Vademecum

TRIMETOPRIM + SULFAMETOXAZOL

DESCRIPCION

El trimetoprim/sulfametoxazol (también conocido con el nombre de cotrimoxazol o TMP-SMX) es la asociación del trimetoprim y del sulfametoxazol en una proporción fija de 1:5. Esta proporción ocasiona unas concentraciones plasmáticas en la proporción 1:20 que es la que produce una óptima actividad antibacteriana. Tanto el trimetroprim como el sulfametoxazol son, individualmente, fármacos antibacterianos eficaces de la familia de los antagonistas del folato. Inicialmente desarrollada para el tratamiento de las infecciones urinarias, la asociación trimetoprim-sulfametoxazol es muy versátil y se emplea en la prevención y tratamiento de numerosas infecciones en particular la neumonia debida al Pneumocystis carinii.

Mecanismo de acción: el trimetroprim/sulfametoxazol es generalmente bactericida actuando al inhibir enzimas secuenciales que intervienen en la síntesis del ácido fólico bacteriano. El sulfametoxazol es estructuralmente parecido al ácido p-aminobutírico (PABA) inhibiendo de forma competitiva la formación del ácido fólico a partir del PABA. Por su parte, el trimetroprim se une a la enzima dihidrofolato reductasa, lo que impide la formación del ácido tetrahidrofólico a partir del dihidrofolato. El ácido tetrahidrofólico (THF) es la forma activa del ácido fólico sin el cual la bacteria no puede sintetizar timidina, lo que conduce a una interferencia en la síntesis de los ácidos nucleicos y de las proteínas. Al actuar mediante estos dos mecanismos diferentes, la combinación trimetoprim-sulfametoxazol es sinérgica frente a un gran número de bacterias.

La combinación trimetroprim-sulfametoxazol es usualmente activa frente a los siguientes microorganismos: Staphylococcus epidermidis y S. aureus; Streptococuus pneumoniae y S. viridans; numerosas Enterobacteriaceas; Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, y Stenotrophomonas maltophilia. Los enterococos, las Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, y anaerobios suelen ser resistentes o son menos susceptibles. El TMP-SMX es también efectivo fente a Pneumocystis carinii, Listeria monocytogenes, muchas especies de Nocardia, la Yersinia enterocolitica y la Legionella pneumophilia

Farmacocinética: la combinación trimetoprim-sulfametoxazol es rápida y extensamente absorbida por el trato gastrointestinal. Después de una dosis única de 160 mg TMP + 800 mg SMX, se alcanzan las concentraciones plasmáticas máximas de 1—2 µg/ml y 40—60 µg/ml respectivamente al cabo de 1 a 4 horas. Después de dosis múltiples se alcanzan unas concentraciones plasmáticas de equilibrio (steady-state) que son un 50% más elevadas que las obtenidas después de dosis únicas. Las concentraciones de ambos fármacos en el plasma se encuentran en la proporción de 1:20. La infusión intravenosa de dosis de 160 mg TMP + 800 mg SMX ocasiona unas concentraciones plasmáticas de 6 a 9 µg/ml y de 70 a 105 µg/ml, respectivamente.

El sulfametoxazol se distribuye ampliamente en todos los tejidos y fluídos del organismo incluyendo los fluídos sinovial, pleural, peritoneal y ocular. También se excreta en la leche materna y atraviesa la barrera placentaria. Igualmente el trimetoprim es rápidamente distribuido en los tejidos y fluídos: se encuentran concentraciones elevadas de TMP en la bilis, humor acuoso, médula ósea, fluido prostático y vaginal. En el líquido cefalorraquídeo, las concentraciones suelen ser de un 30 a 50% las de la sangre. Análogamente al SMX, el trimetoprim se excreta en la leche materna y cruza la barrera placentaria. La unión a las proteínas del plasma es del 44% para el trimetoprim y del 70% para el sulfametoxazol.

