DESCRIPCION

El acenocumarol o acenocumarina, derivado de la cumarina, es un anticoagulante que actúa inhibiendo la acción de la vitamina K sobre la g-carboxilación de ciertas moléculas de ácido glutámico, localizadas en los factores de coagulación II (protrombina), VII, IX, X y en la proteína C, y sin la cual no puede desencadenarse la coagulación sanguínea. El acenocumarol prolonga el tiempo de tromboplastina a las 36-72 horas aproximadamente, según la dosificación inicial. El tiempo de tromboplastina se normaliza a los pocos días de retirar el medicamento.

Farmacocinética: el acenocumarol se absorbe vía oral, con rapidez, con una biodisponibilidad sistémica de un 60% como mínimo. La Cmax se alcanza al cabo de 1-3 horas y las AUC de concentraciones plasmáticas son proporcionales a la dosis administrada en un rango de 8-16 mg. Debido a las variaciones interindividuales no puede establecerse ninguna correlación entre la concentración plasmática de acenocumarol y el nivel de protrombina aparente.

Los pacientes mayores de 70 años suelen tener concentraciones plasmáticas mayores que los jóvenes con la misma dosis diaria. La mayor parte del acenocumarol se halla en plasma, unido en un 98,7% a proteínas plasmáticas, especialmente a albúmina. El acenocumarol pasa a la leche materna en cantidades prácticamente no detectables y atraviesa la barrera placentaria. Se metaboliza intensamente dando lugar a metabolitos, al parecer farmacológicamente inactivos en el ser humano. Su vida media de eliminación plasmática es de 8-11 horas: sólo el 0,12-0,18% de la dosis se excreta inalterado en la orina. La excreción acumulativa de metabolitos y de sustancia activa inalterada durante ocho días se eleva al 60% de la dosis en la orina y al 29% de la dosis en las heces.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento y profilaxis de las afecciones tromboembólicas:

La sensibilidad a los anticoagulantes varía según los individuos y puede variar también a lo largo del tratamiento. Por ello se hace imprescindible la realización de pruebas de coagulación para adaptar constantemente la dosificación según los resultados obtenidos. En caso de no poderse efectuar estas pruebas, deberá renunciarse a la utilización del acenocumarol. La dosis diaria se tomará siempre de una vez y a la misma hora del día.

• Dosis inicial: si el resultado de las pruebas de coagulación (p. ej., el valor de Quick) antes de instituir el tratamiento se halla dentro del margen normal, se aconseja generalmente: 8 (-12) mg el primer día. 4 (-8) mg el segundo día. Si el resultado es anormal al principio, la medicación se iniciará con suma cautela.

Terapéutica de mantenimiento y controles de la coagulación: la dosis de mantenimiento, ajustada individualmente, varía en general entre 1 y 8 mg al día, en función del valor de Quick del paciente en concreto y de la enfermedad:

Valor de Quick* Dosis diaria = Más de 50% * 2 comprimidos = 8 mg; 30%-50% * 1 comprimido = 4 mg; 15%-29% * ¼-1 comprimido = 1-4 mg * (Valores obtenidos con tromboquinasa Geigy)

Las pruebas de coagulación deberán realizarse antes de instituir el tratamiento y luego a diario hasta que se estabilice la coagulación entre los límites deseados. Más adelante pueden prolongarse los intervalos entre los controles. Se recomienda efectuar las extracciones de sangre para las pruebas de laboratorio siempre a la misma hora del día.

Con vistas a la estandarización, se ha introducido recientemente el INR (International Normalized Ratio) que, mediante tromboplastinas calibradas, permite una comparación internacional. El INR es el cociente entre el tiempo de tromboplastina del plasma del paciente y el tiempo de tromboplastina normal, elevado al Indice de Sensibilidad Internacional (ISI), determinado por el método de la OMS para la tromboplastina de referencia. A medida que desciende el valor de Quick aumenta el del INR. El margen terapéutico que ha de alcanzarse se halla, en general, entre unos valores del INR de 2,0 y 4,5, según sea el cuadro clínico. Dentro de este margen, la mayoría de los enfermos tratados no presentan recidiva de la trombosis ni complicaciones hemorrágicas graves. Una vez que ha cesado la medicación con acenocumarol, no hay peligro, por lo general, de hipercoagulabilidad reactiva ni es preciso reducir paulatinamente la dosificación al terminar un tratamiento. No obstante, en casos muy raros y en ciertos pacientes con alto riesgo (p. ej., después de un infarto de miocardio), puede producirse una hipercoagulabilidad de rebote. En tales enfermos, la suspensión de la terapéutica anticoagulante se llevará a cabo gradualmente.

 

CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS

Hipersensibilidad conocida al acenocumarol y derivados. Embarazo. Falta de cooperación por parte del enfermo. Estados patológicos en los que el riesgo de una hemorragia sea mayor que el beneficio clínico posible, por ejemplo: Diátesis hemorrágica y/o discrasia hemática. Intervenciones quirúrgicas reciente o previstas en el SNC, operaciones oftalmológicas e intervenciones traumatizantes que pongan al descubierto grandes superficies de tejidos. Úlcera gastroduodenal o hemorragias manifiestas en los tractos gastrointestinal, urogenital o respiratorio, hemorragias cerebrovasculares, pericarditis y derrames pericardíacos, endocarditis lenta. Hipertensión grave, lesiones graves de los parénquimas hepático y renal. Actividad fibrinolítica aumentada (p. ej., después de operaciones de pulmón, próstata, etcétera).

En ciertos estados o afecciones p. ej., tirotoxicosis, tumores, enfermedades renales, infecciones e inflamaciones, la fijación proteica de acenocumarol puede hallarse reducida con el correspondiente aumento de la actividad, por lo que se precisa una estrecha vigilancia médica.

