ESTANDARES SOBRE LOS CUIDADOS MEDICOS A LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS
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CONSIDERACIONES ESPECIALES
Niños y adolescentes Aproximadamente las tres cuartas partes de los nuevos casos diagnosticados de diabetes de tipo 1 ocurren en individuos menores de 18 años. La atención a este grupo requiere la integración de los cuidados de la diabetes con las complicadas necesidades físicas y emocionales de los niños o adolescentes y de sus familias. Los cuidados para la diabetes en los niños deben ser facilitados por un equipo médico que debe estar preparado para hacer frente a problemas especiales médicos, educacionales, nutricionales y del comportamiento. En el momento en que se produce el diagnóstico inicial es extremadamente importante establecer los objetivos del tratamiento e iniciar la educación del paciente para que pueda auto-tratarse. Se debe facilitar una buena base educativa de tal forma que tanto el individuo como sus familiares se vuelvan progresivamente independientes. Los objetivos glucémicos deben ser modificados para tener en cuenta que los niños de 6 o 7 años padecen de una especie de "inconsciencia a la hipoglucemia" careciendo de capacidad cognitiva para reconocer y responder a los síntomas de hipoglucemia. También son más frecuentes en los niños enfermedades concomitantes, por lo que se deben establecer reglas de tratamiento para los días en que están enfermos, con objeto de prevenir hiperglucemias y cetoacidosis diabética que puedan requerir una hospitalización. En el momento del diagnóstico debe realizarse una evaluación de la dieta y, posteriormente, a intervalos de un año como mínimo. Esto deberá ser emprendido por un dietista o experto en nutrición que tenga en cuenta las necesidades para el crecimiento de los niños y el impacto emocional que pueda tener en los adolescentes. Se deberá evitar una manipulación de la dieta demasiado agresiva, sobre todo en los más jóvenes. La evaluación del estilo de vida puede requerir modificaciones en el régimen de tratamiento. Por ejemplo, la mayor flexibilidad de la dieta que requiere un adolescente puede ir acompañada un aumento del número de inyecciones de insulina de tres a cuatro al día.
El mayor problema al que hay que enfrentarse en este grupo de población es el de la adherencia. Por muy bueno que sea el régimen establecido, sólo será aceptable si la familia y/o el individuo son capaces de implementarlo. Los proveedores de cuidados médicos, deberán ser capaces por tanto, de evaluar los factores de comportamiento, emocionales y psicosociales que puedan interferir con la implementación y luego, deberán trabajar con el paciente y con su familia para resolver los problemas que puedan ocurrir y/o modificar los objetivos cuando ello sea apropiado. Debe facilitarse información al colegio sobre los cuidados diarios necesarios de tal forma que el personal de la escuela esté al corriente sobre el la diabetes y sobre los signos, síntomas y tratamiento de una posible hipoglucemia. Es deseable que se lleve a cabo un análisis de la glucosa en sangre en el colegio antes de la comida o cuando se observen signos o síntomas de niveles de glucosa en sangre anormales. Para mayor información véase: "Cuidados diarios de los niños con diabetes en la Escuela"
La incidencia de la diabetes de tipo 2 ha ido en aumento entre los niños y adolescentes en los últimos años. Aunque todavía hay pocos datos como para dar unas recomendaciones definitivas, una reciente conferencia de consenso de la American Diabetes Association consensus ha facilitado una directrices para la prevención, detección y tratamiento de la diabetes de tipo 2 en personas jóvenes. La finalidad ideal del tratamiento debe ser la normalización de los valores de la glucosa en sangre y a la HbA1c. Un diagnóstico exacto y una buena clasificación de la diabetes son cruciales para determinar el tratamiento adecuado en estos pacientes. Muchos pueden ser inicialmente tratados sólo con la dieta, pero la mayoría requerida un tratamiento farmacológico. El control de otras condiciones mórbidas como la hipertensión o la hiperlipidemia es también muy importante. Para más detalles ver "Diabetes de tipo 2 en niños y adolescentes" Tratamiento especial de la diabetes
Debido a una serie de circunstancias (por ej., enfermedades concomitantes, cetoacidosis diabética, hiperglucemia recurrente) puede no ser posible una atención adecuada por parte el equipo de tratamiento, bien por no cumplir reunir todos los requisitos, bien por lo alcanzar los objetivos deseables (Tabla 1). En tales casos, se sugieren mejorar la situación educativa del paciente, solicitar ayuda de un equipo de diabetes o referir el paciente a un endocrinólogo. Enfermedades concomitantes El estrés que acompaña la enfermedad a menudo empeora el control glucémico siendo necesaria una monitorización más frecuente de la glucosa en sangre y de los cuerpos cetónicos en la orina. Una marcada hiperglucemia puede requerir un reajuste temporal de las dosis de fármacos antidiabético y, si está acompañada de cetosis, necesitará de la intervención del equipo de cuidados. El paciente tratado con fármacos hipoglucemiantes o sólo con la dieta podrá necesitar insulina temporalmente. Se debe asegurar una ingesta adecuada calórica y de fluidos. Una infección o una deshidratación, harán necesaria la hospitalización más probablemente que en una persona normal. Una vez hospitalizado, el paciente deberá ser tratado por un médico especializado en el tratamiento de la diabetes.
