INTERACCIONES
Los
barbitúricos, la fenitoína y la carbamazepina inducen
las enzimas microsomales hepáticas y aumentan el metabolismo
de los antidepresivos tricíclicos. Las concentraciones plasmáticas
del antidepresivo tricíclico se reducen y pueden requerir un
aumento de la dosis para conseguir efectos terapéuticos equivalentes.
Además, los antidepresivos tricíclicos pueden reducir
el umbral de convulsión. El uso concomitante con anticonvulsivos
puede requerir aumento de las dosis del antiepiléptico para lograr
efectos equivalentes.
La
cimetidina puede inhibir el aclaramiento sistémico de los antidepresivos
tricíclicos, lo que resulta en aumento de sus niveles plasmáticos. En
algunos casos, se han observado síntomas clínicos de toxicidad. Los
pacientes deben ser monitorizados para detectar toxicidad de los antidepresivos
tricíclicos si se añade la cimetidina. No parece
que los otros antagonistas de los receptores H2 afectan a la farmacocinética
de los antidepresivos tricíclicos.
Dependiendo
del agente específico, pueden ser vistos efectos anticolinérgicos
aditivos cuando los medicamentos con propiedades antimuscarínicas
se utilizan concomitantemente con otros antimuscarínicos. Los
siguientes fármacos poseen propiedades antimuscarínicas
y deben ser utilizados en conjunto con cautela: atropina y otros antimuscarínicos
similares; algunos H1-bloqueantes (por ejemplo, carbinoxamina, clemastina,
difenhidramina, metdilazina, prometazina, trimeprazina); algunas fenotiazinas
(por ejemplo, la mesoridazina, promazina , tioridazina, triflupromazina),
algunos antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina,
amoxapina, clomipramina, protriptilina) y otros fármacos con
propiedades antimuscarínicas sustanciales como la clozapina,
ciclobenzaprina, y disopiramida. Los fármacos con menores
efectos anticolinérgicos incluyen amantadina, bupropion, clorpromazina,
doxepina, imipramina, maprotilina, nortriptilina, procainamida y trimipramina. Los
médicos deben tener en cuenta que los efectos antimuscarínicos
pueden ser evidentes no sólo en el músculo liso gastrointestinal,
sino también en la función de la vejiga, en el ojo, y
en la regulación de la temperatura.
Puede
ocurrir una interacción potencialmente grave entre la clonidina
y los antidepresivos tricíclicos. La administración
de antidepresivos tricíclicos a pacientes hipertensos estabilizados
con clonidina puede conducir a una hipertensión, especialmente
durante la segunda semana del inicio del tratamiento. De vez en
cuando, la hipertensión se produce dentro de los primeros días
de la terapia con antidepresivos tricíclicos. El guanabenz y
la guanfacina poseen un mecanismo de acción similar a la clonidina,
aunque la relación de afinidad hacia los receptores alfa2/alfa1
es mucho mayor para guanfacina que los otros dos (El agonismo en los
receptores alfa2 reduce la presión sanguínea, mientras
que el agonismo en los receptores alfa-1 aumenta la presión arterial.)
A pesar de la ausencia de informes, los médicos debe asumir que
existe la posibilidad de una respuesta hipertensiva similar si un antidepresivo
tricíclico es añadido a los pacientes estabilizados con
guanabenz o guanfacina.
El
riesgo de desarrollar arritmias cardiacas se incrementa cuando se utiliza
la cocaína en los pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos. Si
la anestesia local con la cocaína es esencial en un paciente
que recibe un antidepresivo tricíclico, pueden ser necesarias
dosis más bajas de cocaína y/o la monitorización
electrocardiográfica.
Hay
datos limitados que sugieren que los antidepresivos tricíclicos
usados concomitantemente con disulfiram pueden producir delirio transitorio. Esto
ha sido reportado con amitriptilina. Se han detectado interacciones
farmacocinéticas entre el disulfiram y la imipramina, y el disulfiram
y la desipramina (metabolito de imipramina), pero la importancia clínica
de estos datos son inciertos. El disulfiram inhibe la isoenzima
del citocromo P450 CYP2C9, la enzima responsable del metabolismo de
la amitriptilina y la imipramina.
