Vademecum

PROPOFOL
Nota importante

DESCRIPCION

El propofol es un agente sedante-hipnótico, que se administra por inyección intravenosa para la inducción y el mantenimiento de la anestesia o la sedación. Como el propofol es sólo muy ligeramente soluble en agua, para su administración intravenosa se utilizan emulsiones al 1% aceite-en-agua conteniendo aceite de soja, glicerina y lecitina de huevo.

La inyección intravenosa de una dosis terapéutica de propofol produce una hipnosis con un mínimo de excitación en el plazo de unos 40 segundos desde el inicio de la inyección. El equilibrio sangre-cerebro se establece en 1 a 3 minutos, por lo que la inducción de la anestesia es sumamente rápida. La duración de la acción de un bolus de 2-2.5 mg/kg es de 3 a 5 minutos

Mecanismo de acción: aunque el propofol tiene múltiples acciones farmacológicas sobre el sistema nervioso central, sistema cardiovascular, sistema respiratorio, metabolismo de los lípidos y otros, el mecanismo de su acción es desconocido, si bien algunas evidencias sugieren que puede aumentar la depresión del SNC mediada por el GABA.

Efectos sedantes: el propofol es un fármaco muy lipófilo que cruza muy fácilmente la barrera hematoencefálica, por lo que sus efectos hipnóticos son muy rápidos. Se estima que los niveles plasmáticos necesarios para la inducción de la anestesia (grados 2 a 5 de la escala de Ramsay) oscilan entre 0.2 y 2.5 mg/ml, si bien existe una gran variación interindividual, lo que obliga a personalizar las dosis

Efectos hemodinámicos: el propofol ocasiona una reducción dosis-dependiente de la presión arterial, así como una marcada disminución de la frecuencia cardiaca. La hipotensión mostrada por el propofol es mayor que la del midazolam, pero la bradicardia es menor. El propofol reduce el consumo de oxígeno mejorando la fracción de eyección del ventrículo derecho en los pacientes con insuficiencia respiratoria, aunque en general, la sedación con este fármaco induce una ligera depresión respiratoria

En los pacientes con lesiones cerebrales el propofol mantiene o reduce ligeramente la presión intracraneal, si bien se mantiene una presión de perfusión cerebral por encima de los 60 mm de Hg.

Efectos metabólicos: las infusiones de propofol durante más de 7 días producen un aumento de las concentraciones séricas de triglicéridos debido a la naturaleza del vehículo utilizado para la administración del fármaco (aceite de soja). Para infusiones de larga duración son preferibles las formulaciones de propofol al 2% ya que inducen una menor hipertrigliceridemia.

Modelo farmacocinético del propofol

Farmacocinética: la farmacocinética del propofol se ajusta a un modelo lineal de tres compartimentos (*) constituidos por el plasma, los tejidos en los que se introduce con rapidez ocasionando un equilibrio rápido y los tejidos en los que se introduce lentamente llegando más tarde al equilibrio. Después de la administración de un bolo intravenoso, se llega rápidamente al equilibrio entre el plasma y los tejidos cerebrales, muy perfundidos, explicándose de esta manera el rápido comienzo de la anestesia. La fase de distribución es también muy rápida, representando el 50% de la reducción de los niveles plasmáticos. Sin embargo, la distribución no es constante en el tiempo, si no que disminuye a medida que los tejidos se saturan. El otro 50% de reducción de los niveles en sangre se debe a un aclaramiento metabólico, también muy rápido. El propofol se une extensamente a las proteínas del plasma (95-99%)

Si el propofol se administra por infusión intravenosa, bien para el mantenimiento de una anestesia de una hora de duración o para la sedación en una UVI, la discontinuación de la infusión ocasiona una rápida reducción de los niveles plasmáticos y un rápido despertar. En el caso de infusiones más prolongadas (p.ej., de 10 o más días en una UVI) se ocasiona una acumulación del fármaco en los tejidos grasos de tal manera que el despertar una vez retirado el fármaco es más lento.