Cetoacidosis diabética y síndrome hiperosmolar hiperglucémico no-cetónemico Estas condiciones representan una descompensación del control diabético y requieren un tratamiento inmediato. Debe emprenderse una cuidadosa evaluación del paciente para determinar la presencia de factores asociados o que hayan precipitado la situación (por ej., una infección aguda, accidentes vasculares, medicaciones, etc.) y los problemas asociados serán tratados adecuadamente. Dependiendo de la severidad de la condición y de los recursos disponibles, el tratamiento se puede iniciar en la misma consulta de médico, pero será mejor practicado en una sala de urgencias, habitación de un hospital o unidad de cuidados intensivos. Debido a la potencial morbilidad y mortalidad de la cetoacidosis diabética y del síndrome hiperosmolar hiperglucémico no-cetonémico, se recomienda la consulta inmediata con un diabetólogo o endocrinólogo cuando la situación inicial es marcadamente anormal, la respuesta inicial a un tratamiento estándar es insatisfactoria o cuando pueden producirse complicaciones metabólicas o edema cerebral Para una mayor información véase: "Tratamiento de crisis hiperglucémicas"
Hipoglucemias frecuentes o severas
Para llegar al éxito en alcanzar estos objetivos, serán necesarios inicialmente más contactos con el paciente para llevar a cabo los reajustes en el programa de tratamiento y en la re-educación del paciente y de su familia
EMBARAZO
Debido a la necesidad de un excelente control de la glucemia antes y durante la concepción, todo embarazo en una mujer diabética deberá ser planificado con antelación. Por lo tanto, cualquier mujer que no esté intentando quedarse embarazada deberá ser informada acerca de los métodos aceptables y efectivos de contracepción disponibles Para una mayor información sobre la diabetes gestacional véase la correspondiente guía sobre el tema
RETINOPATIA Además de pasar una revisión anual de la retina por un especialista u optómetra especializado que tenga experiencia en el tratamiento de la retinopatía diabética, los pacientes como cualquier tipo de edema macular, retinopatía no-proliferativa severa o cualquier tipo de retinopatía proliferativa necesitan de los cuidados inmediatos de un especialista experimentado en el tratamiento de la retinopatía diabética (Véase la Guía: Retinopatía diabética")
HIPERTENSION La hipertensión contribuye al desarrollo y progresión de complicaciones crónicas de la diabetes. En los pacientes con diabetes de tipo 1, la hipertensión persistente es a menudo una manifestación de nefropatía diabética y viene indicada por la presencia concomitante de niveles elevados de albúmina en la orina, y en los últimos estadios por una disminución de la velocidad de filtración glomerular (GFR). En los pacientes con diabetes de tipo 2, la hipertensión es a menudo, parte de un síndrome de intolerancia a la glucosa que incluye resistencia a la insulina, obesidad, dislipidemia y enfermedad coronaria. Puede haber una hipertensión sistólica aislada con cualquier tipo de diabetes debida a una pérdida de elasticidad de los grandes vasos por lesiones arterioscleróticas. El control de la hipertensión ha demostrado de forma concluyente reducir la progresión de la nefropatía diabética y reducir las complicaciones de la nefropatía hipertensiva, problemas cerebrovasculares y enfermedad cardiovascular. Principios generales
Objetivos específicos del tratamiento
La hipertensión en los adultos ha sido tradicionalmente definida como una presión sistólica >140 mmHg y/o una presión diastólica >90 mmHg. La mayor parte de los estudios epidemiológicos sugieren que el riesgo debido a la presión sanguínea elevada es una función continua, de tal forma que estos valores límite no dejan de ser arbitrarios. En la población en general, el riesgo de una daño orgánico parece ser mínimo cuando la presión diastólica es <120 mmHg y la diastólica <80 mmHg.