Ambos fármacos se eliminan preferentemente por vía renal después de haber experimentado un cierto metabolismo en el hígado. Hasta el 80% del trimetoprim y el 20% del sulfametoxazol son eliminados en la orina sin alterar. Ambos productos se excretan por filtración glomerular con alguna secreción tubular. Parte del sulfametoxazol se reabsorbe.

La semi-vida de eliminaciòn del sulfametoxazol oscila entre las 6 y 12 horas en los pacientes con la funciòn renal normal y entre las 20 y 50 horas en los pacientes con insuficiencia renal. Por su parte, la semi-vida de eliminación del trimetoprim es de unas 8-10 horas en los sujetos normales y de 20-50 horas en los pacientes con insuficiencia renal. Ambos fármacos son eliminados de forma significativa durante la dialisis.

En el caso de las sulfonamidas, se han documentado notables diferencias en su metabolización según los individuos. Las sulfonamidas se eliminan preferentemente por acetilación. Los pacientes que son acetiladores lentos metabolizan más cantidad de fármaco vía el sistema del citocromo P450 que los acetiladores rápidos. En el primer caso, el sistema P450 produce metabolitos muy activos que usualmente son neutralizados por detoxicantes como el glutation. Algunas poblaciones de pacientes (por ejemplo los sujetos con SIDA) muestran una depleción de glutation por lo que en los acetiladores lentos se pueden acumular metabolitos tóxicos con una mayor incidencia de reacciones adversas y de hipersensibilidad.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Prevención y tratamiento de las infecciones del tracto urinario producidas por gérmenes sensibles:

  • Adultos: 160 mg TMP + 800 mg de SMX por vía oral cada 12 horas durante tres días. Este tratamiento se debe ampliar a 7 días en los pacientes con historia de infecciones urinarias recientes, diabéticos, mujeres que utilicen diafragma o embarazadas y personas de más de 65 años
  • Niños de > 2 meses: dosis de 7.5-8 mg/kg/día de TMP (37.5-40 mg/kg/dia de SMX) divididas en dos administraciones diarias cada 12 horas durante 7 a 14 días

Prevención y tratamiento de la pielonefritis no complicada:

Administración oral:

  • Adultos: 160 mg TMP + 800 mg de SMX por vía oral cada 12 horas durante 10 a 14 días
  • Niños de > 2 meses: dosis de 7.5-8 mg/kg/día de TMP (37.5-40 mg/kg/dia de SMX) divididas en dos administraciones diarias cada 12 horas durante 7 a 14 días

Administración intravenosa

  • Adultos: 8—10 mg/kg/dia de TMP (40-50 mg/kg/dia SMX) en 2 a 4 administraciones al día
  • Niños: aunque no se han establecido pautas definitivas para estos pacientes, se suelen recomendar dosis de 6 a 10 mg/kg/dia de TMP (30 a 50 mg/kg/dia de SMX) divididas en 2 a 4 dosis

Tratamiento de las infecciones urinarias complicadas debidas a organismos susceptibles:

Administración oral:

  • Adultos: 160 mg TMP + 800 mg de SMX por vía oral cada 12 horas durante 14 a 21 días
  • Niños de > 2 meses: dosis de 7.5-8 mg/kg/día de TMP (37.5-40 mg/kg/dia de SMX) divididas en dos administraciones diarias cada 12 horas

Administración intravenosa

  • Adultos: 8—10 mg/kg/dia de TMP (40-50 mg/kg/dia SMX) en 2 a 4 administraciones al día hasta un máximo de 960 mg/día de TMP
  • Niños: aunque no se han establecido pautas definitivas para estos pacientes, se suelen recomendar dosis de 6 a 10 mg/kg/dia de TMP (30 a 50 mg/kg/dia de SMX) divididas en 2 a 4 dosis cuando se trata de infecciones moderadas o medias

Profilaxia de infecciones del tracto urinario:

Administración oral:

  • Adultos: 40-80 mg TMP + 200-400 mg de SMX por vía oral una vez al día o tres veces por semana
  • Niños de > 2 meses: 2 mg/kg/día de TMP (10 mg/kg/dia de SMX) una vez al día diarias cada 12 horas

Tratamiento otras infecciones moderadas (incluyendo infecciones del tracto respiratorio inferior):

Aunque no se han establecido pautas precisas de tratamiento, generalmente se utilizan las siguietes dosis:

Infecciones moderadas

  • Administración oral para adultos y niños : 6-10 mg/kg/dia de trimetroprim (30-50 mg/kg/día de SMX) divididos en 2 o 3 tomas
  • Administración intravenosa: 6-10 mg/kg/día (30-50 mg/kg/día de SMX) divididos en 4 veces, una cada 6 horas

Infecciones severas

  • Administración oral para adultos y niños: se han utilizado dosis de hasta 15-20 mg/kg/día de TMP (75 a 100 mg/kg/dia de SMX) divididos en 3 o 4 administraciones
  • Adminisración intravenosa para adultos y niños: 15-20 mg/kg/día de TMP (75 a 100 mg/kg/día de SMX) divididos en 4 administraciones, una cada 6 horas

Tratamiento de la neumonia por Pneumocystis carinii:

Administración oral para adultos y niños: 20 mg/kg/día de TMP (100 mg/kg/día de SMX) en 4 administraciones, una cada 6 horas

Administración intravenosa para adultos y niños: 15-20 mg/kg/día de TMP (75 a 100 mg/kg/día de SMX) en 4 inyecciones, una cada 6 horas

Profilaxis de la neumonia por Pneumocystis carinii en pacientes con infección HIV incluyendo mujeres embarazadas:

Adultos y adolescentes: el CDC recomienda entre 80-160 mg/día de TMP (400-800 mg/día de SMX) o, alternativamente, 160 mg TMP + 800 mg SMX tres veces por semana cuando los recuentos de CD4+ son < 200 células/mm3. El tratamiento profiláctico debe ser interrumpido cuando los recuentos de CD4+ son > 200 células/mm3

Niños de 1 a 12 meses: 150 mg/m2 por día de TMP (750 mg/m2/día de SMX) administrados en dos veces durante 3 días consecutivos cada semana o en días alternos

Tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio superior:

Administración oral:

  • Adultos: 160 mg trimetoprim/800 mg sulfametoxazol cada 12 horas. Aunque la duración del tratamiento depende la la respuesta clínica se ha comprobado que un tratamiento de 3 días en la sinusitis maxilar es equivalente a un tratamiento de 10 días con las mismas dosis, lo que viene a significar que no por ser de mayor duración el tratamiento es más eficaz
  • Niños de > 2 meses: aunque no se han establecido pautas de tratamiento definitivas, se suelen recomendar dosis de 6 a 10 mg/kg/día de TMP (30 a 50 mg/kg/dia de SMX)

Tratamiento de exacerbaciones agudas de bronquitis crónica:

Administración oral:

  • Adultos: 160 mg trimetoprim/800 mg sulfametoxazol cada 12 horas.

Profilaxis de la toxoplasmosis especialmente para la prevención de la encefalitis debida al Toxoplasma gondii:

Administración oral:

  • Adultos y adolescentes con anticuerpos IgG al toxoplasma y recuento de CD4+ < 100 células/mm3: el CDC recomienda 160 mg trimetoprim/800 mg sulfametoxazol una vez al día o, alternativamente 80 mg TMP/400 mg SMX una vez al día
  • En niños de menos de 12 meses infectados con HIV con severa inmunosupresión : 150 mg/m2 de TMP (750 mg de SMX) al día, administrados en dos veces

Tratamiento de infecciones gastroinestinales:

Administración oral:

  • Adultos: 160 mg TMP + 800 mg de SMX por vía oral cada 12 horas
  • Niños de > 2 meses: dosis de 7.5-10 mg/kg/día de TMP (37.5-50 mg/kg/dia de SMX) divididas en dos administraciones diarias cada 12 horas.

