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TESTS DE LA FUNCION RENAL ESCINTIGRAFIA RENAL Los estudios realizados en la d�cada de los 70 pusieron de manifiesto que la escintirenograf�a con radionucleidos o is�topos ofrec�a unos niveles de sensibilidad y especificidad similares a los de la urograf�a intravenosa. Sin embargo, recientes estudios han demostrado que la adici�n de un inhibidor de la enzima de conversi�n amplifica la diferencia en la funci�n renal en ri�ones con una estenosis vascular significativa. La exactitud predictiva de la escintirenograf�a con radionucleidos puede ser aumentada seleccionando enfermos hipertensos con mayor probabilidad de la enfermedad (por ejemplo mujeres j�venes con displasia fibromuscular, enfermos hipertensos previamente bien controlados, enfermos con evidecia de arteriosclerosis oclusiva, enfermos con hipertensi�n no controlada, con ri�ones de forma irregular o de peque�o tama�o, etc). La escintirenograf�a con radionucleidos tambi�n puede emplearse cuando se trata de una enfermedad renovascular conocida y tratada m�dicamente o despu�s de un proceso de revascularizaci�n para determinar cambios en la simetr�a de la perfusi�n artribu�bles a una estenosis vascular o anomal�as localizadas como infarto de alg�n peque�o vaso. ESCINTIRENOGRAFIA CON UN INHIBIDOR DE LA ECA El estudio con radionucleidos del lecho renovascular combinado con la administraci�n de un inhibidor de la enzima de conversi�n de la angiotensina (por ejmplo captopril oral o enalapril intravenoso) es considerado como un test �til en la evaluaci�n de un paciente en el que un diagn�stico de hipertensi�n renovascular debe ser considerado. La inhibici�n de la ECA durante un corto tiempo act�a como una sonda farmacol�gica para evaluar el sistema renina-angiotensina-aldosterona del enfermo. En resumen, cuando la presi�n de perfusi�n renal es reducida (como ocurre en casos de stenosis preglomerular), las fuerzas transcapilares que mantienen la filtraci�n glomerular son mantenidas por la vasoconstricci�n dependiente de la angiotensina II de la arteriola eferente. Cuando esta vasoconstricci�n angiotensina II-dependiente es eliminada despu�s de un tratamiento con un inhibidor de la ECA, la filtraci�n glomerular (y el flujo urinario) del ri��n distal a la estenosis disminuye. Esta reducci�n en la funci�n renal ipsilateral puede ser evaluada no-invasivamente mediante escintirenograf�a con radionucleidos. Para llevar a cabo el estudio, se administra por v�a oral un inhibidor de la ECA (usualmente captopril en dosis de 25 o 50 mg) 1 hora antes de llevar a cabo el estudio de escintirenograf�a tradicional. La administraci�n de inhibidores de la ECA deben ser discontinuada entre 3 a 5 d�as antes del estudio para reducir la posibilidad de un falso negativo. El enalapril intravenoso ha sido utilizado en algunos estudios debido a un comienzo m�s r�pido del efecto. Tambi�n se ha utilizado ocasionalmente furosemida conjuntamente con captopril para reducir la retenci�n p�lvica de radionucleido. Los restantes antihipertensivos pueden ser mantenidos. El enfermo debe ser convenientemente hidratado, particular si se administran diur�ticos, y la presi�n arterial debe ser frecuentemente monitorizada. La renina plasm�tica puede ser o no determinada para completar el test. TECNICA La escintirenograf�a con radionucle�dos actual suministra im�genes secuenciales de la distribuci�n de radioactividad en el ri�on durante 20 o mejor 30 minutos. La generaci�n de curvas actividad/tiempo de cada ri��n demuestra de una forma semicuantitativa la relativa captaci�n y eliminaci�n del radionucleido. Los radionucleidos m�s frecuentemente empleados son:
INTERPRETACION El American College of Radiology (ACR1) ha desarrollado una gu�a para ayudar a interpretar la scintigraf�a renal en adultos y enfermos pedi�tricos. Las im�genes se deben obtener a intervalos de 3 o 4 minutos (figura 2.4.1) y se eval�an en lo que se refiere a los siguientes par�metros: captaci�n relativa, forma y tama�o del ri��n y presencia o ausencia de anomal�as en el tr�nsito desde la corteza renal a la pelvis renal y vejiga. La interpretaci�n de estas im�genes facilita la detecci�n de la enfermedad parenquimal renal. La evaluaci�n de estas im�genes se lleva a cabo cuantitativamente. Los par�metros evaluados a partir de las curvas tiempo-actividad son la captaci�n de radioactividad por cada ri��n a intervalos de 3-4 minutos en relaci�n con la captaci�n total; el tiempo para alcanzar la actividad m�xima o actividad "pico"; y cantidad de actividad que queda al cabo de 20 o 30 minutos en relaci�n con el m�ximo. Anomal�as que sugieren una hipertensi�n renovascular son una disminuci�n de la captaci�n relativa (la diferencia normal es de un 45-55%), la prolongaci�n del tiempo para alcanzar la actividad m�xima (- valor normal entre 3 y 6 minutos) y un mantenimiento demasiado alto de la actividad a los 30 minutos por encima de lo normal (-el valor normal depende de cada servicio y t�cnica espec�fica). Los cambios cualitativos que sugieren una hipertensi�n renovascular despu�s de la administraci�n de un inhibidor de la ECA son un cambio en la curva tiempo-actividad, es decir una disminuci�n en la velocidad de captaci�n del radionucleido por el ri��n, una actividad "pico" m�s baja y prolongada y un aclaramiento reducido. En este �ltimo caso, debe excluirse la retenci�n en la pelvis renal. Aunque el renograma anormal de un ri��n individual despu�s de una dosis de captopril es una prueba concluyente de una estenosis renal hemodin�micamente significativa, un renograma normal despu�s del f�rmaco hace que una estenosis renal sea muy poco probable. Si bien un escintorenograma alterado despu�s de la administraci�n de un inhibidor de la ECA es el mejor indicador de una estenosis de la arteria renal, muchos centros llevan a cabo esta prueba sin haber realizado un estudio basal. En el caso de que el estudio con radionucleido y inhibidor de la ECA sea anornal, es conveniente llevar a cabo un estudio subsiguiente sin el f�rmaco y proceder a su comparaci�n (figura 2.4.2). Alternativamente, el m�dico puede olvidar el renograma basal y pasar directamente a una angiograf�a renal si existen una fuerte sospecha de una hipertensi�n renovascular CONCLUSION La escintirenograf�a con radionucleido e inhibidor de la enzima de conversi�n de la angiotensina es una prueba no invasiva sensible y espec�fica de una enfernedad renovascular hemodin�micamente significativa. No debe ser aplicado como un m�todo de diagn�stico universal pero puede excluir o por el contrario sugerir nuevos estudios en enfermos con alto riego de enfermadad renovascular (ACR1)
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