ACIDO HIALURÓNICO EN IQB


	DESCRIPCION El ácido hialurónico es una sustancia viscosa y resbaladiza que lubrica las articulaciones, mantiene la forma de los ojos, y es un componente clave del tejido conectivo. Desde el punto de visyta químíco, el ácido hialurónico es un glicosaminoglicano (tambien conocido como mucopolisacárido), es decir un polisacárido de cadena larga no ramificada, integrado por unidades repetidas de dímeros de hialuronato de sodio y N-acetil glucosamina. Se extrae de crestas de gallo. El ácido hialuróniico se utiliza para el tratamiento de diversos trastornos de las artriculaciones, incluyendo la osteoartritis. Se puede tomar por vía oral o se inyecta en la articulación afectada por un profesional de la salud. La FDA ha aprobado el uso de ácido hialurónico durante ciertas cirugías oculares, incluyendo la extracción de cataratas, transplante de córnea, la reparación de un desprendimiento de retina y otras lesiones en los ojos. Se inyecta en el ojo durante el procedimiento para ayudar a reemplazar los líquidos naturales. El ácido hialurónico también se utiliza como un relleno de labios en la cirugía plástica. Algunas personas aplican el ácido hialurónico sobre la piel para acelerar la curación de heridas, quemaduras, úlceras de la piel, y como una crema hidratante. También hay un gran interés en el uso de ácido hialurónico para prevenir los efectos del envejecimiento. De hecho, el ácido hialurónico se ha promovido en cosmética como una "fuente de la juventud." Sin embargo, no hay evidencia clinica para apoyar la afirmación de que tomarlo por vía oral o aplicarlo sobre la piel puede prevenir los cambios asociados con el envejecimiento. Mecanismo de acción: por vía parenteral (intra-articularmente o subcutáneamente) el ácido hialurónico compensa las pérdidas naturales de este compuesto debidas al envejecimiento. Aplicado sobre la piel, el ácido hialurónico es un potente hidratante. Farmacocinética: no se han realizado estudios farmacocinéticos en el ser humano. En la rata, después de la administración de ácido hialurónico marcado con ^99mTc se observó un rápido descenso de la radioactividad en las muestras de sangre, posiblemente debido a la captación del producto por el hígado. Después de la administración oral de ácido hialurónico marcado con ^99mTc no se encontró una cantidad significativa de radioactividad en el compartimento central. Un estudio preliminar con ¹⁴C-acido hialurónico mostró una distribución diferente, debido a las diferentes dosis administradas y a los diferentes productos de degradación. Sin embargo, en ambos casos solo se observaron trazas de radioactividad despues de la administración oral.
	INDICACIONES Y POSOLOGIA Tratamiento del dolor en la osteoartritis de la rodilla en pacientes que no responden al paracetamol: Administración intra-articular (gel de ácido hialurónico): Adultos: el tratamiento consiste en ciclos de 5 inyecciones administradas a intervalos de una semana. Algunos pacientes se benefician de tres inyecciones administradas a intervalos de una semana- Corrección de las arrugas faciales moderadas a severas y de los pliegues nasolabiales: Administración subcutánea: Adultos: utilizando una jeriguilla dotada de una aguja 30G, inyectar pequeñas cantidades de ácido hialurónico (0.3 mL) en las zonas a tratar. La punción en serie implica múltiples inyecciones, muy próximas entre sí a lo largo de las arrugas o pliegues. Aunque esta punción en serie permite la colocación precisa de la carga, produce múltiples heridas punzantes que pueden ser indeseables para algunos pacientes. El enhebrado lineal (incluye retrógrado y anterógrado) se lleva a cabo mediante la inserción completamente la aguja en el centro de la arruga o pliegue y la inyección de la carga a lo largo de arruga como un "hilo". Para mejorar el aspecto del labio, la técnica de enhebrado lineal retrógrada es la más recomendable. La punción cruzada se compone de una serie de hilos paralelos lineales inyectados a intervalos de 5 a 10 mm seguidos de una nueva serie de hilos inyectados en ángulos rectos a la primera serie para formar una cuadrícula. Esta técnica es particularmente útil en el contorno facial cuando la cobertura de la región de tratamiento necesita ser maximizada. La técnica de inyección correcta es crucial para el resultado final del tratamiento. La disección del plano sub-epidérmico con un