Administración intravenosa

  • Adultos: 8—10 mg/kg/dia de TMP (40-50 mg/kg/dia SMX) en 2 a 4 administraciones al día
  • Niños: 8 a 10 mg/kg/dia de TMP (30 a 50 mg/kg/dia de SMX) divididas en 2 a 4 dosis. Las dosis no deben exceder los 15-20 mg/kg/día de trimetoprim

Tratamiento del granuloma inguinal:

Administración oral

  • Adultos y adolescentes: el CDC recomienda dosis de 160 mg TMP//800 mg SMX dos veces al día durante un mínimo de 3 semanas. Puede ser considerada la administración concomitante de una antibiótico aminoglucósido (por ejemplo la tobramicina) si las lesiones no responden a los pocos días de iniciarse el tratamiento o si el paciente también padece una infección por HIV

Pacientes con insuficiencia renal:

  • Aclaramiento de creatinina CrCl > 30 ml/min: no se necesitan reajustes de las dosis
  • Aclaramiento de creatinina CrCl: 10—29 ml/min: reducir la dosis recomendadaes en un 50% o aumentar el intervalo entre dosis
  • Aclaramiento de creatinina CrCl < 10 ml/min: reducir la dosis recomendad en un 50—75% (o aumentar el intervalo entre dosis)

CONTRAINDICACIONES

La asociación trimetroprim/sulfametoxazol está contraindicada en pacientes que muestren hipersensibilidad al trimetroprim o a las sulfonamidas. Se han documentado algunos casos de fallecimiento secundario a un síndrome de Stevens-Johnson, así como necrólisis epidérmica tóxica y necrosis hepáticas. De igual forma, la asociación TMP-SMX se debe usar con precaución en pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad a las sulfonamidas antidiabéticas orales, diuréticos tiazídicos o inhibidores de la anhidrasa carbónica, fármacos todos ellos con un parecido estructural al sulfametoxazol. Por el contrario, no se han observado reacciones de hipersenbilidad cruzada entre las sulfonamidas y la furosemida

Los pacientes con anemia megaloblástica no deben ser tratados con trimetroprim + sulfametoxazol dado que cada uno de los componentes podría empeorar su condición. Igualmente, esta asociación se debe utilizar con precaución en pacientes con deficiencia de folato y en los pacientes con supresión de la médula ósea. Puede producirse hemólisis y anemia hemolítica en los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).

Como la mayor parte del sulfametoxazol es metabolizado por el hígado, en los pacientes con insuficiencia hepática puede producirse un retraso en su metabolización con acumulación del producto y el consiguiente aumento de reacciones adversas. Como todas las sulfonamidas, el sulfametoxazol puede producir un ataque de porfiria aguda.

El trimetroprim/sulfametoxazol está clasificado dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo. Aunque no se han realizado estudios controlados durante el embarazo, debido a que puede interferir con el metabolismo del ácido fólico su uso se debe evitar siempre que sea posible. Sin embargo, a pesar de esto, se recomienda esta asociación para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii en las mujeres embarazadas infectadas con el virus HIV.

La asociación trimetroprim-sulfametoxazol está contraindicada en los neonatos de menos de 2 meses de edad. Estos fármacos pueden producir kernicterus en estos niños. Sin embargo, se puede utilizar trimetroprim/sulfamatoxazol en combinación con pirimetamina para el tratamiento de la toxoplasmosis congénita o para la profilaxis de la neumonía por Pneumocystis carinii en infantes de más de 1 mes de edad.

El uso del trimetroprim/sulfametoxazol está contraindicado durante la lactancia: ambos fármacos se excretan en la leche materna en cantidades significativas y pueden producir kernicterus en los lactantes.

