PROBLEMAS DE LOS PIES

Introducción

Las personas con diabetes tienen un riesgo significativamente mayor de amputaciones de los miembros inferiores. Estos procedimientos son unas 15 veces mas frecuentes entre las personas con diabetes que entre las personas normales. Sin embargo, si un paciente que muestra unos pies con un riesgo particular es tratado agresivamente, pueden prevenirse hasta un 50% de la amputaciones.

Patofisiología

La neuropatía periférica, la enfermedad vascular periférica y las infecciones pueden contribuir conjuntamente a la amputación de un miembro en un sujeto con diabetes. La neuropatía periférica pueden contribuir a la pérdida de sensibilidad y al desarrollo de deformaciones de los pies. En los pies insensibles, las deformidades pueden ocasionar puntos de presión que son vulnerables a ulceraciones. El riego sanguíneo inadecuado y la infección pueden degenerar a osteomielitis y gangrena.

Muchas personas con diabetes que son sometidas a la amputación de una extremidad inferior tendrán la amputación de la pierna contralateral a los pocos años. Esto ocurre no sólo por la neuropatía periférica y la enfermedad vascular periférica existentes sino también porque la pierna que queda soporta un mayor presión arterial y a menudo desarrolla ulceraciones e infecciones. 

El índice de mortalidad hospitalario en los diabéticos sometidos a amputaciones es mayor que el índice de los sujetos no diabéticos. En general la morbilidad y la mortalidad son mayores en los diabéticos sometidos a amputaciones. Todos los pacientes que experimentan una amputación requieren una vigilancia muy próxima para controlar otros problemas médicos, particularmente la enfermedad coronaria.

Ocurrencia

Las personas con diabetes suponen 50.000 casos (50%) de todas las amputaciones no traumáticas realizadas en los EE.UU cada año. El riesgo es mayor para los pacientes de más de 40 años que padecen de diabetes durante 10 o más años.

Coste

Aunque hay algunas variaciones, la estancia media en un hospital para una amputación es de unos 25 días con un coste de unos $25,000 (4.000.000 ptas)

Prevención

Para salvar el pie diabético y prevenir la amputación se requiere los siguiente:

Para conseguir estos objetivos se requiere que el paciente y su familia estén adecuadamente educados, que los pies sean inspeccionados a menudo y que haya un equipo constituído por varias disciplinas médicas:

• En cada una de las visitas, el médico también interrogará al paciente sobre los síntomas de una claudicación intermitente. En los diabéticos con neuropatía, puede existir una isquemia severa sin sintomatología. Al menos una vez al año, el médico deberá palpar los siguientes pulsos: dorsalis pedis, posterior tibial, poplíteo, y femoral.

• Prevención de las úlceras de los pies: los pacientes diabéticos con riesgo en los pies deben aprender acerca de la higiene de los mismos y como proteger sus pies. Pueden ser necesarios cambios en su actividad. Los pacientes con deformidades en los pies casi siempre necesitan calzado especialmente diseñado, más ancho. Los pies deformados no entran en los zapatos ordinarios, aunque el paciente puede no apercibirse de ello debido a la ausencia de sensibilidad en los pies. El llevar calzado ordinario en estas condiciones puede ocasionar abrasiones, ulceraciones e infecciones que pueden resultar en gangrena y amputación. Si la circulación del paciente es buena debe considerarse la corrección profiláctica de estas deformaciones.

  La polineuropatía periférica puede tener un cierto número de etiologías, tales como el alcohol, fármacos, toxinas químicas y uremia. Estos factores deben ser considerados siempre en el diagnóstico diferencial de la neuropatía en el paciente con diabetes. Los factores que contribuyen a la enfermedad vascular periférica deben ser evitados o tratados. El tabaco, el factor de riesgo más significativo de la enfermedad vascular periférica, está asociado a la arteriosclerosis y un solo cigarrillo puede producir una vasoconstricción de varias horas de duración.

  Otros factores de riesgo que deben ser tratados incluyen la hipertensión, la hipercolesterolemia y quizás la hiperglucemia.

  El dolor durante el reposo o por la noche es una indicación para la cirugía vascular. Otras indicaciones son úlceras que no cicatrizan, infecciones resistentes al tratamiento y gangrena incipiente.

