Las recomendaciones
y opciones para el diagnóstico de la HBP resumidas a continuación son
analizadas y dicutidas en detalle en los capítulos que siguen.
Utilidad
de la Guía
La presente
Guía Clínica Práctica ha sido diseñada para ser aplicada
a varones de más de 50 años de edad con síntomas de prostatismo pero sin
otras morbilidades severas o que puedan ser objeto de confusión (por ejemplo
diabetes o lesiones neurológicas) u otras causas causas conocidas de disfunción
de la micción (por ejemplo constricción uretral of vejiga neurogénica).
Los enfermos con HBP a los cuales esta guía se puede aplicar no deberán
encontrarse en situaciones que impliquen un riesgo derivado de la cirugía
o de otros tratamientos reconocidos de la HBP. El Panel de la Guía Clínica
estima que aproximadamente dos tercios de los sujetos con HBP que esperan
ser evaluados de su condición se encuentran dentro del grupo para el que
son válidas las recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de la Guía
Sin embargo,
si los resultados de la evaluación inicial del enfermo no son consistentes
con el diagnóstico de la HBP o si revelan hallazgos patológicos adicionales,
pueden ser necesarios tests de diagnóstico adicionales. Por ejemplo,
si se identifica una hematuria microscópica en la evaluación inicial,
el enfermo será automáticamente descartado de la Guía de diagnóstico
de la HBP, al menos hasta que la hematuria haya sido adecuadamente evaluada.
De igual forma, la identificación de una induración palpable o una nodularidad
de la próstata durante el examen rectal digital coloca al paciente fuera
de las recomendaciones de diagnóstico de la HBP debido a una sospecha
fundada de un cáncer de próstata.
Evaluación
inicial
Los pasos siguientes están recomendados en la evaluación inicial de
todos los enfermos que presentan prostatismo:
- Historia
médica detallada para identificar otras causas de disfunción del vaciado
y comorbilidades que pueden complicar el tratamiento
- Exámen
físico incluyendo un exámen rectal digital (ERD) y un exámen neurológico
- Análisis
de orina mediante tiras reactivas o exámen microscópico del sedimento
- Medida
de la creatinina sérica
La determinación
del antígeno sérico específico de la próstata es opcional.
Debido
a la poca evidencia existente documentando la importancia de los items
individuales que se deben incluir en la evaluación básica, no fué posible
la confección de una lista. Sin embargo, el panel alcanzó unánimemente
el acuerdo de que estos items, excepto el test del PSA deben ser incluídos
en la evaluación inicial. El test del PSA es opcional debido al valor
incierto de su determinación en los varones con HBP, especialmente en
sujetos de más de 70 años.
Evaluación de los síntomas
El Indice de Síntomas de la American Urological Association
(AUA) está recomendado como instrumento de puntuación basado en los síntomas
para utilizar en la evaluación inicial de los enfermos con síntomas de
prostatismo. Cuando se utiliza el sistema de la AUA, los síntomas se clasifican
como ligeros (0 a 7). moderados (8 a 19) o severos (20 a 35). Esta puntuación
debe ser el determinante primario de la respuesta a un tratamiento o de
la progresión de la enfermedad en el período de seguimiento.
Se recomienda
el uso del índice de síntomas de la AUA autoevaluado. Esta herramienta
consiste en siete preguntas que se relacionan con los síntomas de prostatismo.
Ha demostrado ser válido para medir la severidad de los síntomas asociados
a la HBP, así como para determinar la respuesta de los mismos cuando
los enfermos son sometidos a un tratamiento (Barry, Fowler, O'Leary,
et al , 1992a, 1992b). Los síntomas evaluados no son, sin embargo, específicos
de la HBP. Aunque se pueden usar otras índices cuantitativos de evaluación
de los síntomas (Madsen e Iverson, 1983; Boyarsky. Jones, Paulson et
al., 1976), no han sido rigurosamente validados o hechos operacionales
para la autoevaluación por el enfermo.
Muchos
enfermos que solicitan tratamiento para su HBP lo hacen porque las molestias
ocasionadas por estos síntomas afectan su calidad de vida. Por tanto
es apropiado conceder la mayor importancia a la cuantificación de estos
síntomas, tanto para determinar la severidad de la enfermedad como para
documentar la respuesta a la terapia. El alivio de los síntomas es el
resultado más importante para los pacientes y no el flujo uretral, la
presión del detrusor o los factores de resistencia uretrales.
El Panel
considera que la documentación objetiva de los síntomas de un enfermo
es la parte más esencial de sus recomendaciones para el diagnóstico,
evaluación, planificación del tratamiento y seguimiento del enfermo
con prostatismo. El Indice de síntomas de la AUA es recomendado por
el Panel como el mejor instrumento disponible. Sin embargo, el Panel
también enfatiza que el tratamiento óptimo deseable para cada enfermo
también debe tener en cuenta como un nivel de síntomas dado afecta la
calidad de vida de cada enfermo.
Tests
Opcionales
Los tests que se indican a continuación son opcionales después
de la evaluación básica para los sujetos que presentan prostatismo:
- Registro
del flujo urinario (uroflujometría)
- Medida
del volumen residual de orina post-vaciado (PVR)
- Estudios
de presión-flujo
- Uretrocistoscopia,
pero únicamente durante una evaluación posterior si se ha considerado
un tratamiento invasivo. La uretrocistoscopia está recomendada si
el enfermo con prostatismo tiene una historia de hematuria visible
o miscroscópica, constricción uretral (o factores de riesgo como una
historia de uretritis o lesiones uretrales), cancer de vejiga o cirugía
previa del tracto urinario inferior (especialmente antes de una TURP)
Tests
No recomendados
Los
siguientes tests no son recomendados en la evaluación de un enfermo típico
con síntomas de prostatismo:
- Cistometrografía
- Uretrocistoscopia
no recomendada en una evaluación inicial para determinar la necesidad
de un tratamiento
- La
ultrasonografía y la urografía intravenosa para obtener imágenes del
tracto urinario inferior no están recomendadas a menos que el enfermo
muestre uno o de los siguientes síntomas: hematuria, infección del
tracto urinario, insuficiencia renal, historia de urolitiasis, historia
de cirugia del tracto urinario.
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