Vademecum

RETEPLASA

DESCRIPCION

La reteplasa, activador del plasminógeno recombinante, es un agente trombolítico de tercera generación obtenido por ingeniería genética en Escherichia coli modificados. La reteplasa contiene 355 de los 527 aminoácidos presentes en el activador tisular del plasminógeno humano, correspondientes a las secuencias 1 a 3 y 176 a 527. La reteplasa contiene solamente los dominios de proteasa y de kringle-2 y carece de los dominios correspondientes al factor de crecimiento epidérmico, al kringle-1, y al "finger" que se encuentran en la molécula del activador del plasminógeno humano, dominios que se asocian a la fijación de la molécula a los receptores hepáticos. Por otra parte la reteplasa no está glicosilada.

La reteplasa está indicada para tratamiento del infarto de miocardio, para la mejora de la función ventricular después de un infarto de miocardio agudo, para reducción de la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva y para reducción de la mortalidad asociada al infarto. En comparación con la alteplasa, la reteplasa que es más potente y tiene una acción más rápida. La reteplasa es al menos tan efectiva como la estreptokinasa en la reducción de la mortalidad en el infarto de miocardio agudo.

Mecanismo de acción: la reteplasa es un agente trombolítico selectivo de la fibrina. La activación del plasminógeno por la reteplasa es estimulada en presencia de la fibrina y se produce a través del dominio kringle-2. La reteplasa ejerce su acción sobre sistema fibrinolítico endógeno rompiendo el enlace entre la arginina y la valina para convertir el plasminógeno en plasmina. La plasmina degrada la fibrina y el fibrinógeno, así como los factores de coagulación V y VIII. A diferencia de lo que ocurre con la estreptokinasa y la urokinasa, la actividad de la reteplasa depende de la presencia de fibrina. En ausencia de esta, sólo pequeñas cantidades del plasminógeno son transformadas en fibrina. En presencia de un coágulo, la reteplasa penetra en el interior y activa al plasminógeno en el mismo, mientras que el activador tisular del plasminógeno se une a la matriz de fibrina y se acumula en la superficie del coágulo.

Fármacocinética: La reteplasa se administra por vía intravenosa. Una vez en la sangre la velocidad de aclaramiento es de 250 a 450 ml/min. La reteplasa se elimina principalmente por el hígado y los riñones, aunque también es degradada en la circulación por la antiplasmina alfa-2, y la antitripsina alfa-1. La semi-vida de eliminación de este fármaco es de trece a 16 minutos y La semi-vida de eliminación de unos 170 minutos.

INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento del infarto agudo de miocardio debido a una obstrucción de la arteria coronaria: adultos: 10 U intravenosas en un bolo de 2 minutos seguidas a los 30 minutos de un segundo bolo de otras 10 U i.v. también en 2 minutos

Tratamiento de un tromboembolismo arterial periférico: el régimen de administración recomendado es la infusión de reteplasa de 0,5 a 1 unidades por hora por vía intravenosa durante 5 a 24 horas con una infusión simultánea de heparina en dosis subterapéuticas. En algunos casos la infusión fue precedida de una infiltración del coágulo con un bolo intravenoso de 2 a 5 U i.v. Cuando se utilice la heparina, esta se debe administrar como infusión continua a razón de 100 a 500 U/hora. La reteplasa y la heparina deben de ser administradas separadamente.

Tratamiento de la trombosis venosa profunda, incluyendo la fibrinolisis de la vena cava superior y la trombosis de la vena subclavia: el régimen de tratamiento recomendado es una infusión intravenosa de 1 U/h hora (sin un bolo previo) durante 24 horas. Los trombos en la vena cava superior o en la vena subclavia han sido tratados impregnando el coágulo con un bolo intravenoso de 5 U de reteplasa seguido de una infusión dirigida mediante un catéter de 1 U/h durante 4 o 5 horas. La trombosis iliofemoral ha sido tratada con infusiones intravenosas de 0.5.1 U/h, si bien en ocasiones la infusión se prolongó más de 24 horas.