Adultos: el aclaramiento del propofol en los adultos oscila entre 23 a 50 mL/kg/min, eliminándose por conjugación hepática: los metabolitos inactivos son seguidamente eliminados por vía renal. El conjugado glucurónido representa aproximadamente el 50% de la dosis. Cuando se administra por infusión continua durante 10 días, se alcanza el estado de equilibrio (steady-state), siendo entonces el volumen de distribución de 60L/kg. La semi-vida de eliminación terminal después de 10 días de infusión es de 1 a 3 días.

La farmacocinética del propofol no muestra cambios significativos en los pacientes con cirrosis, insuficiencia hepática crónica o insuficiencia renal crónica. No se han determinado los parámetros farmacocinéticos del propofol en las insuficiencias renal o hepática agudas

 

Estudios toxicológicos: no se han llevado a cabo estudios de carcinogénesis con el propofol. No se han detectado efectos mutagénicos en los test de rutina tanto in vitro (test de Ames, test citogenéticos, etc) como in vivo (test del micronúcleo)

Las dosis intravenosas de 15 mg/kg (6 veces la dosis humana) durante las 6 semanas anteriores al embarazo y hasta el día 7 de la gestación no afectaron la fertilidad de las ratas hembra. Tampoco fueron afectadas la ratas machos tratadas con las mismas dosis 5 días antes de ser cruzados con hembras

INDICACIONES Y POSOLOGÍA

Inducción de la anestesia general

Administración intravenosa (Anestesia general)

  • Adultos de < 50 años: las dosis recomendadas son de 2-2.5 mg/kg administrada en un bolo cada 10 segundos hasta la inducción de la anestesia
  • Adultos de > de 55 años, pacientes debilitados o pacientes ASA III/IV: administrar entre 1-1.5 mg/kg en un bolo cada 10 segundos hasta la inducción de la anestesia
  • Anestesia cardíaca: 20 mg en un bolo cada 10 segundos hasta la inducción de la anestesia (1-1-5 mg/kg)
  • Anestesia neuroquirúrgica: 20 mg en un bolo cada 10 segundos hasta la inducción de la anestesia (1-1-5 mg/kg)
  • Pacientes pediátricos entre 3 y 16 años: 2.5 a 3.5 mg/kg administrados en un bolo de 20-30 segundos.

Mantenimiento de la anestesia general:

Administración intravenosa

  • Adultos de < 55 años: las dosis recomendadas son de 6-12 mg/kg administradas en infusión (100 a 200 mg/kg/min)
  • Adultos de > de 55 años, pacientes debilitados o pacientes ASA III/IV: administrar entre 3-6 mg/kg en infusión (50 a 100 μg/kg/min)
  • Anestesia cardíaca: la mayoría de los pacientes pueden ser tratados con 100 - 150 μg/kg/min + un opioide secundario (fentanil, alfentanil o equivalente) o con un opioide primario (fentanil, alfentanil o equivalente) + 50 - 100 μg/kg/min de propofol
  • Anestesia neuroquirúrgica:100 a 200 μg/kg/min (6 a 12 mg/kg/h).
  • Pacientes pediátricos entre 2 meses de edad y 16 años: 125 a 300 μg/kg/min (7.5 a 18 mg/kg/h)

Sedación anestésica monitorizada:

Administración intravenosa

  • Adultos de < 55 años: se recomiendan inyecciones o infusiones lentas para evitar la apnea y la hipotensión. En la mayor parte de los casos se administran entre 100 y150 μg/kg/min (6 a 9 mg/kg/h) durante 3 a 5 minutos o una inyección lenta de 0.5 mg/kg en 3 a 5 minutos seguida de una infusión de mantenimiento. Para el mantenimiento se utilizan infusiones de 25 a 75 μg/kg/min (1.5 a 4.5 mg/kg/h) o bolos intermitentes de 10 o 20 mg
  • Adultos de > 55 años, debilitados, o ASA III/IV: las dosis son similares a las de los adultos, evitando inyecciones rápidas. Las dosis de mantenimientos son el 80% de las utilizadas en adultos

Sedación en adultos con respiración asistida en Unidades de Cuidados Intensivos:

Administración intravenosa

  • Adultos: la infusión debe iniciarse lentamente, con dosis de 0.3 mg/kg/hora (5 mg/kg/min), incrementando la velocidad de la infusión a razón de 5 a 10 mg/kg/min hasta conseguir el nivel de sedación deseado. Entre incremento e incremento debe esperarse un mínimo de 5 minutos para que el fármaco pueda ejercer su efecto máximo. La mayoría de los adultos necesitan unas dosis de 0.3 a 3 mg/kg/hora (entre 5 y 50 mg/kg/min)

No recomienda la administración de propofol para la sedación en las UVIs en los niños de menos de 3 años. Se desconocen la eficacia y seguridad del fármaco en esta población.