INTERACCIONES

Las sulfonamides como el sulfametoxazol pueden deplazar de sus puntos de unión a las proteínas del plasma a las sulfonamidas orales, la fenitoína y los anticoagulantes orales como la warfarina. Además, también puede reducir el metabolismo de estos fármacos con el riesgo correspondiente de hipoglucemias o hemorragias. Por su parte, el trimetroprim también ha mostrado reducir el aclaramiento de la tolbutamida, prolongando su semi-vida plasmástica. Pueden ser necesarios reajustes en las dosis de estos medicamentos si se administran al mismo tiempo que el trimetoprim-sulfametoxazol.

Si se utiliza con fármacos que ocasionan una depresión de la médula ósea, el trimetoprim/sulfametoxazol aumenta el riesgo de leucopenia y/o trombocitopenia. De igual forma, aumenta el riesgo de anemia megaloblástica si el TMP-SMX se administra con otros fármacos antagonistas de los folatos. Entre estos, destacan la azatioprina, el AZT, la carbamazepina, cloranfenicol, clozapina, ganciclovir, procainamida, pirimetamina y los fármacos quimioterápicos. No se recomiendan estas medicaciones conjuntamente con el trimetoprim/sulfametoxazol, pero si fuesen imprescindibles se llevarán a cabo frecuentes controles sanguíneos.

El trimetoprim aumenta las concentraciones séricas de la digoxina al reducir su secreción tubular. Aunque las concentraciones plasmáticas de la digoxina sólo se incrementan ligeramente, los médicos deberán estar alerta por si apareciera algún síntoma de toxicidad a la digoxina cuando se inicia un tratamiento con trimetoprim/sulfametoxazol

Las sulfonamidas pueden desplazar al metotrexato de sus lugares de unión. Se ha observado que tanto las sulfonamidas como el TMP-SMX reducen el aclaramiento del metotrexato y se han comunicado de casos de toxicidad por metotrexato poco después de instaurar un tratamiento con trimetoprim-sulfametoxzol. Debe evitarse en la medida de lo posible el uso concomitante de estos fármacos.

Las sulfonamidas reducen las concentraciones plasmáticas de ciclosporina y aumentan el rechazo de los trasplantes, aunque se desconoce el mecanismo por el cual se produce esta interacció. Además, el uso concomitante de la ciclosporina con el trimetoprim-sufamatoxazol puede aumentar los efectos nefrotóxicos de esta.

En un pequeño número de pacientes se observó un aumento de las concentraciones plasmáticas de trimetroprim, sulfametoxazol y dapsona cuando los tres fármacos se administraron simultáneamente. Una posible explicación es que puede existir una competición hacia los lugares de excreción renal. El aumento de los niveles plasmáticos de dapsona conlleva un aumento de sus reacciones adversas

Igualmente, la administración durante 5 días de lamivudina con TMP-SMX aumentó en un 44% la AUC de la lamivudina con una reducción de su aclaramiento renal. Por el contrario, la farmacocinética del TMP-SMX no fué afectada

Los fármacos que acidifican la orina no se deben administrar con el trimetoprim/sulfametoxazol, dado que la solubilidad del sulfametoxazol puede quedar comprometida

La sulfinpirazona puede ser desplazada de sus puntos de unión a las proteínas del plasma por las sufonamidas, incluyendo el sulfametoxazol. Los efectos tóxicos de la sulfinpirazona pueden ser, por tanto, aumentados si se utiliza al mismo tiempo que el trimetroprim/sulfametoxazol

La rifampina es un potente inductor enzimático que puede aumentar el metabolismo del sulfametoxazol, reduciendo la eficacia de la combinación. Sin embargo se desconoce la significancia clínica de esta interacción.

Las sulfonamidas pueden producir fotosensibilización y mostrar efectos aditivos con otros fármacos como la griseofulvina, las fnotiazinas, los retinoides, las sulfonilureas, las tetraciclinas, los diuréticos tiazídicos y los agentes fotosensibilizantes utilizados durante la terapia fotodinámica

El uso concomitante de dofetilida con el trimetoprim o con la combinación trimetoprim/sulfamatoxazol está contraindicada. En efecto, el trimetoprim es un inhibidor de la secreción catiónica renal y reduce la eliminación de dofetilida. Se han comunicado unos incrementos en las AUC y las Cmax del dofetilide de un 93% y 103% respectivamente a los 4 días de iniciar un tratamiento con este fármaco con dos dosis de 500 mg al día.