movimiento lateral de la aguja, flujos rápidos (> 0,3 ml / min), la inyección rápida o altos volúmenes puede resultar en un aumento de los episodios de moretones, hinchazón, enrojecimiento, dolor o sensibilidad en el sitio de inyección. Cuando se completa la inyección, el sitio tratado debe masajear suavemente para que se ajuste al contorno de los tejidos circundantes. Si se ha producido una corrección excesiva, masajear el área firmemente entre sus dedos, o en contra de la zona subyacente para obtener resultados óptimos. Si se observas el así llamado "escaldado", es decir, la piel que recubre se vuelve de un color blanquecino, la inyección debe ser detenido inmediatamente y se debe masajear el área afectada hasta que vuelve a su color normal. Si la arruga o los labios necesitan tratamiento adicional, el mismo procedimiento se debe repetir hasta que se obtiene un resultado satisfactorio, Si la zona tratada se hincha directamente después de la inyección, se puede aplicar un paquete de hielo en el sitio durante un período corto. El hielo se debe utilizar con precaución si el área está todavía entumecida por la anestesia para evitar lesiones térmicas. Los pacientes pueden tener reacciones leves a moderados en lugar de la inyección, que normalmente se resuelven en menos de 7 días en los pliegues nasolabiales y menos de 14 días en el labio. Tratamiento de úlceras dérmicas de espesor parcial a úlceras de espesor completo :(úlceras por presión, úlceras por estasis venosa, úlceras arteriales, úlceras diabéticas), heridas, incluyendo cortes, abrasiones, zonas donantes, e incisiones postoperatorias, irritaciones de la piel, y primera y quemaduras de segundo grado. El apósito se destina a cubrir una herida o quemadura en la piel de un paciente, y proteger contra la abrasión, la fricción, y la desecación. Administración tópica Adultos: Las heridas o úlceras deben ser limpiadas y desinfectadas antes del tratamiento. En el caso de las úlceras de larga duración, puede ser aconsejable para limpiar y/o desbridar la herida por medios quirúrgicos o enzimáticos, antes del tratamiento. Aplicar una capa delgada de la crema de ácido hialurónico sobre la superficie de la herida, dos o tres veces por día. Cubrir el área de la lesión con una almohadilla de gasa estéril y, si es necesario, con un vendaje elástico o de compresión.
	CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El ácido hialurónico está contraindicado en los pacientes con alergias graves que se manifiestan por una historia de anafilaxis o historia de múltiples alergias severas. El ácido hialurónico contiene trazas de proteínas bacterianas gram positivas, y está contraindicado en pacientes con antecedentes de alergia a dichos materiales. El ácido hialurónico está contraindicado para los pacientes con trastornos de la coagulación. El ácido hialurónico está contraindicado para su implantación en espacios anatómicos distintos de la dermis o de la submucosa en el caso del aumento de labios. Las inyecciones intraarticulares están contraindicados en casos de infecciones o enfermedades de la piel en el área de la zona de inyección. No utilizar concomitantemente desinfectantes que contienen sales de amonio cuaternario para la preparación de la piel ya que el ácido hialurónico puede precipitar en su presencia. Se han observado aumentos transitorios en la inflamación en la rodilla inyectada siguientes después de la inyección en algunos pacientes con artritis inflamatoria, como la artritis reumatoide o la artritis gotosa. La efectividad de un único ciclo de tratamiento de menos de 3 inyecciones no ha sido establecida. La seguridad y la eficacia de la utilización de ácido hialurónico en articulaciones distintas de la rodilla no se han establecido. De seguirse una técnica estricta de administración aséptica. Aplazar uso del ácido hialurónico en sitios específicos en los que un proceso inflamatorio activo (erupciones en la piel, tales como quistes, espinillas, erupciones cutáneas o urticaria) o está presente una infección hasta que el proceso haya sido controlado Se han observado reacciones en el lugar de inyección (por ejemplo, hinchazón, enrojecimiento, sensibilidad, o dolor) que consisten principalmente en síntomas inflamatorios leves o moderados después del tratamiento y con menos de 7 días de duración en los pliegues nasolabiales y menos de 14 días de duración en los