Desobstrucción de un catéter ocluído: se han utilizado diversas técnicas, si bien se recomienda una solución de 0.4 U de reteplasa diluidas al volumen del catéter con salino normal, dejando la solución en contacto con el catéter durante 30 minutos y aspirando seguidamente.

CONTRAINDICACIONES

La reteplasa puede ser peligrosa en pacientes con fibrilación auricular, flutter o cualquier otra enfermedad cardíaca que aumente la probabilidad de una embolia cerebral, y debe ser evitada en la medida de lo posible. Pueden desarrollarse arritmias cardiacas (bradicardia sinusal, contracciones ventriculares prematuras y taquicardia ventricular) como consecuencia de la reperfusión que tiene lugar después de la trombolisis.

La reteplasa está contraindicado en pacientes con hipertensión no controlaba y, debido al aumento del riesgo de sangrado en pacientes con aneurisma o malformaciones arteriovenosas, coagulopatías, hemorragias gastrointestinales o intracraneales, e historia de traumas recientes o de accidentes cerebrovasculares. Esta relativamente contraindicado en pacientes que han experimentado sangrado gástrico, cirugía mayor, parto, biopsia, o venipunción de un vaso no compresible. Los trombolíticos están también relativamente contraindicados en pacientes con pericarditis aguda, retinopatía diabética, endocarditis infecciosa, estenosis mitral con fibrilación auricular y otras condiciones que favorecen la formación de trombos en el ventrículo izquierdo o hemorragias en vasos no compresibles.

Las inyecciones intramusculares pueden ocasionar hematomas y cardenales y deben ser evitadas. Puede producirse una infección si la reteplasa se utiliza para la desobstrucción de un catéter o una cánula próximos a un punto de infección o en presencia de una tromboflebitis séptica.

En general, el uso de trombolíticos es objeto de controversias en los pacientes de edades superiores a los 75 años debido al riesgo de hemorragias.

La reteplasa se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo y sólo se debe utilizar si los beneficios para la madre superan los posibles riesgos en el feto. Los estudios en animales muestran que la reteplasa tiene un efecto abortivo en el conejo, si bien en la rata no se observaron anormalidades con dosis quince veces superiores a la dosis humanas. Se desconoce si la reteplasa se excretada en la leche humana, por lo que no se debe utilizar durante la lactancia a menos que sea absolutamente imprescindible.

INTERACCIONES

Los agentes que afectan la hemostasia incluyendo los anticoagulantes, los antiagregantes plaquetarios, los anti-inflamatorios no esteroídicos o la sulfinpirazona pueden aumentar la probabilidad de una hemorragia si se administran durante o inmediatamente antes de un tratamiento con reteplasa. Los salicilatos en grandes dosis (> 6 g) pueden ocasionar trombocitopenia, con el correspondiente riesgo de hemorragias.

La posibilidad de hemorragias puede aumentar cuando se usan concomitantemente con la reteplasa fármacos antineoplásicos, globulina antitimocito y cloruro de estroncio 89.

Los fármacos antifibrinolíticos como el ácido aminocaproico, la aprotinina o el ácido traxenámico pueden antagonizar la acción de los fármacos trombolíticos. Aunque estos fármacos puede ser útiles en el tratamiento de hemorragias inducidas por trombolíticos, no se conoce la significancia clínica de esta interacción.

El ácido valproico y algunas cefalosporinas como el cefamandol, la cefoperazona y el cefotetan pueden producir hipoprotrombinemia, lo que aumenta la posibilidad de hemorragias. La administración concomitante de estos fármacos con reteplasa debe ser evitada.

Los agentes trombolíticos como la reteplasa pueden reducir la eficacia de la terapia fotodinámica con fármacos como el porfímero.