En los pacientes con una presión sistólica aislada >180 mmHg, el objetivo es reducir la misma a <160 mmHg. Los que tengan una hipertensión sistólica entre 160–179, el objetivos es reducir la presión en 20 mm de Hg. Si esto se consigue, debe intentarse una reducción adicional hasta llegar a los 140 mmHg. (Para más información véase "Tratamiento de la Hipertensión en la Diabetes.")
NEFROPATIA
Principios generales Se ha observado una albuminuria persistente del orden 30–299 mg/24 h (microalbuminuria) como primera etapa en el desarrollo de la nefropatía diabética, siendo un marcador de riesgo cardiovascular significativo. Los pacientes con microalbuminuria progresarán muy probablemente a una albuminuria clínica (>300 mg/24 h) y a una reducción de la velocidad de filtración glomerular en el plazo de unos años. Una vez que se ha producido la albuminuria, el riesgo de una enfermedad renal terminal es alto en la diabetes de tipo 1 y significativa en al diabetes de tipo 2. Si no se trata, la hipertensión puede acelerar la progresión del daño renal. A lo largo de los últimos años, se ha demostrado que un cierto número de intervenciones puede retardar el inicio o la progresión de la enfermedad renal.
Objetivos específicos del tratamiento
El tratamiento intensivo de la diabetes con el objetivo de llegar a la casi normoglucemia ha demostrado retardar el comienzo de la microalbuminuria y la progresión de la microalbuminuria a albuminuria clínica en los pacientes con diabetes de tipo 1. La reducción de la presión arterial a <130/80, mediante cualquier medio efectivo debe ser otro objetivo si el paciente padece hipertensión. La reducción de la presión arterial también reducirá la velocidad de progresión de la nefropatía diabética. En los pacientes hipertensos con diabetes de tipo 1 o de tipo 2 que tienen microalbuminuria o albuminuria clínica, el tratamiento con inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina II (inhibidores de la ECA) ha mostrado retardar la progresión de la microalbuminuria a albumnuria clínica y si está esta establecida retardar la reducción de la velocidad de filtración glomerular. Debido a que un gran mayoría de los pacientes progresan desde la microalbuminuria a la nefropatia ostensible, se recomienda el uso de los inhibidores de la ECA en todos los pacientes con diabetes de tipo 1 con microalbuminuria, incluso si son normotensos. Por el contrario, en la diabetes de tipo 2 la progresión desde microalbuminuria a nefropatía es mucho más variable, por lo que la utilidad de los inhibidores de la ECA no ha sido tan substanciada como en la diabetes de tipo 1. Por lo tanto, el tratamiento con inhibidores de la ECA en pacientes normotensos con diabetes de tipo 2, dependerá del criterio del médico. Si un paciente mostrara una progresión de la microalbuminuria o desarrollara hipertensión, entonces el tratamiento con un inhibidor de la ECA estaría claramente indicado. La razón albúmina-creatinina puede ser medida en una muestra de orina aleatorizada. Alternativamente, se puede recoger la orina de 24 horas o de otro periodo de tiempo cronometrado. Como hay una gran variabilidad en la excreción de albúmina, se deberá disponer de tres valores anormales consecutivos de tres muestras de orina recogidas en un intervalo de 3 a 6 meses antes de designar al paciente como padeciendo microalbuminuria. (Tabla 5). 