Monografia del diprifusor

Administración con el Diprifusor

Para obtener la inducción y el mantenimiento de la anestesia en adultos, se puede administrar
propofol con la ayuda de un sistema TCI. Tal sistema permite que el anestesista obtenga y controle la velocidad de inducción y profundidad de la anestesia deseadas, introduciendo y ajustando las concentraciones sanguíneas diana (predecibles) de Propofol. Solo se puede administrar el propofol con un sistema “Diprifusor” TCI que incorpore un programa informático adecuado. Tales sistemas funcionarán solamente tras reconocer las jeringas precargadas marcadas electrónicamente que contengan las emulsiones de propofol al 1% o 2%del fabricante del fármaco El sistema “Diprifusor” TCI ajustará automáticamente la tasa de perfusión de la concentración reconocida del propofol . Los usuarios deben estar familiarizados con el manual de instrucciones de la bomba de perfusión, con la administración del propofol te TCI y con el uso correcto del sistema de identificación de la jeringa, estando incluida toda esta información en el manual de entrenamiento del “Diprifusor”

Concentraciones diana:

  • Adultos menores de 55 años de edad; habitualmente se puede inducir la anestesia con
    concentraciones diana de Propofol que oscilen entre 4 a 8 μg/ml. Se recomienda una dosis diana inicial de 4 μg/ml en pacientes premedicados y en pacientes no premedicados de 6 μg/ml. El tiempo de inducción con estas dosis diana oscila generalmente entre 60-120 segundos. Dosis mayores permitirán una inducción más rápida de la anestesia, pero se pueden asociar con una depresión hemodinámica y respiratoria más pronunciada.
  • Adultos mayores de 55 años de edad y en pacientes grado ASA 3 y 4: se emplearán unas concentraciones diana 80% menores aumentándose con posterioridad en fracciones de 0,5 a 1,0 μg/ml a intervalos de 1 minuto para obtener una inducción gradual de la anestesia.

Habitualmente se requerirá una analgesia suplementaria y la extensión a la que se reduzcan las
concentraciones diana para el mantenimiento de la anestesia estará influida por la cantidad de
analgesia administrada concomitantemente.

Las concentraciones diana de Propofol de aproximadamente 3 a 6 μg/ml mantienen habitualmente una anestesia satisfactoria.

La concentración predecible de Propofol en el momento de despertar es generalmente de 1,0 a 2,0μg/ml y estará influida por la cantidad de analgesia administrada durante el mantenimiento.

 
 

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

En los pacientes geriátricos, debilitados o en los de grado III/IV de la Sociedad Americana de Cirugía (ASA III/IV) las dosis de inducción y de mantenimiento deben ser reducidas y los signos vitales de los pacientes deben ser monitorizados para detectar hipotensión y/o bradicardia. A menudo se produce una apnea durante la inducción que puede persistir durante más de 60 segundos, pudiendo ser necesario asistencia ventilatoria. El propofol carece de actividad vagolítica; no obstante, ha sido asociado con informes de bradicardia (ocasionalmente profunda) y asistolia. Deberá ser considerada la administración intravenosa de un agente anticolinérgico antes de la inducción o durante el mantenimiento de la anestesia, en especial en situaciones en las que es probable que predomine el tono vagal o cuando el propofol es utilizado conjuntamente con otros agentes que habitualmente producen bradicardia.

Cuando se utiliza el propofol en la anestesia general o la sedación anestésica, el fármaco debe ser administrado por un profesional no implicado en la cirugía o procedimiento, manteniendo continuamente al paciente monitorizado y con acceso a equipos de respiración asistida, oxígeno y reanimación. Para la sedación de pacientes intubados, se requiere la asistencia de personal entrenado en reanimación y cuidados intensivos

Debido a la naturaleza lipídica de la formulación del propofol deben tomarse precauciones en pacientes con alteraciones del metabolismo de los lípidos tales como hipertrigliceridemia, hiperlipidemia diabética y pancreatitis.