Cuando la asociación sulfametoxazol/trimetoprim se usa concomitantemente con metformina, aumenta el riesgo de una acidosis láctica. El trimetroprim puede reducir la eliminación renal de la metformima al competir con este fármaco en los sistemas de transporte tubular renal. Se recomienda vigilar cuidadosamente a los pacientes bajo tratamiento con metformina en los que se inicie un tratamiento con TMP-SMX

Los pacientes tratados con sulfonamidas y reciban anestesia con prilocaína tienen un mayor riesgo de desarrollar metahemoglobinemia

El trimetoprim/sulfametoxazol interfiere con la síntesis de folato en las bacterias al inhibir unas enzimas que sólo estan presentes en las mismas. La síntesis de folatos en el ser humano no es afectada o lo es mínimamente. Sin embargo, algunos autores recomiendan administrar suplementos de ácido fólico durante los tratamientos con TMP-SMX, en particular cuando se trata de tratamientos prolongados.

El trimetroprim/sulfametoxazol aumenta los niveles plasmáticos de potasio, por lo que no se recomienda utilizar suplementos alimentarios que contengan este elemento.

Debido a que las sulfonamidas incrementan el riesgo de una fotosensibilización, no se recomienda el uso de hierbas como la Hierba de San Juan o Dong Quai (Angelica sienesis) que también producen este problema

REACCIONES ADVERSAS

Aunque bastante raros, se han descrito casos de muertes secundarias al desarrollo de un síndrome de Stevens-Johnson en pacientes tratados con trimetoprim-sulfametoxazol. También se han descrito discrasias sanguíneas que se manifiestan como agranulocitosis, leucopenia, neutropenia, anemia aplástica, pancitopenia, y anemia hemolítica (en casos de deficiencia de G6PD). En caso de desarrollarse cualquiera de estos síndromes, el tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol se debe interrumpir inmediatamente. Las discrasias sanguíneas son más frecuentes en los pacientes con SIDA.

Se puede producir fotosensibilización durante un tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol. Se recomienda evitar la exposición al sol y utilizar factores de protección solar. Otras reacciones dermatológicas son el rash maculopapular, la urticaria, el eritema nudoso y la púrpura.

El desarrollo de una hipersensibilidad al trimetoprim-sulfametoxaxol se manifiesta como rash, fiebre y prurito y es más frecuente con los pacientes con SIDA.

Es muy poco frecuente la aparición de hematuria y/o cristaluria en los pacientes tratados con trimetoprim-sulfametoxazol. Cuando ocurren, suelen is asociadas a disuria y dolor de espalda. También es muy rara la nefrosis tubular que se manifiesta por un cambio de la frecuencia de la micción, aumento de la sed y naúseas o vómitos. Se ha comunicado hiperkaliemia secundaria a un tratamiento con dosis elevadas de trimetoprim-sulfametoxazol, independiente del estado de la función renal. Ocasionalmente se ha reportado nefritis intersticial.

Una reacción adversa, poco frecuente pero seria es la metahemoglobinemia, que se manifiesta por palidez de la piel, labios o uñas azules, dificultad para respirar, fiebre, sequedad de garganta, fatiga y cardenales. En este caso debe discontinuarse inmediatamente el tratamiento

Otras reacciones adversas descritas son los mareos, vértigos, cefaleas y otras alteraciones menos frecuentes del sistema nervioso central. La mayor parte de estos efectos adversos desaparecen espontáneamente o al discontinuar el tratamiento.

