DIAGNOSTICO DE DIABETES EN SUJETOS PRESUMIBLEMENTE SANOS

La diabetes tipo 1 es usualmente una enfermedad autoinmune, caracterizada por la presencia de una variedad de anticuerpos a epitopos proteicos en la superficie o en el interior de las células b del páncreas. La presencia de estos marcadores antes del desarrollo de la enfermedad puede identificar pacientes con riesgo (138). Por ejemplo, aquellos que poseen más de un anticuerpo (p.ejemplo ICA, IAA, GAD, IA-2) se encuentran en situación de alto riesgo (139–141). Sin embargo, en la actualidad existen muchas razones que excluyen la recomendación de chequear rutinariamente los sujetos en busca de alguno de estos marcadores fuera de ensayos clínicos.

• En primer lugar no se establecido valores límite para estos marcadores inmunológicos
• En segundo lugar, no hay consenso sobre las medidas que hay que tomar cuando se obtiene un resultado positivo en alguno de los tests inmunológicos. De esta manera, la determinación de anticuerpos puede identificar personas con riesgo de desarrollar diabetes tipo 1 pero no ofrece medidas que puedan prevenir o retrasar su aparición. Hay que destacar, sin embargo, que existe un buen número de estudios en curso muy bien controlados que están intentando determinar las diversas formas de prevenir la diabetes tipo 1. Estos estudios, que se están realizando en sujetos de alto riesgo, podrán ofrecer algún día medios efectivos para prevenir la diabetes tipo 1, en cuyo caso, el screening de estos marcadores podrá ser apropiado.
• Finalmente, dado que la prevalencia de la diabetes tipo 1 es bastante baja, los tests de rutina en niños sanos, solo identificarán un número muy pequeño (<0.5%) que pueda ser prediabético en ese momento. De esta manera, la razón coste-beneficio de este screening es cuestionable, al menos hasta que exista un tratamiento efectivo.

Por estas razones, la determinación de anticuerpos relacionados con la diabetes tipo1 no puede ser recomendada en la actualidad, excepto cuando se trata de estudios clínicos de investigación. De igual forma, la determinación de anticcuerpos en sujetos de alto riesgo (por ejemplo en familiares de diabéticos de tipo 1) tampoco se recomienda hasta que se encuentren formas de prevenir o retrasar eficazmente este tipo de diabetes.

Por otra parte, la determinación de anticuerpos puede ser valiosa para identificar qué pacientes de reciente diagnóstico padecen diabetes tipo 1 en aquellas circunstancias en las que no sea obvio, en particular cuando existan tratamientos capaces de preservar las células b.

La diabetes tipo 2 sin diagnosticar es muy frecuente en los EE.UU. Al menos del 50% de los pacientes con esta enfermedad, es decir unos 8 millones de individuos, están sin diagnosticar (127). Más aún, existen evidencias epidemiológicas que muestran que la retinopatía comienza a desarrollarse al menos 7 años de que se produca el diagnóstico clínico de la diabetes tipo 2 (142). Como la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 es la causante o contribuyente más importante de la enfermedad microsvascular, la diabetes tipo 2 sin diagnosticar representa un condición muy seria. Los pacientes con diabetes tipo 2 sin diagnosticar corren riesgos significativos de enfermedades coronarias, ictus y enfermedades vasculares periféricas. Además, tienen una mayor probabilidad de padecer dislipidemias, hipertensión y obesidad (143). Por estos motivos, la detección y el tratamiento tempranos de la diabetes tipo 2 pueden reducir la morbilidad de esta enfermedad y de sus complicaciones. Sin embargo, para aumentar la razón eficacia/coste de chequear sujetos no diagnosticados, deben sólo considerarse los screenings en poblaciones de alto riesgo. Algunos criterios para proceder a estos screenings se muestran en la tabla 5. Los factores que han llevado a estas recomendaciones incluyen los puntos siguientes:

• El importante aumento en la incidencia de la enfermedad después de los 45 años de edad
• La probabilidad despreciable de que se desarrolle cualquier complicación de la diabetes en un período de 3 años después de un test de screening negativo
• El bien documentado conocimiento de los factores de riesgo de la enfermedad.

Aunque tanto el test de la tolerancia a la glucosa oral (TTGO) como el de la glucosa en ayunas son adecuados, se recomienda sobre todo este último por ser más rápido y económico, más conveniente y aceptado por los pacientes, más reproducible y más económico.