Cuando el propofol se administra a un paciente epiléptico pueden desarrollarse convulsiones al finalizar la anestesia

El propofol está contraindicado en pacientes alérgicos al fármaco o a sus componentes. Se han descrito algunos casos de anafilaxia caracterizados por angioedema, broncoespasmos, eritema e hipotensión después de la inyección de propofol, aunque no siempre esta reacción se ha podido atribuir al fármaco debido a la administración concomitante de otras medicaciones.

Los pacientes que reciban el propofol como sedación para un procedimiento, deberán ser advertidos de que no podrán conducir vehículos o llevar a cabo actividades que requieran un estado de alerta durante varias horas después de la administración del fármaco

 
Clasificación de la FDA de riesgo en el embarazo

El propofol se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Se han llevado a cabo estudios sobre los efectos del propofol en la reproducción de ratas y conejos con dosis 6 veces más elevadas que las utilizadas en el hombre, sin observarse alteraciones de la fertilidad ni efectos adversos en los fetos. Sin embargo, se ha comprobado un aumento de la muerte de las crías durante el período de lactancia.

No se han realizado estudios clínicos controlados en el hombre por lo que no se recomienda el uso del propofol durante el embarazo a menos de que sea estrictamente necesario.

El uso del propofol en obstetricia, incluyendo las cesáreas, es objeto de controversia: algunos autores se oponen a su empleo debido a que el fármaco atraviesa fácilmente la barrera placentaria pudiendo ocasionar una depresión respiratoria en el neonato. Otros, en cambio señalan que no produce en el neonato afectación sobre el test de Apgar ya que las concentraciones en el cordón umbilical son débiles y no tienen trascendencia clínica. Por otra parte, el propofol no afecta a la contractilidad uterina y las pérdidas sanguíneas.

El propofol se excreta en la leche materna y, por lo tanto no se debe utilizar durante la lactancia al desconocerse sus posibles efectos sobre el lactante.

 
 

La formulación intravenosa del propofol consiste en una emulsión aceite en agua, en la que el crecimiento bacteriano en caso de contaminación está muy favorecido. Durante la manipulación del fármaco para su administración intravenosa se deberán tomar estrictas medidas de seguridad para evitar infecciones.

El propofol no se debe administrar a través del mismo catéter que la sangre o plasma ya que se desconoce su compatibilidad con estos fluidos. Algunos experimentos in vito han puesto de manifiesto que pueden desarrollarse agregados globulares del vehículo en presencia de sangre, plasma o suero humanos y animales

INTERACCIONES

Las dosis necesarias para la inducción de la anestesia del propofol puede ser inferiores a las normales si el paciente ha sido premedicados con otros fármacos, en particular con narcóticos (morfina, meperidina o fentanilo) o con combinaciones de sedantes (haloperidol, barbitúricos, droperidol, hidrato de cloral). Todos estos fármacos pueden aumentar los efectos farmacológicos del propofol, incrementando la reducción de la presión arterial y el gasto cardíaco.

Para el mantenimiento de la sedación, la velocidad de infusión del propofol se debe ajustar de acuerdo con el nivel deseado de anestesia o de sedación y puede ser reducida si se administran al mismo tiempo otros fármacos analgésicos o anestésicos como el óxido nitroso o el halotano. Sin embargo, aunque estos agentes parecen incrementar los efectos sedantes y cardiovasculares del propofol, sus interacciones no han sido extensamente evaluadas.

El propofol no produce cambios clínicamente significativos en el comienzo, intensidad y duración de los agentes bloqueantes neuromusculares como la succinilcolina o los relajantes musculares no despolarizantes.

No se han señalado interacciones clínicamente significativas con otros fármacos usualmente utilizados antes o durante la anestesia (anestésicos por inhalación, anestésicos locales, analgésicos, etc)

Los efectos hipnóticos del propofol se encuentran reducido en los fumadores, en particular cuando se utiliza en dosis bajas, como en la sedación para diversas exploraciones. Estos efectos se deben a que la exposición crónica a la nicotina produce una desensibilización de los receptores nicotínicos del cerebro con un incremento de la neurotransmisión GABAA-érgica

REACCIONES ADVERSAS

Debido a la multiplicidad de las condiciones de empleo del propofol, utilización conjunta de otros fármacos, características de los pacientes, etc, son difíciles de evaluar las reacciones adversas realmente producidas por este fármaco y la incidencia de las mismas.

