Antígeno específico de la próstata

La medida del PSA sérico en combinación con el examen digital rectal mejora el índice de detección del cáncer de próstata en comparación con el examen digital rectal sólo. Sin embargo, no se puede concluir una política que incluya la recomendación de realizar este test porque (1) hay un solapamiento significativo en los valores del PSA entre pacientes con HBP y sujetos con cáncer, (2) por una falta de consenso acerca de la evaluación de los valores del PSA mínimamente elevados y (3) por la ausencia de una evidencia que demuestre que la determinación del PSA reduce la morbilidad o la mortalidad entre los enfermos con enfermedad prostática.

El PSA fue descubierto inicialmente en el plasma seminal (Hara, Inorre y Fukuyama, 1971). El mismo antígeno fue aislado del tejido prostático, purificado y ensayado para demostrar su especificidad hacia el tejido prostático (Wang, Valenzuela, Murphy y col., 1979-80). Aunque identificado en todo tipo de tejido prostático (normal, con hiperplasia benigna y maligna), no puede encontrarse en ningún otro tejido humano. De esta forma, se le denominó antígeno específico de la próstata. El PSA es una glicoproteína con una actividad proteásica similar a la de la kalikreína producida por las células epiteliales que tapizan los acinis y conductos de la glándula prostática. El PSA es excretado en el sistema de conductos de la próstata y origina la liquefacción del coágulo seminal en el momento de la eyaculación.

Las concentraciones de PSA por gramo de tejido no difieren significativamente entre el tejido normal, hiperplásico y canceroso. El PSA puede ser detectado en el suero de hombre jóvenes con próstatas pequeñas no hiperplásicas, en hombres mayores con HBP y en hombres con cáncer de próstata metastatizado o no metastatizado. Para el hombre sin enfermedades prostáticas (prostatitis, HBP o cáncer de próstata) las concentraciones plasmáticas son extremadamente bajas. Se ha demostrado recientemente que el valor sérico medio en un sujeto normal es de 0.07 +/- 0.04 ng/ml (Glenski, Klee, Bergstrahl y col., 1992). Este valor es marcadamente más bajo que el límite superior del valor referencia (4.0 ng/ml) tanto por el método del Tandem-R PSA o del IMxPSA (Oesterling, 1991).

Para que el PSA entre en la circulación, debe cruzar un cierto número de barreras fisiológicas, incluyendo la capa de células basales, la membrana basal de los acinis, el estroma prostático, la barrera capilar basal y las células endoteliales de los capilares. La rotura de estas barreras al permitir su paso aumenta las concentraciones séricas del antígeno. Este fenómeno puede ser ocasionado por un cierto número de condiciones que incluyen infarto prostático (un proceso común asociado a una retención urinaria), prostatitis, HBP y cáncer de próstata. De esta forma, unos niveles séricos elevados de PSA no son patognomónicos del cáncer de próstata.

Agentes y factores que afectan los niveles de PSA

Los niveles séricos de PSA son afectados por el nuevo fármaco finasteride. El tratamiento con finasteride de la HBP reduce los niveles del PSA aproximadamente en un 50%. No se sabe el valor diagnóstico que pueda tener el test del PSA en estos sujetos bajo finasteride en comparación con la población normal (Teóricamente, la supresión diferencial del PSA en sujetos con HBP y cáncer de próstata permitirá aumentar el valor informativo de la medida del PSA después de un tratamiento con finasteride). Si el enfermo y el facultativo deciden incluir la determinación del PSA en la evaluación inicial de la HBP, se deberá restablecer una línea base después de comenzar el tratamiento con finasteride.

La biopsia de próstata, la cirugía y la uretrocistoscopia pueden aumentar temporalmente los niveles séricos de PSA. Se ha especulado si la manipulación de la próstata durante el examen digital rectal también puede aumentar los niveles séricos del PSA. Sin embargo, en un estudio multicéntrico en 2.754 pacientes sanos de 40 años y mayores (Crawford, Schutz, Clejan y col., 1992) el aumento observado después del examen digital rectal no fue clínica o estadísticamente significativo en el caso de sujetos con valores del PSA sérico <10.0 ng/ml (n=2.667). En los pacientes con valores del PSA > 10 ng/ml, se observó una tendencia de los niveles del PSA a aumentar. Sin embargo, incluso a estos niveles altos, el aumento no interfiere con la interpretación clínica.

Chybowski, Bergstrahl y Oesterling (1992), en el único estudio prospectivo randomizado que examina este aspecto, también encontraron que el examen digital rectal no tiene un efecto clínicamente significativo sobre las concentraciones séricas del PSA. El aumento medio después del examen digital rectal fué de 0.4 ng/ml. Para la mayoría de los enfermos, este aumento mínimo no alterará la interpretación clínica. A diferencias de la fosfatasa ácida prostática, los médicos no tiene que determinar los valores séricos del PSA antes de realizar un examen digital rectal ni tampoco tienen que esperar un cierto tiempo después del mismo para permitir que los niveles vuelvan a sus valores basales antes de medir los niveles del PSA.

Valores séricos del PSA e HBP

Un porcentaje significativo de hombres con HBP probada histológicamente tienen unos niveles séricos elevados del PSA, por encima de 4.0 ng/ml. La tabla 1 resume los hallazgos de cuatro importantes estudios relacionados con la correlación entre HBP y valores séricos del PSA.

Otros estudios confirman la relación entre la HBP y los valores elevados del PSA. Stamey, Yang, Hay y col., (1987) utilizando el test Pros-Check PSA (Laboratorios Yang, Bellevue, WA) para evaluar 73 enfermos con HBP encontraron que el 86% tenía unos valores elevados del antígeno. El valor pre-operatorio oscilaba entre 0.3 y 37 ng/ml, con un valor medio de 7.9 ng/ml. Después de la TURP, el valor medio descendió a 1.3 ng/ml, con un rango de valores entre 0.1 y 6.7 ng/ml. Basándose en estos hallazgos, los investigadores concluyeron que el tejido hiperplásico benigno aumenta los niveles séricos del PSA a razón de 0.3 ng/ml por gramo de tejido (0.2 ng/ml cuando el ensayo del PSA se lleva a cabo con el método Tandem-R PSA). Daver, Soret, Coblentz y col (1988) encontraron niveles elevados del PSA en el 68% y 70%, respectivamente de los sujetos con HBP confirmada clínica e histológicamente (n=150). Otro estudio (Buamah, Johnson y Skillen, 1988), utilizando el test de Tandem-P PSA con un límite superior de normalidad establecido en 5 ng/ml, encontraron que 21 de 45 enfermos (47%) con HBP histológicamente probada, tenían valores elevados del PSA. Filella, Molina, Jo y col (1990), utilizando también el test de Tandem-R PSA encontraron que el 87% de los enfermos con HBP tenían niveles del PSA mayores de 2 ng/ml. Además, un 13% mostró valores superiores a 10 ng/ml.