COMPLICACIONES DE LA GLUCEMIA AGUDA

Coma Hiperglicémico hiperosmolar no-cetonémico

Definición

El coma hiperglucémico hiperosmolar no-cetonémico (CHHNC) se caracteriza por una severa hiperglicemia (niveles de glucosa por encima de 600 a 800 mg/dL), deshidratación y estado mental alterado en ausencia de cetosis. En el coma hiperglucémico hiperosmolar no cetonémico, la hiperglucemia ocasiona glucosuria. La diuresis osmótica resulta en una disminución del volumen y una reducción de la velocidad de filtración glomerular y de la excreción de glucosa. El empeoramiento de la hiperglicemia ocasiona una posterior hipertonicidad extracelular y deshidratación intracelular. 

La disfunción del sistema nervioso central en personas con CHHNC se debe probablemente a la hiperosmolaridad. La ausencia de cetosis no ha sido completamente explicada, pero puede ser debida a una secreción de insulina suficiente para suprimir la cetogenesis pero no la hiperglucemia. 

Ocurrencia

El CHHNC se produce más a menudo en enfermos de más de 60 años. Muchas personas con CHHNC tienen historia de diabetes mellitus no-insulino dependiente, pero en una minoria no desdeñable la diabetes mellitus de tipo II está sin diagnosticar o sin tratar. Cuando las personas están crónicamente enfermas, debilitadas o con insuficiencia renal moderada y carecen de los mecanismos normales de la sed o acceso al agua, tiene un mayor riesgo para desarrollar el CHHNC. Las enfermedades agudas (ictus, infarto de miocardio, neumonia), algunos fármacos (diuréticos o glucocorticoides), la cirugía y, ocasionalmente grandes cargas de glucosa (a través de una nutrición enteral o parenteral o diálisis peritoneal) pueden desencadenar un CHHNC. 

Severidad. 

El índice de mortalidad del CHHNC es bastante alto (50% o más), primariamente debido a la edad de la población que lo padece a las causas agudas que lo precipitan. 

Prevención

estar alerta en enfermos ancianos que:
  • Tengan una historia de diabetes mellitus no-insulino dependiente. 
  • Tengan un estado alterado del nivel de conciencia (onubilación) 
  • Tomen diuréticos o glucocorticoides. 
  • Carezcan de un libre acceso al agua de beber. 
  • Tengan un pobre sistema de soporte en casa o vivan en una residencia. 
  • Reciban nutrición enteral o parenteral. 
En las personas con estas caracteristicas es recomendable monitorizar periódicamente los niveles de glucosa en la orina o en la sangre (es preferible monitorizar la glucosa en sangre). Si los niveles de glucosa en sangre son superiores a 200 mg/Dl, monitorizar los niveles de glucosa más frecuentemente o ajustar la medicación hipoglucemiante en lo que fuera necesario. 

Un diagnóstico temprano de diabetes o una rápida identificación del empeoramiento de la hiperglucemia permitairán una terapiua adecuada que prevendrá el desarrollo del coma hiperglucémico hiperosmolar no cetonémico. 

Detección

El enfermo con CHHNC tiene una severa hiperglucemia and azoemia sin cetoacidosis. El volumen intravascular está disminuído y el enfermo muestra síntomas de hipovolemia y severa deshidratación. Se observan síntomas difusos y focales de alteraciones nerviosas. Entre estas hay que destacar alucionaciones, afasia, nistagmo, hemianopsia, déficits sensoriales y convulsiones focales o generalizadas a las que puede seguir el coma. 

Tratamiento

El tratamiento está primariamente dirigido hacia la sustitución de fluídos y electrolitos mientras se administran cuidados de soprte. La terapia con insuina está diseñada para hacer retornar lentamente en 24-48 horas los niveles de glucosa a niveles normales. 

Cuando el tratamiento es exitoso, el enfermo puede ser significativamente sensible a una insulina de más. En último término, el enfermo alcanzará en control metabólico mediante la dieta y/o agentes orales. 

Nota: Véase "Educación de los Pacientes"