  En los últimos años ha aumentado el éxito de la cirugía vascular. Sin embargo, existe un riesgo para los pacientes que se someten a este tipo de cirugía, incluyendo el riesgo al practicar una angiografía (ver "Enfermedades renales"). Antes de la cirugía deben siempre considerarse otras intervenciones mas conservadoras. La pentoxifilina puede mejorar la circulación en los pacientes con enfermedad vascular periférica; la aspirina y el dipiridamol no han demostrado ser efectivos de forma concluyente. Los vasodilatadores orales no aumentan el flujo sanguíneo y la simpatectomía no es de ayuda en estos pacientes.

• Tratamiento de las úlceras de los pies. Evaluar cuidadosamente y desbridar enérgicamente las úlceras de los pies para establecer la profundidad de la lesión. Los rayos X ayudan a excluir la posibilidad de la presencia de objetos extraños o de osteomielitis. Si se sospecha osteomielitis, realice nuevas radiografías y use escaners adecuados para establecer un diagnóstico.

  Cuando exista una infección, utilice antibióticos parenterales. Dado que frecuentemente se desarrollan anaerobios en las úlceras de los pies de los diabéticos, haga cultivos para la identificación de bacterias aeróbias y anaeróbias para ayudar en la selección del antibiótico más adecuado. Las úlceras que se producen en aréas distintas de la zona subplantar y que no pueden ser explicadas por un trauma previo o por calzado mal ajustado o que no responden a un tratamiento agresivo deben ser sometidas a biopsia. Asegúrese de que el paciente no se apoya sobre el pie afectado ya que al no sentir dolor puede caminar e impedir que la úlcera cicatrice. El paciente deberá mantenerse inmovilizado o usar muletas. Se ha comprobado que la escayola ayuda al paciente a deambular mientras que cicatriza la úlcera ya que la escayola redistribuye la presión de forma que el peso resultante sobre la úlcera es mucho menor que de otra forma. También se requiere un buen control glucémico para que la úlcera cicatrice. El uso tópico de oxígeno hiperbárico no es útil.

  Si la úlcera del pie no responde adecuadamente, debe considerarse la cirugía vascular.

• Prevención de la recurrencia de úlceras en los pies. Si no se toman cuidados especiales, la recurrencia de la úlcera es casi segura. Tales cuidados suponen un cambio de trabajo y de los hábitos al caminar y sobre todo el uso de calzado especial. Se requieren zapatos extra-anchos con plantillas de goma o que ayuden a redistribuir el peso. En un estudio, la recurrencia de las úlceras de los pies fué sólo del 20% en los pacientes que utilizaron este calzado frente al 80% que tuvieron úlceras recurrentes al llevar el calzado ordinario. Si a pesar del calzado protector, se producen úlceras, ello se deberá con toda probabilidad a una deformidad ósea. Si la circulación del paciente es buena, la reparación ortopédica de estas deformaciones puede evitar la recurrencia de la úlcera.

Detección y monitorización

Todos los pacientes con diabetes deben ser sometidos en cada visita a un completo examen de los pies (al menos 4 veces al año). El médico debe asegurarse que los pacientes están instruídos sobre como deben tratar sus pies. Un miembro del equipo de tratamiento deberá enseñar al paciente a lo siguiente:

Si estas instrucciones no pueden ser dadas al paciente durante las visitas regulares a la consulta, el médico deberá considerar la colaboración de algún otro especialista cualificado. 

Tratamiento 

Consideraciones adicionales.

El cuidado de los pies de las personas con diabetes es complejo. A menudo se requiere de la experiencia de profesionales de muchas disciplinas. Los médicos pueden no ser capaces de controlar todos los aspectos del cuidado de los pies por sí solos y pueden tener que consultar a otros profesionales: una enfermera que explique al paciente los cuidados que debe tener con sus pies; un podiatra que ayude al diseño y a la selección de calzado y plantillas adecuadas y que explique al paciente como debe tratar los callos y durezas, como debe cortarse las uñas y quidar las pequeñas deformaciones de los pies; un neurólogo que ayude al diagnóstico diferencial de una neuropatía periférica complicada; un cirujano vascular que puede aumentar los flujos sanguíneos periféricos en algunos casos de enfermedad vascular periférica. Un experto en infecciones que pueda asesorar en casos de úlceras infectadas u osteomielitis; un ortopedista puede ser necesario para reducir deformaciones o practicar amputaciones; experto en rehabilitación y un experto social que pueden ayudar a resolver los problemas socioeconómicos, incluyendo la pérdida del trabajo que pueden derivarse los los problemas en los pies del diabético, en particular cuando hay que practicar la amputación.

