ALFENTANILO EN VADEMECUM

Nota importante

DESCRIPCION

El alfentanilo es un analgésico opiáceo de acción corta relacionado con el fentanilo.Se utiliza en intervenciones quirúrgicas como analgésico y como complemento a la anestesia general o como anestésico primario. También se utiliza como analgésico y depresor respiratorio en el tratamiento de los pacientes sometidos a ventilación mecánica cuando están en cuidados intensivos

El alfentanilo es una sustancia controlada que puede producir dependencia como la morfina

Mecanismo de acción: El alfentanilo es un agonista de los receptores m opioides. La ocupación del receptor m por el opioide, produce una modulación de la proteína G (PG) y una disminución en la actividad de la adenilciclasa (AC), lo que finalmente, se manifiesta como disminución en la producción de AMPc. Por otro lado, la activación del receptor m favorece la salida de K y la hiperpolarización celular. Tanto la disminución de AMPc, como la salida aumentada de K, conducen a una captación disminuida de Ca que se traduce como una disminución importante de los niveles de Ca intracelular (Ca) i.

Farmacocinética: después de la administración por vía parenteral, el hidrocloruro de alfentanilo tiene un rápido inicio y una corta duración de la acción. El alfentanilo se une mayoritariamente a las proteínas plasmáticas principalmente a la glucoproteína ácida a1 (aproximadamente el 90%) y tiene un volumen de distribución pequeño. Su semivida de eliminación terminal es de 1 a 2 h, más corta que la del fentanilo. Se metaboliza en el hígado por N- y O- desalquilación oxidativa a metabolitos inactivos que se excretan por la orina. El alfentanilo atraviesa la barrera hematoencefálica y la placenta, y se ha detectado en el calostro. La semivida de eliminación es menor en los niños y mayor en los ancianos, en los pacientes con disfunción hepática, en pacientes obesos y durante la derivación cardiopulmonar

El aclaramiento plasmático total y la unión a proteínas del alfentanilo disminuyen en pacientes con cirrosis alcohólica en comparación con individuos control. La semivida de eliminación se prolonga de 90 a 219 min en pacientes cirróticos después de administrar una dosis intravenosa única de 50 µg/kg, lo que se atribuye en parte a las alteraciones en los lugares de unión de la glucoproteína ácida a1. Los efectos sobre la disposición del alfentanilo en pacientes con cirrosis no alcohólica o con otras alteraciones hepáticas pueden ser diferentes. Las farmacocinéticas del alfentanilo no son afectadas en niños con hepatopatía colestática, mientras que el aclaramiento disminuye tras la intervención en 3 pacientes sometidos a trasplante hepático.

El aclaramiento plasmático del alfentanilo después de la administración de 50 µg/kg en una dosis intravenosa única es menor en los pacientes mayores de 65 años en comparación con adultos jóvenes sanos. La semivida de eliminación media es de unos 137 min en los ancianos y de 83 min en los adultos jóvenes. Los volúmenes de distribución son similares. En pacientes a los que se administró 1 µg/kg/min de alfentanilo por infusión intravenosa continua durante la cirugía ortopédica, se observó que la semivida terminal aumentaba linealmente con la edad en aquellos pacientes mayores de 40 años y el volumen de distribución en estado estacionario aumentaba con la edad; el aclaramiento no se correlacionaba significativamente con la edad y se observó que era más variable en el caso de una infusión continua durante una larga operación quirúrgica que tras una inyección en bolo única. Otros autores han señalado que los efectos de la edad sobre la farmacocinética del alfentanilo depende del sexo. En este estudio, el aclaramiento plasmático total disminuyó y la semivida terminal se incrementó con la edad en las mujeres, pero no en los hombres. Se ha sugerido que este efecto en mujeres podría ser más dependiente del estado menopáusico que de la edad.

La farmacocinética del alfentanilo no está afectada significativamente en adultos ni en niños con insuficiencia renal crónica.

El alfentanilo tiene una semivida de eliminación más corta (unos 40 min) y un volumen de distribución menor en niños que en adultos.

La farmacocinética del alfentanilo está alterada en pacientes obesos. La semivida de eliminación fue de 172 min en 6 pacientes obesos frente a los 92 min de 7 pacientes que no lo eran. El aclaramiento plasmático del alfentanilo también disminuyó, aunque otros autores observaron que la obesidad no influía en el aclaramiento, pero sí existía una relación directa con el volumen del compartimiento central.