Los
ansiolíticos, sedantes, hipnóticos y otros depresores
del sistema nervioso central como el butorfanol, la entacapona, el etanol,
la nalbufina y la pentazocina se deben combinar con precaución
con los antidepresivos tricíclicos, porque podrían causar
efectos depresores aditivos y una posible depresión respiratoria
o hipotensión.
Los
antidepresivos tricíclicos (con la excepción de la doxepina
<150 mg / día) bloquean la captación del guanadrel,
guanetidina, y metildopa en las neuronas de norepinefrina, anulando
los efectos antihipertensivos esperados. Los efectos antihipertensivos
de los alcaloides de la rauwolfia, reserpina y otros, también
pueden disminuir en presencia de los antidepresivos tricíclicos.
Además, la actividad antimuscarínica de los antidepresivos
tricíclicos puede disminuir la motilidad gástrica con
la consiguiente disminución de la biodisponibilidad de la levodopa.
La
respuesta presora a las infusiones de norepinefrina se exagera en gran
medida en pacientes que tratados conn antidepresivos tricíclicos. Se
ha sugerido que los antidepresivos tricíclicos potencian los
efectos farmacológicos de los simpaticomiméticos de acción
directa (por ejemplo, la epinefrina y la norepinefrina), pero disminuyen
la respuesta presora a simpaticomiméticos de acción indirecta
(por ejemplo, las anfetaminas). El uso concomitante de antidepresivos
tricíclicos con otros simpaticomiméticos (por ejemplo,
isoproterenol o fenilefrina) se debe evitar, por lo tanto, siempre que
sea posible.
Los
médicos deben tener en cuenta que los efectos presores o vasoconstrictores
nasales (por ejemplo, de nafazolina, oximetazolina, fenilefrina o xilometazolina)
pueden ser potenciados por los antidepresivos tricíclicos.
Además
de una somnolencia aditiva, la combinación de antidepresivos
tricíclicos con agonistas opiáceos puede conducir a efectos
aditivos sobre la motilidad intestinal o de la vejiga.
El
uso de clomipramina concurrentemente con tramadol puede inhibir el metabolismo
de este último con la consiguiente disminución de su eficacia
al disminuir las concentraciones de su metabolito activo y posiblemente
con aumento de los efectos secundarios,
Los
efectos anticolinérgicos (por ejemplo, antimuscarínicos)
de los antidepresivos tricíclicos varían, siendo la amitriptilina
la que exhibe los más fuertes y la desipramina la que exhibe
los más débiles. Dependiendo del agente específico,
esta acción antimuscarínica puede interferir con los efectos
terapéuticos de los agentes procinéticos, tales como cisaprida,
eritromicina (cuando se utiliza para mejorar la motilidad GI), o metoclopramida.
La
clomipramina también puede antagonizar algunos de los efectos
de parasimpaticomiméticos tales como los del betanecol o de inhibidores
de la colinesterasa, tales como neostigmina (sin embargo, betanecol
se ha usado terapéuticamente para compensar algunos de los efectos
antimuscarínicos adversos de los antidepresivos tricíclicos)
El
uso concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (por ejemplo,
furazolidona, linezolid, fenelzina, procarbazina, selegilina, tranilcipromina)
con los antidepresivos tricíclicos puede causar hipertermia,
hipertensión, o convulsiones. Si fuese imprescindible esta terapia
de combinación, la interacción puede ser minimizada comenzando
el tratamiento con el antidepresivo tricíclico y añadiendo
el IMAO en dosis muy bajas, seguidas de aumentos muy graduales. Como
los antidepresivos tricíclicos inhiben la absorción de
tiramina de los alimentos en el tracto GI, la adición posterior
de un IMAO no debería conducir a niveles altos de tiramina.
