DOLOR DE ESPALDA
 
4. ESTUDIOS ESPECIALES Y CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS  

Después del primer mes de síntomas, la gran mayoría de los pacientes se recuperan de sus limitaciones de actividad debido a problemas de espalda. Sin embargo, si las limitaciones se extienden más allá de las cuatro semanas, a menudo se consideran procedimientos especiales de diagnóstico y tratamiento para buscar una razón que explique la lentitud de la recuperación (algoritmo 3).  

Los estudios especiales son de dos tipos: En primer lugar están los tests para demostrar evidencia de una disfunción fisiológica como una disfunción neurológica, una infección, inflamación, cáncer o cualquier otra enfermedad sistémica. En segundo lugar están los estudios encaminados a definir una potencial disfunción anatómica tal como una hernia de disco, estenosis espinal, infección, tumoración o masas abdominales. Como resultado de las consideraciones diagnósticas, pueden recomendarse intervenciones terapeúticas, incluyendo intervenciones quirúrgicas.  

Exceptuando los casos en los que se sospechan serias patologías subyacentes, no se necesitan tests especiales de diagnóstico durante el primer mes porque no es posible predecir tan tempranamente si el paciente mejorará en este tiempo. Sin embargo, aquellos que no mejoren en un mes pueden beneficiarse de algunas intervenciones terapeúticas. Tardar más tiempo en comenzar el proceso de diagnóstico puede retardar la recuperación de estos individuos.

Estudios Especiales: Tests para evidenciar disfunción fisiológica 

Los tests comunmente utilizados para identificar disfunciones neurológicas son el electromiografía (EMG), los potenciales sensoriales evocados (PSE) y la termografía. Para detectar disfunciones fisiológicas no neurológicas, se han propuesto tests generales de laboratorio como velocidad de sedimentación de eritrocitos, análisis completos de sangre y orina y gamagrafía ósea.

Tests Electrofisiológicos  (EMG y PSE)  
 
Hallazgos y recomendaciones del panel:   

  • Las electromiografías con agujas y los tests de los reflejos H en las extremidades inferiores pueden ser útiles para evaluar disfunciones de las raíces nerviosas en pacientes con síntomas en las piernas de una duración de más de 4 semanas (independientemente de que los pacientes tengan o no dolor de espalda) (fuerza de la evidencia = C.)  
  • Si el diagnóstico de radiculopatía es obvio y específico en el exámen clínico, no se recomiendan los tests electrofisológicos I (fuerza de la evidencia = D.) 
  • La electromiografía superficial y los tests de onda F no se recomiendan para evaluar pacientes con síntomas agudos de espalda (fuerza de la evidencia = C .) 
  • Los PSEs pueden ser útiles para la evaluación de una posible estenosis espinal o una mielopatía de cinta espinal (fuerza de la evidencia = C.)  
Los tests electrofisiológicos son utilizados a veces en pacientes con ciática para evaluar el funcionamiento fisiológico de la médula espinal, de las raíces nerviosas y de los nervios periféricos. Los objetivos de estos tests de diagnóstico son el evaluar una mielopatía sospechada (disfunción de la médula espinal), una radiculopatía (disfunción de una raíz nerviosa), neuropatía (disfunción de un nervio espinal distal a la raíz nerviosa) o una miopatía (anomalía muscular). Los tests y sus respectivos objetivos de diagnóstico son como sigue:  
  • La electromiografía con agujas (EMG), utilizada para evaluar disfunciones agudas crónicas de las raíces nerviosas, mielopatías y miopatías
  • Los reflejos H, un test para medir la conducción sensorial a través de las raíces nerviosas, utilizado sobre todo para evaluar las radiculopatías S- [1]
  • La respuesta de onda F, un test que mide la conducción motora a través de las raíces nerviosas, utilizado para evaluar neuropatías proximales.
  • La electromiografía de superficie utilizada para evaluar disfunciones agudas o crónicas en reposo o dinámicamente que utiliza electrodos de superficie en lugar de electrodos de aguja.  
  • Potenciales sensoriales evocados (PSEs), utilizados para evaluar neuronas sensoriales en las vías espinal y periféricas.  
  • Estudios de conducción nerviosa, utilizados para evaluar neuropatías agudas y periféricas que pueden simular radiculopatías. 
Literatura  Revisada 