Si la función hepática está limitada, se tendrá mucha precaución por el posible menoscabo en la formación de los factores de coagulación. Los trastornos que afectan la absorción gastrointestinal pueden alterar el efecto anticoagulante de acenocumarol. Se dosificará con suma cautela a los pacientes que padezcan insuficiencia cardíaca grave, ya que es posible que la activación o g-carboxilación de los factores de coagulación esté limitada en presencia de congestión hepática. En cambio, puede ser necesario aumentar la dosificación en la fase de compensación. En pacientes de edad avanzada se vigilará estrechamente la medicación anticoagulante.

Al ser extensamente metabolizado en el hígado, la función renal menoscabada apenas influye sobre la eliminación de acenocumarol. No obstante, se tendrá precaución por la posibilidad de que haya un trastorno plaquetario subyacente.

Las inyecciones intramusculares pueden causar hematomas durante el tratamiento con anticoagulantes y, por tanto, están contraindicadas. Las inyecciones subcutáneas e intravenosas, por el contrario, no provocan tales complicaciones. Cuando debido a intervenciones terapéuticas o diagnósticas (p. ej., angiografía, punción lumbar, cirugía menor, extracciones dentales, etc.) deba acortarse el tiempo de tromboplastina, ello se hará con especial meticulosidad.

El acenocumarol no influye sobre la capacidad de conducir vehículos o manejar máquinas, sin embargo, es conveniente que los pacientes tratados ambulatoriamente lleven consigo una hoja de control de coagulación por si resultan heridos.

Algunos preparados con acenocumarol contienen lactosa y aunque se han descrito casos de intolerancia en niños y adolescentes, la cantidad presente en estas especialidades no es probablemente suficiente para provocarla.

Puesto que acenocumarol, al igual que otros derivados de la cumarina, puede estar relacionado con malformaciones congénitas del embrión, no se administrará durante la gravidez. Las mujeres en edad reproductiva deberán tomar medidas contraceptivas durante el tratamiento. La sustancia activa pasa a la leche materna en cantidades tan pequeñas que no son de temer efectos indeseados en el lactante, sin embargo, se recomienda como precaución administrarle 1 mg de vitamina K1 a la semana, a título profiláctico.

INTERACCIONES

De las numerosas interacciones entre las cumarinas y otros fármacos, se describirán sólo las de relevancia clínica. Los mecanismos importantes relacionados con estas interacciones son los trastornos de la absorción, la inhibición o inducción del sistema enzimático metabolizante y una disponibilidad reducida de la vitamina K. Aunque sólo un número limitado de tales interacciones es significativo, todo tratamiento puede implicar un riesgo de interacción. Por tanto, es preciso vigilar estrechamente la coagulación y controlarla a menudo (p. ej., dos veces por semana) cuando se prescriba un medicamento en combinación con acenocumarol o se interrumpa la administración simultánea.

El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede potenciar el efecto anticoagulante: alopurinol, esteroides anabólicos, andrógenos, antiarrítmicos (p. ej., amiodarona, quinidina), antibióticos (p. ej., eritromicina, tetraciclinas, neomicina, cloramfenicol), ácido clofíbrico, así como sus derivados y análogos estructurales, disulfiram, ácido etacrínico, glucagón, antagonistas de los receptores de histamina H2, derivados del imidazol (p. ej., metronidazol, miconazol, incluso aplicado localmente), sulfamidas de acción prolongada (inclusive cotrimoxazoles), antidiabéticos orales, hormonas tiroideas (inclusive dextrotiroxina), sulfinpirazona.

Se desaconseja la administración de acenocumarol con sustancias que modifiquen la hemostasis ya que puede reforzarse el efecto anticoagulante y aumentar el peligro de hemorragias gastrointestinales. Entre tales fármacos se encuentran principalmente la heparina y los siguientes inhibidores de agregación plaquetaria: ácido salicílico y derivados, y fenilbutazona u otros derivados pirazolónicos. Cuando acenocumarol se combine con otros antiinflamatorios no esteroides se recomienda, por precaución, controlar más a menudo la coagulación.

El empleo concomitante con los medicamentos siguientes puede disminuir el efecto anticoagulante: aminoglutetimida, barbitúricos, carbamazepina, colestiramina, griseofulvina, anticonceptivos orales, rifampicina y diuréticos tiazídicos.

La administración simultánea de acenocumarol con derivados de la hidantoína puede elevar la concentración sérica de ésta. Administrado con derivados de la sulfonilurea puede incrementarse el efecto hipoglucemiante de éstos. Dado que no puede predecirse ni la severidad ni los signos iniciales de una interacción con alcohol, se evitará el consumo excesivo sobre todo si el paciente presenta además trastornos de la función hepática.

Aunque no hay estudios específicos que demuestren interacciones con anticoagulantes, las siguientes plantas contienen sustancias similares a las cumarinas que pueden interaccionar con el acenocumarol ocasionando hemorragias: castaño de las indias, dong quai (Angelica sinensis), alholva, asperilla, trebol rojo (Trifolium pratense). La quinina que se encuentra en la corteza de la quina ha mostrado aumentar la actividad de la warfarina. Se desconoce si este efecto se produce también con otros anticoagulantes.

La hierba de San Juan (Hypericum perforatum) activa las enzimas hepáticas y puede reducir las concentraciones plasmáticas de acenocumarol. En un estudio clínico en voluntarios, la administración de 900 mg al día de extracto de la hierba de San Juan seguida de una dosis de fenprocumon (un fármaco similar al acenocumarol) ocasionó una reducción significativa de los niveles del anticoagulante. Por lo tanto, se deben tomar precauciones en pacientes tratados con acenocumarol si consume al mismo tiempo la hierba de San Juan.