Toxicidad: no se han llevado a cabo estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénico del alfentanilo. Sin embargo, en la batería estándar de tests de mutagénesis in vitro e in vivo no se han observado efectos clastogénicos con dosis superiores a 40 veces a las dosis empleadas en el hombre

INDICACIONES y POSOLOGIA

Como analgésico y como complemento a la anestesia general o como anestésico primario.

Administración intravenosa

  • Adultos con respiración espontánea: hasta 500 µg administrados lentamente durante 30 seg; se pueden administrar dosis suplementarias de 250 µg.
  • Adultos ventilados y niños : se pueden administrar de 30 a 50 µg/kg con suplementos de 15 µg/kg. Cuando se administra por infusión a adultos ventilados y niños, se administra una dosis de ataque inicial de 50 a 100 µg/kg administrada en forma de bolo o por infusión durante 10 min, seguida de infusión a una velocidad de 0,5 a 1 µg/kg/min

Como analgésico post-operatorio

Administración epidural:

  • Adultos: las infusiones epidurales continuas a demanda de 200 µg/h de alfentanilo o de 20 µg/h de fentanilo proporcionan una analgesia comparable a 200 µg/h de morfina en el período post operatorio inicial; el alfentanilo (16 min) y el fentanilo (13 min) tienen la ventaja de un inicio más rápido de la analgesia que la morfina (44 min). Sin embargo, algunos autores consideran que no hay una ventaja clara de la administración por vía epidural respecto a la administración por vía intravenosa en los pacientes que recibieron alfentanilo tanto en analgesia controlada por el paciente como por infusión continua

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

El alfentanilo está contraindicado en pacientes con alergia o hipersensibilidad al fármaco o con intolerancia a los opiáceos

El alfentanilo, como otros agonistas opiáceos, produce depresión respiratoria proporcional a la dosis; esto es significativo con dosis superiores a 1 mg. La recuperación es más rápida con el alfentanilo que con el fentanilo, lo que posiblemente refleja la menor semivida de eliminación del alfentanilo. No obstante, a grandes dosis y durante un período prolongado es posible que se acumule alfentanilo. La analgesia profunda se acompaña de una intensa depresión respiratoria, que podría persistir o repetirse tras la operación.

Después de una rápida recuperación inicial de la anestesia, dos pacientes presentaron una parada respiratoria súbita aproximadamente una hora después de finalizar la infusión de alfentanilo; ambos respondieron al tratamiento con naloxona. Se recomendó la monitorización de la respiración en el período post operatorio inicial, sugerencia que fue corroborada por los fabricantes; factores como la hiperventilación y el uso de la premedicación opiácea pueden intensificar o prolongar el efecto depresor sobre la respiración que tiene el alfentanilo.

 

Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

El alfentanilo se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. En las ratas se han observado efectos embriotóxicos con dosis 2.5 veces la dosis humana administradas durante 10 a 30 días. Sin embargo, estos efectos tóxicos pueden ser debidos a la toxicidad del alfentanilo en la madre. Tanto en ratas como en conejos el alfentanilo está desprovisto de efectos teratogénicos. Se sabe que el alfentanilo atraviesa la barrera placentaria

Se han detectado niveles significativos de alfentanilo en la leche materna, por lo que se recomienda precaución si se administra este fármaco durante la lactancia.

 

INTERACCIONES

Los fármacos depresores cardíacos o los que incrementan el tono vagal, como los ß-bloqueantes y los anestésicos, aumentan el riesgo de bradicardia e hipotensión en aquellos pacientes a los que se ha administrado alfentanilo. La administración concomitante de alfentanilo y bloqueantes neuromusculares no vagolíticos puede producir bradicardia y posiblemente asistolia.

El ketoconazol inhibe el metabolismo del alfentanilo, lo que incrementa el riesgo de depresión respiratoria prolongada o retardada. Un efecto similar se presentó con fluconazol.

La semivida de eliminación del alfentanilo aumenta y el aclaramiento disminuye cuando se administra después de una tanda de 7 días de eritromicina por vía oral en individuos sanos. Otros inhibidores enzimáticos hepáticos y fármacos que interfieren en el flujo sanguíneo hepático pueden afectar también al aclaramiento de alfentanilo.