Para los pacientes con diabetes: Como cuidarse los pies

Lave sus pies diariamente. Séquelos cuidadosamente, especialmente entre los dedos. No remoje sus pies (a menos de recibir precisas instrucciones de su médico). Si la piel de sus pies está seca aplique una fina capa de un aceite o crema lubricante después de lavarlos y secarlos. No ponga aceite o crema entre los dedos. Inspeccione diariamente sus pies. Use un espejo irrompible para ver la parte posterior. Si tiene la vista afectada, pida que alguien le inspeccione los pies. Véa si hay arañazos, cortes o vejigas. Mire siempre entre los dedos. Córtese las uñas siguiendo el contorno de las mismas. Suavice los bordes con una lima de uñas. No corte demasiado las esquinas de la uña ni corte uña en crecimiento. Si observa un enrojecimiento alrededor de la uña, visite inmediatamente a su médico.

No utilice productos químicos para eliminar callos o durezas. No corte callos o durezas. No utilice en sus pies soluciones antisépticas potentes ni ponga esparadrapo sobre los mismos.

Evite temperaturas extremas. Antes de bañarse compruebe la temperatura del agua con la mano o el codo. No camine sobre superficies muy calientes tales como la arena de la playa o el cemento alrededor de una piscina.

En invierno, use calcetines protectores y calzado protector. No aplique sobres los pies bolsas de agua caliente ni use mantas eléctricas. Si sus pies están fríos por la noche, use calcetines.

No camine descalzo, ni siquiere dentro de casa. No use sandalias con correas entre los dedos. No lleve zapatos sin calcetines o medias.

Inspecciones diariamente sus zapatos por si hay objetos extraños tales como clavos, descosidos o zonas rugosas. Los zapatos deben ser confortables ya en el momento de su compra. No use zapatos demasiado ajustados ni demasiado rígidos. Acostúmbrese poco a poco a los nuevos zapatos antes de llevarlos de forma regular. Su podiatra podrá asesorarle acerca del calzado más conveniente.

No lleve prendas restrictivas (como las ligas). Evite cruzar las piernas: al hacerlo se origina una presión excesiva sobre los nervios y vasos de las mismas

No fume ni beba alcohol en exceso.

Visite regularmente a su médico y esté seguro de que le examina los pies al menos 4 veces al año.

Contacte con su médico o podiatra si se desarollan ampollas o escoceduras en sus píes. Asegúrese de que su podiatra sabe que padece diabetes.  

Principios de la Educación del Paciente

Instruya a sus pacientes sobre la importancie del buen cuidado de los pies. Informe a sus pacientes de la relación que hay entre la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y las úlceras de los pies. Recomiende a sus pacientes que eviten los factores de riesgo asociados a un empeoramiento de la neuropatía. Si el paciente fuma, úrjale para que abandone el hábito, en particular si padece de enfermedad vascular. Informe a sus pacientes de que existe calzado especial para la prevención y el tratamiento de problemas de los pies. Envíe sus pacientes a especialistas si tienen deformaciones o si necesitan zapatos especiales. Aconseje a sus pacientes que utilicen los servicios de podiatra.

Referencias

Bild DE, Selby JV, Sinnock P, Browner WS, Braveman P, Showstack JA. Lower-extremity amputation in people with diabetes: epidemiology and prevention. Diabetes Care. 1989;12:24-31. 
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Edmonds ME, Blundell MP, Morris ME. Thomas EM, Cotton LT, Watkins PJ. Improved survival of the diabetic foot: the role of a specialised foot clinic. Quarterly Journal of Medicine. 1986;60:763-771. 
Levin ME, O' NeaI LW, eds. The Diabetic Foot. 4th ed. St. Louis: CV Mosby, 1988.