De los 52 articulos revisados sobre este tópico, 8 cumplían los criterios de una evidencia adecuada sobre la eficacia [21], [254] - [260]. También se revisó un estudio que evaluaba los hallazgos en sujetos asintomáticos que no tenían problemas de espalda [261]. Otros estudios también contenían información usada por el panel. [49], [50], [147]  

Cuatro de los estudios se referían a la electromiografía de agujas [21], [254], [257], [260]. Tres estudios evaluaban los reflejos -H o los tests de la onda F [21], [254], [256]. Dos estudios evaluaban la electromiografía de superficie [258], [261]. Uno estudio evaluaba los PESs [259]. No se encontraron estudios que evaluaran la conducción nerviosa como métodos de determinación de problemas de espalda. Todos los artículos complian los criteriors de revisión e implicaban pacientes bien con problemas crónicas, bien con una duración de los síntomas sin especificar.  

Evidencia sobre la eficacia

Los tests de referencia utilizados para determinar la exactitud del diagnóstico (porcentages de verdaderos positivos y verdaderos falsos) de la EMG de agujas incluyeron hallazgos quirúrgicos [21],[254],[260]. También incluían el seguimiento clínico (dolor y estatus laboral) con tests posteriores dutante un año [257]. La cantidad y calidad de los datos que pudieron ser utilizados para calcular la exactitud del diagnóstico de estos tests varió significativamente entre los distintos estudios. Muchos estudios tenían errores metodológicos importantes que sesgaban las interpretaciones de los tests, los grupos estaban mal constituídos y las descripciones clínicas eran deficientes. Determinar la exactitud de la EMG es difícil ya que los defectos anatómicos observados en la cirugía y que son empleados en muchos de estos estudios como estándar de referencia para la EMG pueden ser o no la causa de los síntomas. Esto cuestiona el valor de los porcentajes de los verdaderos positivos y negativos.  

En lo que se refiere a la EMG de agujas, cuatro estudios evaluaron la exactitud del test en el diagnóstico de problemas de las raíces nerviosas.. Aiello, Serra, Migliore, y col. [21] evaluaron  25 pacientes que tenían evidencia clínica de lesiones en las raíces  L3 y/o L4. La EMG de agujas fué anormal en tlos 24  pacientes que dieron hallazgos positivos en la cirugía 24 pacientes, pero predijo el nivel exacto de la patología de la raíz nerviosa sólo en el 9% de estos 24 pacientes. Un paciente dió un EMG positivo falso, sin que se observase hernia de dico en la cirugía.

Aiello, Serra, Tugnoli, y col. [254] evaluaron la exactitud de la EMG para detectar y localizar compromisos de las raíces nerviosas en pacientes que dieron hallazgos positivos en la cirugía de prolapsos sencillos de disco lumbar a nivel  L3-L4  (100-por ciento de verdaderos positivos, 88-por ciento de verdaderos negativos), con hernia de disco al nivel  L4-L5 (96-por ciento de verdaderos positivos,  38-por ciento de verdaderos negativos y con hernia de disco en L5-S1 (71-por ciento de verdaderos positivos, 79-por ciento de verdaderos negativos.  

Khatri, Baruah, y McQuillen [257] evaluaron los resultados a un año en pacientes con dolor de pierna de origen radicular que fueron sometidos a EMG de agujas y tomografía computarizada (TC)  y que luego fueron sometidos a cirugía de disco o a tratamiento no quirúrgico (incluyendo cuidados conservadores y esteroides epidurales). Fueron 35 los pacientes que tenían EMG o TC anormales de discos lumbares herniados. De los 16 pacientes tratados con cirugía, el 81% se emcontraban mejor al cabo de un año, mientras que de los 19 que tuvieron tratamientos no quirúrgicos sólo el 49% reportó alguna mejoría al cabo del año. Los pacientes con EMG y TC normales fueron 24. Ninguno de ellos tuvo tratamiento quirúrgico y al cabo de un año el 67% había mejorado.

Young, Getty, Jackson, y col. [260] evaluaron 100 pacientes con evidencia clínica de radiculopatía en  L5 o S1 y encontraron que la EMG de agujas predecía correctamente el grado de patología de la raíz nerviosa en el 98% de los pacientes con hallazgos positivos en la cirugía. Se peedijo un nivel erróneo en 7 pacientes y en 9 sólo se detectó una anomalia de la raíz nerviosa mientras que eran dos las implicadas. Las EMGs fueron negativas en los 5 sujetos que no tenían patología de la raíz observada en la cirugía.