La evaluación del aclaramiento de creatinina será llevada a cabo a partir de la creatinina sérica y las fórmulas que tienen en cuenta la edad, sexo y peso del paciente o midiendo la creatinina en la orina y en el suero. Con objeto de documentar el efecto del tratamiento sobre la función renal o cualquier efecto adverso producido por el tratamiento se deberán repetir la recogidas de orina y determinados de la razón albúmina/creatinina periódicamente. Si se utilizan los inhibidores de la ECA, también se determinarán los niveles de potasio para detectar una posible hiperkaliemia, siendo más frecuentes los controles a medida que se observe un declive de la filtración glomerular o en los pacientes con hipoaldosteronismo hiporeninémico. La restricción de proteínas a 0.8 g · kg–1 peso · día (~10% de las calorías diarias), que por otra parte es el régimen proteico hoy día recomendado para los adultos, deberá ser instaurada al inicio de una nefropatía abierta. No obstante, se ha sugerido que una vez que la filtración glomerular comienza a caer, una restricción adicional a 0.6 g · kg–1 peso · día–1 puede ser util para frenar la caída de la filtración glomerular. Por otra parte, tal dieta puede ocasionar debilidad muscular y deficiencia nutricional en algunos pacientes. Será responsabilidad de un dietista experto el establecer una dieta con todos los componentes necesarios para el tratamiento dietético de la diabetes La remisión del paciente a un médico experimentado en el tratamiento de la enfermedad renal en los diabéticos deberá ser considerada si la velocidad de filtración glomerular cae a <70 ml · min–1 · 1.73 m–2, o si la creatinina sériva aumenta a >2.0 mg/dl (>180 µmol/l), o cuando hay dificultades en el tratamiento de la hipertensión o hiperkaliemia (para más detalles, véase la guía "Nefropatía diabética").
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La evidencia de una enfermedad cardiovascular tal como angina, claudicación intermitente, pulsos disminuidos, ruidos vasculares y anormalidades electrocardiográficas, requiere de los esfuerzos necesarios para corregir los factores de riesgo que contribuyen a la misma (tabaco, obesidad, estilo de vida sedentario, dislipidemia, diabetes mal controlada) además de los tratamientos específicos para el problema cardiovascular. La administración diaria de aspirina ha demostrado reducir la incidencia de accidentes cardiovaculares en los diabéticos. Para una mayor información véase: Tratamiento con aspirina en la diabetes)
Aunque cuando no se dispone de evidencias procedentes de estudios clínicos aleatorizados, la conferencia de consenso de American Diabetes Association Consensus sobre el diagnóstico de la enfermedad coronaria en personas con diabetes recomienda que los pacientes con una historia establecida de enfermedad coronaria o que hayan tenido un episodio o síntomas que sugieran una enfermedad coronaria sean sometidos a una pruebas para estratificar sus niveles de riesgo. Estas pruebas están recomendadas en particular cuando::
1)
aparecen síntomas cardíacos típicos y atípicos
Las pruebas cardíacas pueden consistir en unas pruebas de esfuerzo, coronariografías, ecocardiografia de esfuerzo o cateterismo. El tipo de prueba y la necesidad de referir el paciente al cardiólogo dependerá de la severidad de la enfermedad coronaria existente o sospechada. Para mayor información, véase "Diagnostico de la Enfermedad coronaria en personas con diabetes") DISLIPIDEMIA
Principios
generales
Son bastante limitados los datos existentes sobre el tratamiento de la dislipidemia en las personas con diabetes, especialmente en los niños. Sin embargo las actuales recomendaciones han establecido un cierto número de objetivos a conseguirse en los tratamientos basándose en los factores de riesgo cardiovascular y la presencia en enfermedad coronaria. Tales recomendaciones proceden del "National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel II Report" y del "Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents Report". Los factores de riesgo incluyen la edad (hombres > 45 años, mujeres > 55 años, o con menapausia prematura sin terapia hormonal sustitutoria), diabetes mellitus, hipertensión, HDL- colesterol <35 mg/dl (<0.90 mmol/l) en los hombres y <45 mg/dl (<1.15 mmol/l) en las mujeres, el tabaco, la microalbuminuria y una historia familiar de enfermedad coronaria prematura. Como la diabetes parece eliminar el factor protector del sexo en la enfermedad coronaria, todos los adultos con diabetes son candidatos a una tratamiento progresivamente más agresivo.