Los antimicóticos imidazólicos como el ketoconazol o el fluconazol inhiben el metabolismo del alfentanilo. En un estudio, la administración de alfentanilo una hora después de la administración intravenosa u oral de fluconazol disminuyó el aclaramiento del alfentanilo en un 60 y 55%, respectivamente, e incrementó la semivida del alfentanilo de 1,5 a 2,7 y 2,5 h, respectivamente

 

REACCIONES ADVERSAS

Las reacciones adversas más comunes de los opioides, incluyendo el alfentanilo son la depresión respiratoria y la rigidez de los músculos esqueléticos. El alfentanilo puede inducir una rigidez de los músculos del cuello y de las extremidades. Los efectos depresores sobre la respiración incluyen hipoxia, apnea y braquiapnea. Otros efectos secundarios comunicados son (en orden decreciente de frecuencia) náusea, hipotensión, vómitos, prurito, confusión, somnolencia y agitación. En conjunto la incidencia y severidad de las reacciones adversas son similares al las del fentanilo. En la inducción de la anestesia se han descrito las siguientes reacciones adversa:

Incidencia > 1% :

  • Gastrointestinales: náuseas y vómitos
  • Cardiovasculares: arritmia, bradicardia, hipertensión, hipotensión, taquicardia
  • Músculoesqueléticas: rigidez de la pared torácica, movimientos desordenados
  • Respiratorias: apnea, depresión post-operatoria
  • Sistema nervioso central: visión borrosa, mareos, insomnio, sedación post-operatoria

Con una incidencia < 1%:

  • Generales : anafilaxia
  • Sistema nervioso central: cefaleas, movimientos mioclónicos, confusión, euforia
  • Dermatológicas: prurito, urticaria. Dolor en el punto de inyección
  • Musculoesqueléticas: rigidez de cuello y de las extremidades
  • Respiratorias: broncospasmo, hipercapnia, laringosespasmo

La sobredosis se manifiesta por la extensión de las acciones farmacológicas del alfentanilo como ocurre con otros analgésicos opioides potentes. No hay experiencia de sobredosis con alfentanilo. La DL50 intravenosa de alfentanilo) es 43-51 mg / kg en ratas, 72-74 mg / kg en ratones, 72-82 mg / kg en cobayas y 60 a 88 mg / kg en perros. La administración intravenosa de un antagonista opioide tal como naloxona debe ser empleado como un antídoto específico para manejar la depresión respiratoria.

La duración de la depresión respiratoria tras una sobredosis alfentanilo puede ser más largo que la duración de la acción del antagonista opioide. La administración de un antagonista opioide no debería excluir la creación inmediata de una vía aérea permeable, la administración de oxígeno y ventilación asistida o controlada como se indica para la hipoventilación o apnea. Si la depresión respiratoria se asocia con rigidez muscular, puede ser necesario un bloqueante neuromuscular para facilitar ventilación asistida o controlada. Laa inestabilidad hemodinámica debe ser controlada con líquidos intravenosos y agentes vasoactivos.

 

 

PRESENTACION

FANAXAL (0,5 mg./ml. 5 amp. 2 y 10 ml.)
LIMIFEN (0,5 mg./ml. 5 amp. 2 y 10 ml.)

 

 

REFERENCIAS

  • Okum GS, Colona R, Horrow JC. Vomiting after alphentanyl anaesthesia: Effect of dosing method. Anesth Analg 1992; 75: 558-560
  • Ausems ME, Vuyk J, Hugh CC, Stanski DR Comparison of a computer ­assisted infusion versus intermittent bolus administration of alfentanil as a supplement to nitrous oxide for lower abdominal surgery. Anesthesiology 1988; 68: 851-861.
  • Monk TG, Ding Y, White PF .Total intravenous anesthesia: effects of opioid versus hypnotic supplementation on autonomic responses and recovery. Anesth Analg 1992; 75: 798-804
  • Vuyk J, Lim T, Engbers FHM, Burm AGL, Vletter AA, Bovill JG Pharmacodynamics of alfentanil as a supplement to propofol or nitrous oxide for lower abdominal surgery in female patients. Anesthesiology 1993; 78: 1036-1045.
  • Bowdle TA. Adverse effects of opioid agonists and agonist-antagonists in anaesthesia. Drug Saf. 1998 Sep;19(3):173-89.
Monografía revisada el 30 de Mayo de 2010.Equipo de redacción de IQB (Centro colaborador de La Administración Nacional de Medicamentos, alimentos y Tecnología Médica -ANMAT - Argentina).
LIBRO
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