El ginkgo biloba se deberá usar con precaución en todos los pacientes tratados con antiacoagulantes, antiplaquetarios o trombolíticos. El ginkgo puede producir unos efectos antiplaquetarios clínicamente significativos: un compuesto hallado en el ginkgo biloba, el ginkgólido-B, actúa como un antagonista selectivo del factor activante de las plaquetas (PAF). Se ha comunicado un caso de un hipema espontáneo en un anciano estabilizado bajo aspirina cuando coemenzó a tomar el extracto de ginkgo. Cuando se discontinuó el ginkgo no hubo más hemorragias a pesar de continuar el tratamiento con aspirina. Otros datos sugieren hematomas subdurales espontáneos asociados con el ginkgo biloba. También se han comunicado hemorragias asociadas al ginkgo después de colecistomías laparoscópica

Como el ajo (allium sativa) produce efectos antiplaquetarios clínicamente significativos, deberá ser consumido con precaución en pacientes tratados con aspirina, anticoagulantes, antiplaquetarios o trombolíticos.

Desde un punto de vista teórico el Tanaceto (Tanacetum parthenium) puede aumentar los efectos trombolíticos mediante una inhibición de la agregación plaquetaria. Aunque no se han comunicado hasta la fecha interacciones con los fármacos trombolíticos, parece prudente evitar esta hierba durante un tratamiento trombolítico. El jenjibre inhibe la tromboxano sintetasa (un inductor de la agregación plaquetaria) y es un agonista de la prostaciclina, por lo que se debe usar con precaución cuando son posibles hemorragias, como es el caso de pacientes tratados con aspirina, anti-inflamatorios no esteroídicos, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios o agentes trombolíticos. No obstante, no existen datos clínicos que avalen esta interacción.

La esculina, una saponina del Castaño de las Indias (Aesculus hippocastanum) tiene efectos antitrombóticos, aunque se desconoce con exactitud el mecanismo de esta acción. Por lo tanto esta planta medicinal puede interaccionar con los fármacos con efectos hemostáticos, incluyendo los trombolíticos.

REACCIONES ADVERSAS

Las complicaciones hemorrágicas son las reacciones adversas más frecuentes asociadas al tratamiento con reteplasa. En conjunto, de incidencia de sangrado asociado a la terapia con reteplasa en los estudios clínicos realizados, fue del 21% (n = 2805). En el estudio INJECT el índice de sangrado intracraneal fue del 0.8%. De igual forma que otros trombolíticos el riesgo de hemorragias intracraneales o del sistema nervioso y de ictus aumentan con la edad y con la presión sanguínea elevada.

Los porcentajes de hemorragias observado en los estudios RAPID en el lugar de la inyección, el tracto digestivo o el tracto genitourinario son del orden del 48,6%, 9 y 9,5% respectivamente. Otros estudios han dado porcentajes menores (estudio INJECT: 4,6%, 2,5% y 1,6% respectivamente).

Otras manifestaciones del sangrado incluyen hematomas, equimosis, púrpura, hematuria o hemoptisis. La administración concomitante de heparina o de otros anticoagulantes contribuye también al riesgo de hemorragias.

Se ha comunicado microembolización por colesterol en algunas raras ocasiones de trombolisis. Esta condición, que puede ser fatal, suele ir asociada a procedimientos vasculares invasivos y tratamientos anticoagulantes y se caracteriza por livedo reticularis, insuficiencia renal aguda, dedos grangrenados, pancreatitis, hipertensión, infarto de miocardio un infarto cerebral, oclusión de una arteria retinal o rabdomiólisis.

Durante administración de reteplasa se han observado náuseas vómitos, hipotensión y fiebre, aunque no se pueden atribuir con certeza al fármaco ya que estos síntomas a menudo van asociados al infarto de miocardio.

Sólo se han observado reacciones alérgicas serias en 3 de los 2965 pacientes estudiados en el estudio INJECT. Se han comunicado reacciones anafilácticas en muy raras ocasiones y no se han observado anticuerpos a la reteplasa.

PRESENTACION

Rapilysin 10 U 2 viales + 2 jer 10 ml. ROCHE DIAGNOSTICS

Información del fabricante: RETAVASE

REFERENCIAS

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