Por el contrario, los antidepresivos tricíclicos
no se deben añadir a un régimen IMAO existente recomendándose
un intervalo de 14 días entre el cese de un agente IMAO y el
inicio de la terapia con antidepresivos tricíclicos.
Los
médicos deben estar atentos a las interacciones farmacocinéticas
entre los antidepresivos tricíclicos y los antidepresivos inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS
inhiben las isoenzimas del citocromo P-450 incluyendo CYP2D6 y / o CYP3A4,
las isoenzimas responsables del metabolismo de muchos de los antidepresivos
tricíclicos. La actividad de la CYP2D6 se deteriora más
por la fluoxetina y la sertralina y es la isoenzima más responsable
del metabolismo de los antidepresivos tricíclicos. En varios
casos, se han reportado síntomas de toxicidad, incluyendo convulsiones,
cuando se utilizaron fármacos de estas dos categorías
juntas. Al menos existe un informe de un caso de muerte que se
cree que debido a la alteración en la aclaramiento de la amitriptilina
por la fluoxetina. Los médicos deben ser particularmente
prudentes en los pacientes tratados con fluoxetina debido a la extremadamente
larga semi-vida de eliminación de su metabolito, la norfluoxetina
(7-9 días)
Las
hormonas tiroideas pueden aumentar la sensibilidad del receptor y aumentar
los efectos de la imipramina y otros antidepresivos tricíclicos. Se
han reportado arritmias cardiacas y toxicidad cardiovascular. La
actividad de las hormonas tiroideas también puede aumentar.
Los
datos en animales indican que algunos antidepresivos tricíclicos
(amitriptilina, nortriptilina) pueden inhibir el metabolismo de la warfarina
si bien los datos clínicos son extremadamente limitados. Una
importante revisión de las interacciones fármaco-warfarina
publicado en 1994 no incluía los antidepresivos tricíclicos
como agentee causales. Parece ser que la warfarina puede usarse de manera
segura en pacientes que toman antidepresivos tricíclicos.
El
modafinilo inhibe la isoenzima CYP2C19 hepática microsomal a
concentraciones farmacológicamente relevantes. Algunos antidepresivos
tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina, clomipramina, imipramina)
son metabolizados por esta isoenzima y pueden tener la eliminación
prolongada tras la coadministración de modafinilo. Se ha
reportado un caso de un paciente que experimentó aumento de los
efectos secundarios y el aumento de los niveles séricos de clomipramina
durante el tratamiento con modafinilo. Los antidepresivos tricíclicos
pueden ser prescritos en el paciente narcoléptico para el tratamiento
de la cataplejía, pero si se usa el modafinilo simultáneamente,
puede ser necesaria una reducción de la dosis del antidepresivo.
Se
debe evitar la administración conjunta de antidepresivos tricíclicos
con dofetilida. El uso de dofetilida en combinación con
otros fármacos que prolongan el intervalo QT no ha sido estudiado
y no se recomienda debido al riesgo potencial de torsade de pointes.
La
cisaprida está contraindicada en los pacientes que reciben medicamentos
que se sabe causan prolongación del intervalo QT, como la clomipramina
y otros antidepresivos tricíclicos. Además, la acción
antimuscarínica de los antidepresivos tricíclicos puede
interferir con los efectos terapéuticos de otros agentes procinéticos,
tales como la eritromicina (cuando se utiliza para mejorar la motilidad
GI) o la metoclopramida.
El
uso concomitante de antidepresivos tricíclicos y trióxido
de arsénico se debe evitar debido al riesgo de prolongación
del intervalo QT.
La
Comisión E y otros grupos alemanes advierten que las sustancias
que actúan sobre el sistema nervioso central, incluyendo agentes
psicofarmacológicos, pueden interactuar con las fitomedicinas
kava kava, Piper methysticum, hierba de San Juan, Hypericum perforatum,
o la valeriana, Valeriana officinalis. Estas interacciones
son probablemente de naturaleza farmacodinámica, o como resultado
de mecanismos de aditivos de acción.
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