A nivel del sistema digestivo, las reacciones adversas más comunes son la anorexia, las naúseas y los vómitos que usualmente disminuyen con el tiempo, pero que ocasionalmente pueden requerir tratamiento médico. Otras reacciones adversa son la diarrea, glositis, estomatitis, y dolor abdominal. También se han descrito hepatitis con elevación de las enzimas hepáticas, ictericia, necrosis hepática y pancreatitis.

En muy raras ocasiones, las sulfonamidas, incluyendo el trimetoprim-sulfametoxazol, producen reacciones adversas sobre el tracto respiratorio. Sin embargo, se ha descrito algún caso de tos, disnea e infiltrados pulmonares en pacientes tratados con TMP-SMX

PRESENTACIONES

  • SEPTRIN Comp, MEDEVA PHARMA
  • SEPTRIN FORTE Comp. forte, MEDEVA PHARMA
  • SEPTRIN PEDIATRICO Comp. Pediátrico, MEDEVA PHARMA
  • SEPTRIN PEDIATRICO Susp. oral 100 ml, MEDEVA PHARMA
  • SOLTRIM Amp. 5 ml + vial liof. ,ALMIRALL-PRDESFARMA
  • OTIX Gotas óticas

Asociados a otros fármacos en particular a bromhexina

  • BALSOPRIM suspensión (JUSTE)
  • BALSOPRIM comp (JUSTE)
  • BRONQUIDIAZINA CR Susp.(FAES)
  • BRONQUIMUCIL caps. (URIACH)
  • PULMOSTERIN (NORMON)

REFERENCIAS

  • Dagan R, Einhorn M, Lang R, et al. Once daily cefixime compared with twice daily trimethoprim/sulfamethoxazole for treatment of urinary tract infection in infants and children. Pediatr Infect Dis J 1992;11:198—203.
  • Momin F, Chandrasekar PH. Antimicrobial prophylaxis in bone marrow transplantation. Ann Intern Med 1995;123:205—15. Centers for Disease Control and Prevention. 1999 USPHS/IDSA Guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus. Morbid Mortal Weekly Rep 1999;48:1—66.
  • Stein DS, Stevens RD, Terry D et al. Use of low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole thrice weekly for primary and secondary prophylaxis of Pneumocystis carinii pneumonia in human immunodeficiency virus-infected patients. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1705—9.
  • Bozzette SA, Finkelstein DM, Spector SA et al. A randomized trial of three antipneumocystis agents in patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1995;332:693—9.
  • Fox BC, Sollinger HW, Belzer FO, et al. A prospective, randomized, double-blind study of trimethoprim-sulfamethoxazole for prophylaxis of infection in renal transplantation. Am J Med 1990;89:255—74.
  • Williams JW Jr. Holleman DR, Samsa GP et al. Randomized controlled trial of 3 vs 10 days of trimethoprim/sulfamethoxazole for acute maxillary sinusitis. JAMA 1995;273:1015—21
  • Carr A, Tindall B, Brew BJ et al. Low-dose trimethoprim-sulfamethoxazole prophylaxis for toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. Ann Intern Med 1992;117:106—11.
  • Smego RA, Moeller MB, Gallis HA. Trimethoprim-sulfamethoxazole therapy for Nocardia infections. Arch Intern Med 1983;143:711—8.
  • DuPont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of traveler's diarrhea. N Engl J Med 1993;328:1821—6
  • Pape JW, Verdier R-I, Boncy M et al. Cyclospora infection in adults infected with HIV. Ann Intern Med 1994;121:654—7.
  • Smith PD, moderator. Gastrointestinal infections in AIDS. Ann Intern Med. 1992;116:63—77.
  • Markowitz N, Quinn EL, Saravolatz LD. Trimethoprim-sulfamethoxazole compared with vancomycin for the treatment of Staphylococcus aureus infection. Ann Intern Med 1992;117:390—8.
  • Singh N, Gayowski T, Yu VL et al. Trimethoprim-sulfamethoxazole for the prevention of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: a randomized trial. Ann Intern Med 1995;122:595—8.