EL EJERCICIO FISICO EN LA DIABETES

EVALUACION DEL PACIENTES ANTES DEL EJERCICIO

Antes de comenzar cualquier programa de ejercicio, los individuos con diabetes melllitus deben someterse a una detallada evualuación médica con métodos de diagnóstico adecuados. Este examen debe ser cuidadosamente realizado para detectar posibles complicaciones macro- y microvasculares que podrían empeorar por un ejercicio físico inadecuado. La identificación de complicaciones permitirá diseñar programas individualuzados que minimizen el riesgo en cada paciente. La mayor parte de las recomendaciones están extraídas de la Guía de Diabetes y Ejercicio para el Profesional de la (The Health Professional's Guide to Diabetes and Exercise) (3).

La historia médica y el examen clínico deben centrarse sobre síntomas y signos que puedan afectar el corazón y el sistema cardiovascular, los ojos, los riñones y el sistema nervioso.

Sistema Cardiovascular

Un test de ejercicio gradual es útil si el paciente va a iniciar un programa de ejercicio de moderada a alta intensidad (Tabla 1) (46), o si tiene algún factor de riesgo cardiovascular sobre la base de los siguientes criterios:

  • Edad >35 años
  • Diabetes tipo 2 de >10 años de duración
  • Diabetes tipo 1 de >15 años de duración
  • Presencia de cualquier factor de riesgo adicional de enfermedad coronaria. Presencia de enfermedades microvasculares (retinopatía proliferativa, nefropatia incluyendo microalbuminuria)
  • Enfermedad vascular periférica
  • Neuropatía autonómica

En algunos pacientes que muestran cambios electrocardiográficos inespecíficos en respuesta al ejercicio o que tienen alteraciones inespecíficas de los segmentos ST o T en el ECG de reposo, se deberán hacer pruebas adicionales. En los pacientes que planeen participar en programas de ejercicio de baja intensidad (<60% de la frecuencia cardíaca máxima) como la marcha, el médico decidirá si recomienda o no tests de ejercicio.

Los pacientes con enfermedad coronaria conocida, deberán ser sometidos a una evaluación de la respuesta isquémica al ejercicio, umbral isquémico y la propensión a desarrollar arritmias durante el ejercicio. En muchos casos, debe evaluarse la función ventricular sistólica en reposo y durante el ejercicio.

Enfermedad arterial periférica

La evaluación de la enfermedad arterial periférica se basa en síntomas y signos como claudicación intermitente, pies fríos, pulsos débiles o ausentes, atrofia de los tejidos subcutáneos y pérdida de pelo. El tratamiento básico de la claudicación intermitente es la abstención de tabaco y un programa de ejercicio supervisado. La presencia de pulso en la pedis dorsalis y en la tibial posterior no descarta la posibilidad de isquemia en el pie. Si existe alguna duda sobre el flujo sanguíneo en los pies o en los dedos de los pies al hacer el examen físico, se deberán practicar medidas Doppler en el tobillo y en los dedos psara comprobarlo.

Retinopatía

El examen de los ojos debe seguir las recomendaciones clínicas de la American Diabetes Association. En los pacientes con retinopatía diabética proliferativa, una actividad extenuante puede precipitar una hemorragia vítrea o un desprendimiento de retina. Estos sujetos deben evitar un ejercicio anaeróbico o ejercicios que impliquen grandes esfuerzos, brusquedades o maniobras como la de Valsalva. Sobre la base de la experiencia de la Clínica Joslin, se ha utilizado el grado de retinopatía para estratificar el riesgo del ejercicio y para prescribir un ejercico a la medida de cada individuo. La tabla 2 muestra la actividad física recomendada en función de la retinopatía (3).

Nefropatía

No se han desarrollado recomendaciones específicas para pacientes con nefropatia incipiente (microalbuminuria >20 mg/min) o declarada (>200 mg/min). Los pacientes con nefropatía declarada a menudo tienen una capacidad reducida para hacer ejercicio, lo que limita sus posibilidades. Aunque no hay razones claras para limitar una actividad moderada, los ejercicios extenuantes o de alta competición probablemente deben ser desaconsejados para estos pacientes.

Neuropatía

La neuropatía periférica puede ocasionar la pérdida de la sensibilidad en los pies. Una polineuropatía significativa puede limitar una actividad o ejercicio que suponga una carga importante para los pies. El ejercicio repetido sobre los pies insensibilizados puede ocasionar fracturas y ulceraciones de los pies. La evaluación de la polineuropatía se lleva a cabo chequeando los reflejos de los tendones de los pies, el sentido de la posición y de la fibración. El sentido del tacto puede ser evaluado usando monofilamentos. La incapacidad de detectar la sensación producida por un monofilamento de 10 g indica la perdida de una sensibilidad protectora. La tabla 3 muestra los ejercicios recomendados y contraindicados cuando se ha perdido la sensibilidad protectora en los pies.

Neuropatia autonómica

La presencia de neuropatía autonómica puede limitar la capacidad de ejercicio de un individuo y aumentar el riesgo de un episodio cardiovascular adverso durante el ejercicio. Una neuropatía autonómica cardíaca (NAC) puede detectarse por taquicardias en reposo (> 100 latidos/min), ortostasis (caída de la presión sistólica en > 20 mm Hg al ponerse de pie) o por otras alteraciones en las funciones del sistema nervioso autónomo que implican la piel, las pupilas o los sistemas gastrointestinales o genitourinarios. Se han atribuído casos de muerte súbita o de isquemia cardíaca silente a la neuropatía autónoma cardíaca en casos de diabetes. Como test no invasivo para detectar la presencia de enfermedad coronaria en estos sujetos se recomienda la escintigrafía con talio en reposo o durante el ejercicio. En los sujetos con neuropatía autonómica se pueden desarrollar hipotensión o hipertensión después de un ejercicio vigoroso, en particular al iniciarse un programa de ejercicio. Dado que estos sujetos pueden presentar problemas en la termoregulación, deben evitar hacer ejercicio en ambientes muy fríos o muy calurosos y mantenerse adecuadamente hidratados.