labios. En raras ocasiones se han descrito reacciones después de la inyección que incluyen hinchazón extrema de los labios, la cara entera y síntomas de hipersensibilidad tales como shock anafiláctico. El ácido hialurónico no debe ser inyectado en los vasos sanguíneos. Pueden ocurrir después de la inyección necrosis superficial localizada y cicatrices o cerca de los labios, la nariz o la zona glabelar. Se cree que son el resultado la obstrucción, o compromiso de los vasos sanguíneos. Las pápulas inflamatorias que pueden ocurrir ocasionalmente deben ser consideradas y tratadas como una infección de los tejidos blandos. Las inyecciones de más de 1,5 ml por labio (superior o inferior) por sesión de tratamiento aumentan significativamente la aparición de reacciones moderadas y severas lugar de la inyección. Si se necesita un volumen de más de 3 ml para lograr la corrección óptima, se recomienda una sesión adicional de tratamiento de seguimiento. En un meta-análisis de todos los estudios realizados antes de la comercialización del ácido hialurónico subcutáneo, la incidencia de edema fue mayor en los pacientes más jóvenes (28%) en comparación con los pacientes de más edad (18%) y la incidencia de contusiones fue mayor en los pacientes de más edad (28%) en comparación con los pacientes más jóvenes (14%). La mayoría de estos eventos fueron leves. La dosis de ácido hialurónico debe limitarse a 6.0 ml por paciente por el tratamiento de las arrugas y pliegues, como los pliegues nasolabiales y 1,5 ml por el labio por tratamiento. La seguridad y eficacia del ácido hialurónico subcutáneo para el tratamiento de regiones anatómicas distintas de los pliegues nasolabiales o los labios no se han establecido. Al igual que con todos los procedimientos transcutáneos la implantación de ácido hialurónico subcutáneo conlleva un riesgo de infección. La formación de queloides se puede producir después de las inyecciones de relleno dérmico incluyendoácido hialurónico subcutáneo. El ácido hialurónico subcutáneo puede causar hiperpigmentación en el sitio de inyección. El ácido hialurónico subcutáneo se debe utilizar con precaución en pacientes con terapia inmunosupresora. Pueden ocurrir moretones o sangrado en los sitios de inyección del ácido hialurónico subcutáneo. El ácido hialurónico subcutáneo se debe utilizar con precaución en pacientes que hayan sido sometidos a tratamiento con trombolíticos, anticoagulantes o inhibidores de la agregación plaquetaria en las 3 semanas anteriores. La seguridad del ácido hialurónico subcutáneo con terapias dérmicos concomitantes como la depilación, la irradiación UV o láser, peeling procedimientos mecánicos o químicos no se ha sido evaluado en ensayos clínicos controlados. Los pacientes deben minimizar la exposición de la zona tratada con excesiva al sol, la exposición de la lámpara UV y el frío extremo al menos hasta que la hinchazón y el enrojecimiento inicial ha resuelto. Si se considera un tratamiento con láser, peeling químico o cualquier otro procedimiento basado en una respuesta dérmica activa después del tratamiento con ácido hialurónico subcutáneo, hay un posible riesgo de provocar una reacción inflamatoria en el sitio de implante. La inyección de ácido hialurónico en pacientes con una historia de erupción herpética anterior puede estar asociada con la reactivación del herpes.
	Se han realizado estudios de los posibles efectos teratogénico en estudios de toxicidad reproductiva, incluidos estudios multigeneracionales, en ratas y conejos a dosis de hasta 11 veces la dosis humana (1,43 mg / kg por ciclo de tratamiento) y no han revelado evidencia de alteración de la fertilidad o daño para el feto. Sin embargo, la seguridad y eficacia de ácido hialurónico no se han establecido en las mujeres embarazadas. No se sabe si ácido hialurónico se excreta en la leche humana. La seguridad y eficacia del ácido hialurónico no se han establecido en las mujeres en periodo de lactancia.
	INTERACCIONES Se desconocen interacciones con el ácido hialurónico y otros fármacos. Acido hialurónico en crema no se debe usar concomitantemente con desinfectantes que contengan sales de amnonio cuaternario debdi a que el ácido hialurónic puede precipitar en su presencia. Los tratamientos concomitantes de heridas o quemaduras con ácido hialurónico u otros agentes tópicos no han ocasionado ninguna interaccion significativa.
