approach. Ann Rheum Dis. 1996 Mar;55(3):199-201 Szám I, Kállay K. Comparative study of two antihypertensive agents: guanfacine and guanethidine. Br J Clin Pharmacol. 1980;10 Suppl 1:85S-87S. Pearson RM, Bending MR, Bulpitt CJ, George CF, Hole DR, Williams FM, Breckenridge AM. Trial of combination of guanethidine and oxprenolol in hypertension. Br Med J. 1976 Apr 17;1(6015):933-6. Carlisle R, Akinkugbe OO, Basile U, Solagbade ME. An approach to realistic evaluation of antihypertensive regimes. Postgrad Med J. 1977 Jan;53(615):7-11.

	Monografía revisada el 28 de diciembre de 2012.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).