Las siguientes recomendaciones están diseñadas para conseguir los dos objetivos principales en el tratamiento de la dislipidemia:
1)
reducir el riesgo del desarrollo de una enfermedad coronaria
en sujetos sin enfermedad coronaria previa
La piedra angular para conseguir al mismo tiempo bajar los niveles de glucosa en sangre y cambiar el perfil lipídico son una dieta adecuada u una actividad física regular. La finalidad de la dieta debe estar enfocada sobre las tres estrategias principales: pérdida de peso en los casos en los que esta indicada, aumento de la actividad física, y necesidades calóricas. La pérdida de peso se puede conseguir reduciendo la ingesta de grasas y de calorías y aumentando la actividad física. Las recomendaciones para un aumento de la actividad física deben ser, sin embargo, realizadas teniendo en cuenta la historia y estado del paciente. Deberán detallar la frecuencia, duraciòn e intensidad del ejercicio. Los fármacos hipocolesterolemiantes están indicados si la respuesta a la dieta, al ejercicio y a un buen control glucémico es inadecuada (Véase la guía: "Tratamiento de la dislipidemia en adultos con diabetes") La primera recomendación en los niños y adolescentes con anomalías de los lípidos debe ser el control de la glucemia, la dieta y el ejercicio. Dado que existen controversias sobre la eficacia y seguridad de los fármacos hipolipemiantes en los niños y adolescentes, el tratamiento farmacológico sólo se instaurará después de consultar a especialistas en el tratamiento de desórdenes de los lípidos en los niños.
Objetivos especiales del tratamiento El objetivo primario de la terapia en los pacientes adultos con diabetes es reducir el colesterol en forma de LDLs a <100 mg/dl (<2.60 mmol/l).
Las personas con diabetes que tienen unos niveles de triglicéridos >1,000 mg/dl (>11.3 mmol/l) corren el riesgo de una pancreatitis y otras manifestaciones del síndrome hiperquilomicronémico. Estas personas necesitan una atención especial inmediata para reducir los niveles de triglicéridos a <400 mg/dl (<4.50 mmol/l). Una reducción ulterior a <200 mg/dl (<2.30 mmol/l) puede ser beneficiosa.
Un objetivo secundario es aumentar el colesterol en forma de HDL a >45 mg/dl (>1.15 mmol/l) en los hombres y a >55 mg/dl (>1.40 mmol/l) en las mujeres El objetivo primario en los niños con factores de riesgo añadidos a la diabetes es reducir el colesterol en forma de LDL a <110 mg (<2.80 mmol/l), siguiendo las recomendaciones del "National Cholesterol Education Program's Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents".
NEUROPATIA La neuropatía diabética periférica puede resultar en dolor, pérdida de la sensibilidad y debilidad muscular. Las implicaciones autonómicas pueden afectar al sistema gastrointestinal, cardiovascular y genitourinario. Cada una de estas condiciones puede requerir unas pruebas de diagnóstico y consulta especiales con un especialista apropiado. Debe procurarse una mejora de la neuropatía mediante una atención más próxima al control de la glucemia. Se pueden conseguir mejoras con varias medicaciones, alteraciones en la dieta o mediante procedimientos especiales CUIDADOS DE LOS PIES
Los problemas que implican los pies pueden requerir la atención de un podiatra, de un cirujano ortopédico, de un cirujano vascular y de especialista en rehabilitación, todos ellos experimentados en el tratamiento de personas con diabetes. Todos los pacientes, especialmente aquellos con evidencia de neuropatía sensorial, enfermedad vascular periférica y/o biomecánica alterada deben ser educados sobre el riesgo y la prevención de los problemas de los pies y esta educación debe ser reforzada con regularidad.
Los pacientes con historia de lesiones previas de pie, especialmente aquellos que sido sometidos a amputaciones, requieren unos cuidados preventivos para toda la vida, preferiblemente por un profesional especializado en el cuidado de los pies (Véase: " Cuidados preventivos de los pies en las personas con diabetes").
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