ENFERMEDAD DE ADDISON [ICD-10: E27.1]

Retrato de Addison

 

Diagnóstico diferencial

DESCRIPCIÓN

La enfermedad de Addison, también conocida como insuficiencia corticoadrenal primaria fue descrita por Thomas Addison como "un estado general de languidez y debilidad, desfallecimiento en la acción del corazón, irritabilidad del estómago y un cambio peculiar en el color de la piel". Los casos avanzados son relativamente fáciles de diagnosticar, pero el reconocimiento de los estadios más precoces suele ser bastante complicado. La enfermedad de Addison, poco frecuente, se debe a una destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal lo que ocasiona una producción deficiente de glucocorticoides, mineralcorticoides y hormonas sexuales.

La enfermedad de Addison se debe diferenciar de la insuficiencia corticoadrenal secundaria, con síntomas muy parecidos, en que esta se debe a una secreción deficiente de la ACTH, lo que a su vez reduce la secreción de los corticoides adrenales. En ambos casos, se trata pues, de una hipofunción de la corteza adrenal.

La enfermedad de Addison es relativamente rara. Se estima una prevalencia de apróximadamente 110 casos/millón de habitantes con una incidencia de 5 a 6 casos/millón/año.

 

ETIOLOGIA

La enfermedad de Addison resulta de la destrucción progresiva de las glándulas adrenales pudiendo llegar esta destrucción a ser de hasta el 90% antes de que aparezca una insuficiencia corticoadrenal clínicamente observable. Históricamente, la tuberculosis fue una causa frecuente de la enfermedad de Addison, aunque otras enfermedades como la histoplasmosis, coccidioimicosis y criptococosis también puede producir la enfermedad. Hoy día, la mayor parte de los casos de enfermedad de Addison se deben a una atrofia idiopática asociada a una enfermedad autoinmune .

La enfermedad de Addison puede mostrarse aisladamente o como un componente de otras endocrinopatías, en particular hipo o hipertiroidismo, diabetes mellitus, tiroiditis linfocítica crónica, insuficiencia ovárica precoz, etc., constituyendo los síndrome autoinmunes poliglandulares (también denominados síndromes poliendocrinos de tipo autoinmune). La combinación de dos más de estas condiciones endocrinas autoinmunes constituye el síndrome autoinmune poliglandular de tipo 2, que puede ir acompañado de otras condiciones como la anemia perniciosa, vitiligo, alopecia, esprue no tropical y miastenia grave. El síndrome autoinmune poliglandular de tipo 2 se debe una mutación de un gen localizado en el cromosoma 6.

La combinación de una insuficiencia corticoadrenal y paratiroidea con una moniliasis mucocutánea crónica constituye el síndrome autoinmune poliglandular de tipo 1. Suele ir acompañado de otros desórdenes entre los que se incluyen la anemia perniciosa, hepatitis, alopecia e insuficiencia gonadal precoz.

Anatomía patológica de la Enfermedad de Addison

ANATOMIA PATOLÓGICA

Las tres zonas de las glándulas adrenales son progresivamente destruidas y sustituidas por tejido fibroso. La médula no es atacada pero se muestra atrófica. Se produce en primer lugar la destrucción de la zona glomerulosa seguida meses o años más tarde de la disfunción de la zona fasciculata. Las hemorragias e infecciones agudas de las glándulas adrenales suelen ir asociadas a una pérdida repentina de funcionalidad adrenal.

Bronceado típico de la Enfermedad de Addison

Manchas de vitiligo en la enfermedad de Addsion

MANIFESTACIONES CLINICAS

La destrucción gradual de las glándulas adrenales se caracteriza por el comienzo de fatiga, debilidad, anorexia, náuseas y vómitos, pérdida de peso, pigmentación de la piel y de las mucosas, hipotensión e hipoglucemia. Los síntomas más típicos de la enfermedad de Addison se muestran en la tabla, según sean consecuencia de la reducción de la actividad mineral corticoide, glucocorticoide o sexual.

La astenia es el síntoma más importante: puede ser esporádica, pero a medida que la función adrenocortical se deteriora el paciente se encuentra cada vez más fatigado e incluso debe guardar cama. La hiperpigmentación (*) puede ser muy importante o, por el contrario, no estar presente. Se muestra como un color moreno o bronceado difuso que oscurece el codo, los nudillos y otras partes ya pigmentadas como los pezones. En las membranas mucosas pueden aparecer manchas azuladas. Algunos pacientes desarrollan pecas y, al mismo tiempo, pueden presentarse áreas de vitiligo (*). Es frecuente la presencia de una hipotensión, con unos valores de 80/50 mmHg o menos. Los síntomas de tipo gastrointestinal son variables y van desde un ligera anorexia con pérdida de peso hasta una diarrea fulminante, náuseas, vómitos, y dolor abdominal. Las mujeres suelen perder vello axilar y púbico debido a la reducción de los andrógenos

Algoritimo de Diagnóstico

 

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la insuficiencia adrenal se inicia con una sospecha basada en las manifestaciones clínicas, solo puede confirmarse las pruebas de estimulación del eje hipofisiario-pituitario-adrenal. Los síntomas y signos clínicos de la enfermedad de Addison se muestran en la tabla, habiéndose desarrollado un algoritmo de diagnóstico que permite evaluar la insuficiencia adrenocortical y diferenciar la insuficiencia primaria (Enfermedad de Addison) de la insuficiencia secundaria, basado en una serie de pruebas de estimulación del eje HPA

Dado que la debilidad y la fatiga son síntomas comunes a muchas enfermedades el diagnóstico de la insuficiencia adrenocortical puede ser difícil. Sin embargo, la combinación de efectos gastrointestinales, pérdida de peso, anorexia e hiperpigmentación puede hacer sospechar una insuficiencia adrenocortical y obligar a la realización de una prueba de estimulación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA).

