RETINOPATIA DIABETICA

EFICACIA DE LA CIRUGIA CON FOTOCOAGULACION CON LASER

Uno de los motivos más importantes para una cribado de la retinopatía diabética es la eficacia demostrada de la fotocoagulación con láser en la prevención de la pérdida de vista. Los grandes estudios patrocinados por el Instituto Nacional de la Salud de los EE.UU, el Estudio de la Retinopatía Diabética ( Diabetic Retinopathy Study (DRS) y el Estudio del Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), aportan la mayor evidencia sobre el beneficio terapeútico de la cirugía por fotococagulación. 

El DRS demostró que la fotocoagulación panretinal reducía la pérdida de visión provocada por la retinopatía diabética proliferativa. En este estudio participaron 1.758 pacientes. En dos años, se observó un dramático beneficio de la cirugía por fotocoagulación. Se produjo una pérdida visual severa (p.e. mejor agudeza visual de 5/200 o peor) en el 15.9% de los ojos sin tratar, frente a un 6.4% en los ojos tratados. El beneficio fué mayor entre los pacientes cuyas evaluaciones de partida mostraban características de alto riesgo (principalmente neovascularización del disco o hemorragías vítreas con alguna neovascularización retinal). De los ojos de control con características de alto riesgo, el 26% progresó hacia una severa pérdida de visión, versus al 11% de los ojos tratados.

El beneficio absoluto de la cirugía por fotocoagulación es menor para los ojos con menores características de riesgo. Debido al riesgo de una modesta pérdida de agudeza visual y de una disminución del campo visual por la cirugía panretinal con láser este tratamiento está principalmente recomendado para aquellos ojos que se aproximan a las características de alto riesgo.

El ETDRS evaluó el valor de la cirugía con láser de argon y de la aspirina en la retinopatía proliferativa temprana, en la retinopatía no proliferativa moderada a severa y en el edema macular (una complicación que se observa tanto en la retinopatía diabética no proliferativa, como en la retinopatía proliferativa). El ETDRS estableció el beneficio de la cirugía de fotocoagulación focal con laser en los ojos con edema macular, en particular aquellos con un edema macular clínicamente significativo. En la parte del ETDRS que estudió el edema macular, 1.490 ojos con edema macular fueron asignados a una cirugía con fotocoagulación demorada (hasta que apareciera la retinopatía diabética proliferativa con características de alto riesgo) y 754 ojos fueron aleatorizados a una fotocoagulación focal inmediata. En los pacientes con edema macular clínicalmente significativo, a los 2 años el 20% de los ojos son tratar había doblado el angulo visual (p.e. de 20/50 a 20/100) en comparación con el 8% de los ojos tratados. 

Otros resultados del ETDRS demostraron que la aspirina no previene el desarrollo de la retinopatía diabética proliferativa ni reduce el riesgo de pérdida visual, pero que tampoco aumenta el riesgo de hemorragías vítreas. El riesgo relativo de hemorragias vítreas o preretinales en los pacientes asignados a la aspirina en comparación con los pacientes asignados al placebo fue 1.05 (99% CI [0.811.36]) en ojos con neovascularización. Aquí estaban incluídos pacientes cuya fotocoagulación con laser había sido retrasada y que fueron tratados cuando alcanzaron las características de alto riesgo. Estos resultados sugieren que no hay contraindicaciones oculares si la aspirina es necesaria para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares u otras.

Otros resultados del ETDRS indican que, a condición de mantener un cuidadoso seguimiento, la fotocoagulación con laser de rejilla no está recomendada para pacientes con retinopatía diabética ligera o moderada. Cuando esta llega a ser más severa, la fotocoagulación con laser de rejilla debe ser considerada y, usualmente, no debe ser retrasada si el ojo alcanza una situación proliferativa de alto riesgo. En los sujetos con diabetes de tipo 2 aparecida a una cierta edad, con retinopatía diabética no proliferativa severa o con retinopatía diabética incipiente, el riesgo de una importante pérdida de visión y de vitrectomía se reduce en un ~50% mediante la cirugía con fotocoagulación con laser de rejilla en estos estadios.

Tanto en el DRS como en el ETDRS la fotocoagulación con láser fue beneficiosa reduciendo la pérdida de visión, pero en general no fué beneficiosa revirtiendo la vista perdida.  El efecto preventivo y el hecho que algunos pacientes con retinopatía proliferativa o edema macular pueden ser asintomáticos, apoyan la necesidad de un programa de screening para detectar la retinopatía diabética.