	REACCIONES ADVERSAS Después de la aplicación de ácido hialuronico en crema sobre la piel puede producirse alguna reacción leve o alguna rojez ligera producida por una posible alergia a alguno de sus componentes. Los síntomas adversos de la aplicación del producto sobre la piel no deberían pasar de las 24 – 32 horas. Se han descrito reacciones adversas en el lugar de la inyección, en su mayoría acontecimientos no graves. Estas incluyen: decoloración, moretones, hinchazón, formación de masas, eritema, dolor, cicatrices e isquemia. La mayoría de los casos de decoloración incluyendo hiperpigmentación, a veces descritos como un color azul o marrón y que van desde leves a graves, se han producido en el mismo día de tratamiento, pero también se han producido hasta 6 meses después. Estos eventos normalmente se resuelven en unos días, pero con algunos casos poco frecuentes que duran hasta 18 meses. La mayoría de los eventos isquémicos se han producido inmediatamente después de la implantación y con una severidad de moderada a severa. Estos eventos se fueron resolviendo en 2 días y pero algunos casos se necesitaron hasta 9 semanas después del tratamiento. Con poca frecuencia se observan cicatrices. Se han reportado síntomas asociados con erupciones herpéticas incluyendo hinchazón, dolor, puntos blancos, vesículas y eritema que se producen comúnmente dentro de 2 días a 1 mes después de la implantación. La gravedad varió de leve a moderada y la resolución de los síntomas fue de 1 a 15 semanas. También se han reportado telangiectasias y trastornos capilares, comúnmente caracterizados como capilares rotos con un inicio de 1 día a 7 semanas. La mayoría de estas reaciones variaron en severidad de leve a moderada con algunos casos graves. Duración de los eventos osciló entre 2 semanas hasta 13 meses. En muy raras ocasiones, se han observado casos de granulomas moderados a severos, confirmados por biopsia. El inicio tuvo lugar entre 3 semanas a 4 meses después del procedimiento, resolviéndose entre 6 semanas y 11 meses. Se han producido eventos de hipoestesia leve a moderada con un inicio que va de 1 día a 1 semana. La duración y resolución de la misma fueron entre 1 día y 10 semanas. En raras ocasiones se han descrito reacciones adversas graves. Los acontecimientos adversos graves más frecuentes son hipersensibilidad, y hinchazón en el lugar de la inyección, isquemia y la decoloración. Las reacciones de hipersensibilidad que van de moderadas a severas en su mayoría, ocurrieron dentro de 1 a 2 días de la implantación y hasta 3 semanas después. Los síntomas reportados incluyen hinchazón, picazón en el pecho y la espalda, hinchado, ardor, lagrimeo y picazón en los ojos y dificultad para respirar. Los tratamientos incluyen corticoides, difenhidramina, oxígeno y diversas cremas. La evaluación de los pacientes que informaron de posibles reacciones de hipersensibilidad no demostró ninguna evidencia de reacciones inmunológicas dirigida específicamente a ácido hialurónico. Ocasionalmente se ha detectado la formación de abscesos graves que van desde moderados a severos. El inicio fue de 3 días a una semana, con una duración media de la resolución de aproximadamente un mes Los síntomas incluyen hinchazón, enrojecimiento, dolor y nódulos duros. En algunos casos fue necesaria la hospitalización para una incisión y drenaje y terapia con antibióticos por vía intravenosa.
	PRESENTACION HYALGAN® (hialuronato) sol. 2 mL BIONECT® crema/gel con ácido hialurónico al 0.2%, tubos de 25g, 30 g y 60 g de crema g y tubos de 30g de gel. Son muy numerosos los productos cosméticos que contienen ácido hialurónico.
	REFERENCIAS Kawada C, Yoshida T, Yoshida H, Matsuoka R, Sakamoto W, Odanaka W, Sato T, Yamasaki T, Kanemitsu T, Masuda Y, Urushibata O. Ingested hyaluronan moisturizes dry skin. Nutr J. 2014 Jul 11;13:70. Philipp-Dormston WG, Hilton S, Nathan M. A prospective, open-label, multicenter, observational, postmarket study of the use of a 15 mg/mL hyaluronic acid dermal filler in the lips. J Cosmet Dermatol. 2014 Jun;13(2):125-34. McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, Arden NK, Berenbaum F, Bierma-Zeinstra SM, Hawker GA, Henrotin Y, Hunter DJ, Kawaguchi H, Kwoh K, Lohmander S, Rannou F, Roos EM, Underwood M. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2014 Mar;22(3):363-88 Sood V, Nanda S.Patient Satisfaction with Hyaluronic Acid Fillers for Improvement of the Nasolabial Folds in Type IV & V Skin. J Maxillofac Oral Surg. 2012 Mar;11(1):78-81 Tashiro T, Seino S, Sato T, Matsuoka R, Masuda Y, Fukui N. Oral administration of polymer hyaluronic acid alleviates symptoms of knee osteoarthritis: a double-blind, placebo-controlled study over a 12-month period. ScientificWorldJournal. 2012;2012:167928 Schwartz SR, Park J.Ingestion of BioCell Collagen(®), a novel hydrolyzed chicken sternal cartilage extract; enhanced blood microcirculation and reduced facial aging signs. Clin Interv Aging. 2012;7:267-73 Laznicek M, Laznickova A, Cozikova D, Velebny V. Preclinical pharmacokinetics of radiolabelled hyaluronan. Pharmacol Rep. 2012;64(2):428-37 Kapoor P, Sachdeva S, Sachdeva S. Topical hyaluronic Acid in the management of oral ulcers. Indian J Dermatol. 2011 May;56(3):300-2. Escoda-Francolí J, Vázquez-Delgado E, Gay-Escoda C. Scientific evidence on the usefulness of intraarticular hyaluronic acid injection in the management of temporomandibular dysfunction.Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010 Jul 1;15(4):e644-8. Review.
	Monografía revisada el 17 de Febrero de 2012.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).