Efectos cardiovasculares: como regla general se manifiestan por hipotensión y disminución de la frecuencia cardíaca que suelen tener lugar hasta un 26% de los pacientes de los pacientes sedados en las UVIs. Sin embargo estos efectos son similares a los producidos por el midazolam y raras veces obligan a la discontinuación de la infusión.

En los niños se ha reportado el llamado síndrome de la infusión de propofol, caracterizado por una intensa y súbita bradicardia, resistente a los tratamientos y progresando a la asistolia, hepatomegalia como consecuencia de infiltraciones grasas, lipemia, acidosis metabólica y mioglobinuria y rabdomiólisis. Estos síntomas, que veces han producido una insuficiencia cardiovascular y la muerte, siempre han sido asociados a dosis muy altas de propofol (> 4 mg/kg/h). Por estos motivos no se recomienda la administración del propofol en pediatría. Recientemente se han descrito en adultos seriamente enfermos este mismo síndrome con dosis de propofol de >5 mg/kg/hora. En la mayor parte de los casos, los pacientes recibieron una infusión de propofol al 2% (la infusión al 1% es la mas usual)

Efectos neurológicos: se han descrito movimientos incontrolados de la extremidades en los pacientes pediátricos y más raramente parestesias e hipertonía/distonía

Dolor: la inyección intravenosa de propofol puede producir dolor local que puede ser minimizado utilizando para la inyección las venas de mayor calibre el brazo o de la fosa antecubital. También se puede minimizar el dolor mediante la administración de lidocaína al 1% (1 ml i.v.), se puede utilizar un bolus de 0.5 mg/kg o una dosis de 20 a 40 mg con oclusión venosa durante 20 seg.

En raras ocasiones pueden desarrollarse flebitis o trombosis (< 1%). La inyección subcutánea accidental no produce secuelas u otros efectos adversos con la excepción de un dolor moderado en el lugar de la inyección

Se han descrito algunos casos, raros, de edema pulmonar, si bien no siempre ha sido posible establecer una relación causal

Durante la fase de recuperación, pueden presentarse náuseas, vómitos y cefalea en una pequeña proporción de pacientes. Muy raramente se ha informado de rabdomiólisis, acidosis metabólica, hiperkaliemia o insuficiencia cardiaca, en ocasiones mortales, cuando se han administrado dosis de propofol superiores a 4 mg/kg/h para sedación en cuidados intensivos.

Durante la inducción, mantenimiento y recuperación, raramente se han producido movimientos
epileptiformes, incluyendo opistótonos y convulsiones.

Otros efectos secundarios poco frecuentes o cuya relación causal no ha sido bien establecida son hipersalivación, mialgia, jadeos, sofocos, prurito y orina lechosa o de color verde

En el caso de sobredosis, la administración del propofol debe ser inmediatamente discontinuada. Las dosis elevadas del fármaco ocasionan una depresión respiratoria que deberá ser tratada mediante ventilación asistida con oxígeno. La depresión cardiovascular puede hacer necesario el reposicionamiento del paciente (elevándole las piernas) , la administración de fluidos intravenosos y de un agente anticolinérgico

 

 
 

REFERENCIAS

  • Lavi R Severe myalgia associated with propofol sedation. Eur J Anaesthesiol, 2007 Jan; Vol. 24
  • Gan TJ. Pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of medications used for moderate sedation. Clin Pharmacokinet, 2006; Vol. 45 (9), pp. 855-69; PMID
  • De Cosmo G. Sedation in PACU: the role of propofol. Curr Drug Targets, 2005 Nov; Vol. 6 (7), pp. 741-4; PMID: 16305451
  • K McKeage, CM Perry. Propofol. A Review of its Use in Intensive Care Sedation of Adults. CNS Drugs 2003; 17 (4): 235-272
 
Monografía apta para discapacitados Monografía creada el 23 de septiembre de 2007.. Equipo de Redacción de IQB  
   
 
 
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