 

TRATAMIENTO

Todos los pacientes con insuficiencia corticoadrenal deben recibir un tratamiento hormonal sustitutorio. Estos pacientes requieren una cuidadosa educación para que puedan autocontrolarse, administrándose las dosis adecuadas de corticoides. Para algunos autores, la hidrocortisona es el fármaco de elección, siendo las dosis más usuales entre 20 y 30 mg al día según el peso del enfermo. El fármaco se deberá administrar preferentemente con las comidas o con un poco de leche o un antiácido, debido al efecto irritante que tienen los corticoides sobre la mucosa gástrica. Otros autores prefieren la dexametasona, al menos inicialmente, dado que este fármaco presenta la ventaja de una prolongada supresión de la ACTH, no interfiere con la determinación del cortisol y tiene efectos secundarios mínimos. Las dosis recomendadas son de 0.5 a 0.75 mg/día repartidos en 3 o 4 veces. Algunos pacientes pueden mostrar insomnio, irritabilidad o excitación mental al comienzo del tratamiento. En estos casos, las dosis de deben reducir

En todos los casos, las dosis de los corticoides administrados se deben ajustar en función de la respuesta, que debe ser la normalización de los síntomas clínicos y de los niveles de ACTH por la mañana.

Como la administración de hidrocortisona o dexametasona no sustituye la actividad mineralcorticoide de las hormonas adrenales, suele ser también necesaria la suplementación mineralcorticoide. La fluorhidrocortisona en dosis de 0.05 a 0.1 mg/día suele ser el fármaco empleado. Además, los pacientes deben asegurarse de una ingesta de sodio de entre 3 y 4 g/día. La adición de

La respuesta a la medicación mineralcorticoide se determina a partir de medidas de la presión arterial y de los electrolitos, que deben mantenerse dentro de los límites de la normalidad. También puede ser útil la medida de la renina plasmática.

En las mujeres con insuficiencia adrenal, los niveles de andrógenos suelen ser también bajos. Algunos médicos recomiendan la administración de 25 a 50 mg de DHEA (dihidroepidandrosterona)

Crisis adrenal aguda: la insuficiencia adrenal aguda puede ser mortal. Tan pronto como el diagnóstico sea confirmado y/o se tengan los resultados de las pruebas. Debe iniciarse inmediatamente un tratamiento glucocorticoide empírico. La deficiencia mineralcorticoide se trata con suero salino y líquidos, no siendo necesaria aldosterona. Una vez estabilizado el paciente se prosigue el tratamiento con fluidos intravenosos durante 24 a 48 horas. Una vez confirmado el diagnóstico, la dexametasona es sustituída por hidrocortisona en dosis de 100 mg cada 8 horas. Estas dosis se ajustarán una vez resuelta la crisis hasta obtener las dosis de mantenimiento. Cuando el paciente se ha estabilizado, se iniciará el tratamiento mineralcorticoide con fluorhidrocortisona

Situaciones especiales: en circunstancias especiales (estrés, cirugía, embarazo, etc), los pacientes con insuficiencia adrenal crónica pueden necesitar corticoides suplementarios. Algunas de las circunstancias en las que puede ser necesaria un tratamiento especial, se muestran en la tabla

 

REFERENCIAS

  • Dieguéz, C. Actualizaciones en endocrinología. Glándulas suprarrenales. 2000. Interamericana, 250 páginas
 
  • Bar, R.S. Early diagnosis and Treatment of Endocrine Disorders. 2003. Human Press. 369 páginas
 
Petición de separata por e-mail
  • Løvås K, Husebye ES. Addison's disease. Lancet, (2005) Vol. 365 Issue 9476, p2058-2062 (ref.1)
 
  • Marzotti S; Falorni A. Addison's Disease. Autoimmunity, (2004), Vol. 37 Issue 4, p333-337 (ref.2)
 
 
  • Don-Wauchope AC, Toft AD. Diagnosis and management of Addison's disease. Practitioner 2000 Sep 244:1614 794-9
  • Winqvist O, Soderbergh A, Kampe O The autoimmune basis of adrenocortical destruction in Addison's disease. Mol Med Today 1996 Jul 2:7 282-9
  • Muir A, Schatz DA, Maclaren NK. Autoimmune Addison's disease. Springer Semin Immunopathol 1993 14:3 275-84
  • Neufeld M, Maclaren NK, Blizzard RM . Two types of autoimmune Addison's disease associated with different polyglandular autoimmune (PGA) syndromes. Medicine (Baltimore) 1981 Sep 60:5 355-62
 
Monografía apta para discapacitados
Monografía revisada el 14 de Mayo de 2007. Equipo de Redacción de IQB